肺復(fù)張及評(píng)估鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院孫榮青孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!肺復(fù)張的定義肺復(fù)張的方法肺復(fù)張后PEEP的應(yīng)用肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的適應(yīng)對(duì)象肺復(fù)張的頻率肺復(fù)張的副作用孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!肺復(fù)張

（recruitmentmaneuver，RM）是在可接受的氣道峰值壓范圍內(nèi)，間歇性的給予較高的復(fù)張壓，以期促使塌陷的肺泡復(fù)張，進(jìn)而改善氧合。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!肺復(fù)張是壓力依賴(lài)性過(guò)程孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!常用肺復(fù)張的實(shí)施方法控制性肺膨脹（SI）壓力控制法

PEEP遞增法改良嘆氣法高頻振蕩通氣（HFOV）俯臥位。。。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!控制性肺膨脹法（SI）恒壓通氣方式吸氣壓力30～45cmH2O

持續(xù)時(shí)間20～50S

吸氣開(kāi)始時(shí)，給予足夠壓力，并持續(xù)足夠的時(shí)間，使塌陷肺泡充分開(kāi)放，同時(shí)使時(shí)間常數(shù)不同的肺泡達(dá)到平衡。塌陷肺泡復(fù)張后，在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)(4h)能夠繼續(xù)維持復(fù)張狀態(tài)。優(yōu)點(diǎn)：顯著增加肺容積，改善肺順應(yīng)性，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，而且氧合改善也能維持較長(zhǎng)時(shí)間?？刂菩苑闻蛎浭钱?dāng)前最常用的肺復(fù)張方法缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30s孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!壓力控制法將PEEP增加到20cmH2O，然后將壓力控制水平增加到40～45cmH2O，維持30～60S

優(yōu)點(diǎn)：與控制性肺膨脹相比．壓力控制法能夠得到相同的或更好的效果，需要較低的平均壓，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較小孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!改良嘆氣法是間斷給予較大潮氣量或較大壓力(即嘆氣)使肺復(fù)張嘆氣的頻率和大小可以調(diào)節(jié)的，但具體實(shí)施方法并不完全相同在肺保護(hù)性通氣策略(期間保障平臺(tái)壓<35cmH2O)下，進(jìn)行容量控制通氣，每分鐘內(nèi)連續(xù)3次采用“嘆氣”，每次“嘆氣”時(shí)的平臺(tái)壓限定為45cmH2O

雙水平氣道通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV)：當(dāng)Ps+PEEPlow<35cmH2O時(shí)，PEEPhigh=1.2PEEPlow，當(dāng)Ps+PEEPlow≥35cmH2O時(shí)，PEEPhigh=42cmH2O。嘆氣頻率為1次／min，每次3～5S孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!PEEP＆VT的設(shè)置充氣階段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt減少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暫停階段CPAP30cmH2Ofor30s放氣階段LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!肺泡的開(kāi)放壓與閉合壓孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)ARDS肺內(nèi)不同區(qū)域氣道復(fù)張所需壓力孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!PEEP不能使肺復(fù)張孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!RM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡PEEP5cmH2OPEEP10cmH2OHalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!RM后的PEEP如何設(shè)定?孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見(jiàn)降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應(yīng)當(dāng)減低到<0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當(dāng)重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時(shí)不應(yīng)增加FiO2孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!Gatinonietal.NEnglJMed,2001,345,8俯臥位通氣對(duì)重癥ALI/ARDS患者治療的評(píng)價(jià)孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!Gatinonietal.NEnglJMed,2001,345,8俯臥位通氣對(duì)重癥ALI/ARDS患者生存率的影響孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!TimecourseofProneonPaO2/FiO2betweenARDSpvsARDSexpTimeresponseofPronepositiononPaO2/FiO2betweenARDSpvsARDSexp黃英姿,邱海波.肺內(nèi)外源性ARDS實(shí)施俯臥位通氣時(shí)間的選擇.中華內(nèi)科雜志2004,43(12):883-887孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol22,No3(June),2008:pp414-417PronePositioningandAcuteRespiratoryDistressSyndromeAfterCardiacSurgery:AFeasibilityStudy一項(xiàng)隨機(jī)的可行性研究報(bào)告：俯臥位通氣可以改善心臟術(shù)后患有ARDS患者的氧合，但是要防治褥瘡的發(fā)生。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!JournalofCriticalCare(2009)24,81–88Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome:Apilotfeasibilitystudy一項(xiàng)可行性的試點(diǎn)研究：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員遵照既定的規(guī)則對(duì)患者進(jìn)行俯臥位通氣可作為ARDS患者有效地治療措施。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!2013Anesthesiology,V118?No5ImpactofthePronePositioninanAnimalModelofUnilateralBacterialPneumoniaUndergoingMechanicalVentilation對(duì)于機(jī)械通氣肺炎患者，俯臥位通氣可以降低肺炎發(fā)生率。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!前瞻、多中心、隨機(jī)、對(duì)照26個(gè)法國(guó)ICU和1個(gè)西班牙ICUICU資質(zhì)：5年以上的俯臥位通氣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)患者：嚴(yán)重ARDS(FiO2≥0.6,PEEP≥5cmH2O,Vt6ml/kg,P/F<150mmHg)在12h至24h機(jī)械通氣后再評(píng)估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn)入組后，1h內(nèi)必須改俯臥位，且持續(xù)16h以上孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!有效的PPV前提規(guī)范的方法（培訓(xùn)）合適的患者合適的時(shí)機(jī)合適的治療時(shí)間配合有效的肺復(fù)張、合適的PEEP連續(xù)地評(píng)估孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)--PaO2/FiO21.PaO2/FiO2>4002.PaO2+PaCO2>400孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)--CT孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對(duì)某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作病程早期當(dāng)肺泡塌陷時(shí)例如呼吸機(jī)脫開(kāi)孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!肺復(fù)張操作的頻率肺復(fù)張操作當(dāng)觀(guān)察到SpO2持續(xù)降低(>5min)時(shí)如果沒(méi)有觀(guān)察到氧合下降,則需要每日進(jìn)行一次或兩次肺復(fù)張未知孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!RM問(wèn)題與思考？哪一種肺復(fù)張方法療效會(huì)更好？用多大的開(kāi)放壓？用多長(zhǎng)的維持時(shí)間？如何保持復(fù)張效果？如何避免VALI？何減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾？

孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!肺復(fù)張---壓力正常潮氣量通氣也能使肺組織復(fù)張;但是,大部分肺組織可能仍未充分復(fù)張?jiān)谟邢薜奈鼩鈺r(shí)間內(nèi)在目標(biāo)氣道峰壓水平由于塌陷肺泡表面液體的粘滯性這些肺單位較高的表面張力間質(zhì)組織的限制塌陷的肺組織需要較高的氣道壓力和較長(zhǎng)的時(shí)間才能復(fù)張孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!肺復(fù)張是壓力依賴(lài)性過(guò)程~40SECONDS孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!RM時(shí)通氣模式的選擇對(duì)于VILI模型PCV是最佳的RM方法其他模型結(jié)果相似LimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Interparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!控制性肺膨脹法(SI)1.持續(xù)正壓通氣（CPAP）模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s

2.雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）模式:

Ph/PLPh(30-40cmH2O),20-50s

3.吸氣保持:

將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20-50s孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Differentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1mininterval孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!PEEP遞增法首先將FiO2

調(diào)至100％確定復(fù)張壓：在原有的PEEP水平基礎(chǔ)上逐步提高PEEP，每次提高3～5cmH2O，保持30～60S，如果PaO2+PaCO2≥400mmHg，則認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到肺復(fù)張，此時(shí)PEEP壓力為復(fù)張壓力。確定萎陷時(shí)的壓力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降>10%，此時(shí)的PEEP為肺泡萎陷時(shí)的壓力。確定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷時(shí)PEEP壓力2cmH2O的水平。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!改良嘆氣法特點(diǎn)：是一種更緩慢低壓的復(fù)張操作對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用小對(duì)呼吸力學(xué)的不良影響少孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!肺復(fù)張后應(yīng)用PEEP的目的阻止肺泡再塌陷復(fù)張塌陷的肺泡減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷維持肺開(kāi)放狀態(tài)最大限度地提高氧輸送孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!肺泡的開(kāi)放壓與閉合壓孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!肺泡開(kāi)放壓與閉合壓0102030405005101520253035404550OpeningpressurePaw(cmH2O)CrottiS,MascheroniD,CaironiP,PelosiP,RonzoniG,MondinoM,MariniJJ,GattinoniL.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure:aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001:164:131-140.Closingpressure即使使用足夠的PEEP也不能使所有肺單位開(kāi)放孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!RM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡HalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!肺泡穩(wěn)定能夠改善PaO2McCannUG,SchillerHJ,GattoLA,etal.Alveolarmechanicsalterhypoxiculmonaryvasoconstriction.CritCaremed2002;30:1315-1321孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Interparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!PEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線(xiàn)所示,根據(jù)設(shè)置方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP(增加PEEP),則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!俯臥位通氣及相關(guān)研究孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!Gatinonietal.NEnglJMed,2001,345,8俯臥位通氣對(duì)重癥ALI/ARDS患者治療的評(píng)價(jià)孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!?Notimprovesurvival可能總療程？每天總的俯臥位時(shí)間？方法?病例選擇？孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!2006LippincottWilliams&Wilkins1070-5295Ventilationinthepronepositioninpatientswithacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome對(duì)于有嚴(yán)重ARDS及背側(cè)肺浸潤(rùn)的患者，俯臥位通氣效果很好。但是這是否可以延伸到所有的患者說(shuō)俯臥位通氣對(duì)所有的患者效果都好還有待證明。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!JournalofCriticalCare(2008)23,101–110Efficacyofproneventilationinadultpatientswithacuterespiratoryfailure:Ameta-analysis一項(xiàng)回顧性Meta分析：俯臥位通氣可以改善ARDS患者的氧合，但是不能降低患者的病死率及在ICU居住時(shí)間，而且有可能增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!JournalofCriticalCare(2009)24,89–100Pronepositioninginhypoxemicrespiratoryfailure:Meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials一項(xiàng)隨機(jī)控制性META分析：俯臥位通氣并不能改善患者的病死率，但是可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及其他機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率，且越嚴(yán)重的病人，其效果越好。孫榮青-肺復(fù)張11-21共60頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!PPV治療ARDSIntensiveCareMed(2012)38:1573–1582孫榮青-肺復(fù)張11-21共6