ARDS指南解讀1.ARDS指南解讀1.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)（2016）美國胸科協(xié)會、美國重癥協(xié)會、歐洲重癥協(xié)會指南（2017）急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸支持專家共識（2017）2.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)（2016）美國胸急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性進行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。概念3.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種時限肺部影像肺水腫原因輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，伴PEEP≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200，伴PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2＜100，伴PEEP≥10cmH2O發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀雙肺透光度減弱——不能完全用肺內(nèi)液體漏出、肺炎/肺不張或結(jié)節(jié)病變解釋的呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀檢查（如心臟彩超）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫診斷——柏林標準4.時限輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理病因與發(fā)病機制5.肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮6.6.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關(guān)肺損傷(VALI)的風險PCV可改善人機協(xié)調(diào)性，降低呼吸功PCV能延長吸氣時間，增加平均氣道壓和促進氣體分布，當肺部損傷加重(或順應性降低)時，VT會隨之下降，避免了此時肺組織應變(VT／功能殘氣量)增加的風險1.VCV模式與PCV模式的選擇7.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異1.V結(jié)論：

臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應仔細地評估患者病情并進行個體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）1.VCV模式與PCV模式的選擇8.結(jié)論：1.VCV模式與PCV模式的選擇8.對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(48h)應用肌松藥可以改善患者的生理學指標和病死率保留自主呼吸時，應避免患者自主吸氣努力程度過大導致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過度牽張，若此時ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應考慮短時間(<48h)應用肌松藥不適當?shù)貞眉∷伤庍€會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學指標2.肌松藥的應用9.對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg結(jié)論：對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）2.肌松藥的應用10.結(jié)論：2.肌松藥的應用10.肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率肺保護性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時間和機械通氣時間，可能會增加肌松藥的使用3.低潮氣量、平臺壓通氣11.肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院結(jié)論：推薦ARDS患者機械通氣時應采用肺保護性通氣策略（限制VT≤6ml/kg和平臺壓≤30cmH2O）（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議控制VT為4-8ml/kg3.低潮氣量、平臺壓通氣12.結(jié)論：3.低潮氣量、平臺壓通氣12.實施方案：①逐漸降低VT水平至6ml/kg（理想體重）男性理想體重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]女性理想體重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]②平臺壓目標水平應低于30cmH2O③建議對于有條件的單位可進行食道壓力監(jiān)測評估跨肺泡壓大小3.低潮氣量、平臺壓通氣13.實施方案：3.低潮氣量、平臺壓通氣13.高PEEP有助于復張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增加肺順應性、降低肺泡周期性復張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者過高的PEEP亦可能會導致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴重并發(fā)癥4.PEEP水平的選擇14.高PEEP有助于復張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增結(jié)論：建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）4.PEEP水平的選擇15.結(jié)論：4.PEEP水平的選擇15.實施方案：若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認為肺可復張性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應性增加和死腔量降低對于肺泡可復張性較差的患者，應給予低水平PEEP治療，對于肺泡可復張性高的患者，應給予高水平PEEP治療4.PEEP水平的選擇16.實施方案：4.PEEP水平的選擇16.結(jié)論：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量）5.FiO2的設(shè)置17.結(jié)論：5.FiO2的設(shè)置17.肺復張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、28d病死率的趨勢RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長4～6hRM可能對中重度ARDS患者更有效但RM常與高PEEP等通氣策略同時應用，因此其對ARDS患者的影響尚有待進一步研究證實6.肺復張的實施18.肺復張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、結(jié)論：建議對中重度ARDS患者實施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議對成人ARDS患者實施RM6.肺復張的實施19.結(jié)論：6.肺復張的實施19.6.肺復張的實施20.6.肺復張的實施20.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率俯臥位通氣僅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者病死率7.俯臥位通氣21.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯臥位通結(jié)論：

建議重度ARDS患者PaO2/FiO2<100mmHg機械通氣時應實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）7.俯臥位通氣22.結(jié)論：7.俯臥位通氣22.站位：①頭部：負責抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負責抬肩腰臀，確保動靜脈管路胃管尿管等未脫出

；③腿部：負責抬腿方法：①拆除電極片；②將患者平移至翻身對側(cè)；③翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位；④繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°成俯臥位；⑤在背部貼上電極片連接心電監(jiān)護7.俯臥位通氣操作步驟23.站位：①頭部：負責抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負責抬肩7.俯臥位通氣24.7.俯臥位通氣24.俯臥位通氣應注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通氣25.俯臥位通氣應注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求NPPV失敗率在50％左右，而一旦失敗，患者病死率高達60％～70％8.NPPV的安全性及有效性26.NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求8.NPPV的安全結(jié)論：建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）

早期識別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性27.結(jié)論：8.NPPV的安全性及有效性27.應用ECMO的患者6個月內(nèi)存活且無嚴重致殘患者的比例顯著高于應用傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣的患者ECMO治療相比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣治療延長了住ICU/住院時間，增加了醫(yī)療相關(guān)的費用ECMO能顯著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的應用28.應用ECMO的患者6個月內(nèi)存活且無嚴重致殘患者的比例顯著高于結(jié)論：①建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）；②建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量）9.ECMO的應用29.結(jié)論：9.ECMO的應用29.結(jié)論：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）10.體外CO2清除技術(shù)的應用30.結(jié)論：10.體外CO2清除技術(shù)的應用30.結(jié)論：建議ARDS患者機械通氣時不應常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南：中重度ARDS患者不建議常規(guī)應用HFOV11.高頻振蕩通氣31.結(jié)論：11.高頻振蕩通氣31.結(jié)論：建議ARDS患者不應常規(guī)應用吸入NO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）12.吸入NO治療的應用32.結(jié)論：12.吸入NO治療的應用32.臨床問題建議容量控制通氣(VCV)模式與壓力控制通氣(PCV)模式如何選擇？根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式(UG肌松藥是否可以常規(guī)應用于機械通氣的成人ARDS患者？對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥成人ARDS患者機械通氣時是否應該實施肺保護性通氣策略？ARDS患者機械通氣時應采用肺保護性通氣策略（限制VT≤6ml/kg和平臺壓≤30cmH2O）高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療FiO2如何設(shè)置？調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg成人ARDS患者機械通氣時是否應該常規(guī)實施RM？對中重度ARDS患者實施RM與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應用于重癥成人ARDS患者？重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機械通氣時應實施俯臥位通氣與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應用NPPV治療ECMO是否可以應用于重癥成人ARDS患者？給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療體外CO2清除技術(shù)是否可以應用于重癥成人ARDS患者重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應用體外CO2清除技術(shù)HFOV是否可以應用于重癥成人ARDS患者？ARDS患者機械通氣時不應常規(guī)采用HFOV吸入NO治療是否可以應用于重癥成人ARDS患者？ARDS患者不應常規(guī)應用吸入NO治療33.臨床問題建議容量控制通氣(VCV)模式與壓力控制通氣(PCV謝謝！34.謝謝！34.ARDS指南解讀35.ARDS指南解讀1.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)（2016）美國胸科協(xié)會、美國重癥協(xié)會、歐洲重癥協(xié)會指南（2017）急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸支持專家共識（2017）36.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)（2016）美國胸急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性進行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。概念37.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種時限肺部影像肺水腫原因輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，伴PEEP≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200，伴PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2＜100，伴PEEP≥10cmH2O發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀雙肺透光度減弱——不能完全用肺內(nèi)液體漏出、肺炎/肺不張或結(jié)節(jié)病變解釋的呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀檢查（如心臟彩超）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫診斷——柏林標準38.時限輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理病因與發(fā)病機制39.肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮40.6.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關(guān)肺損傷(VALI)的風險PCV可改善人機協(xié)調(diào)性，降低呼吸功PCV能延長吸氣時間，增加平均氣道壓和促進氣體分布，當肺部損傷加重(或順應性降低)時，VT會隨之下降，避免了此時肺組織應變(VT／功能殘氣量)增加的風險1.VCV模式與PCV模式的選擇41.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異1.V結(jié)論：

臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應仔細地評估患者病情并進行個體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）1.VCV模式與PCV模式的選擇42.結(jié)論：1.VCV模式與PCV模式的選擇8.對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(48h)應用肌松藥可以改善患者的生理學指標和病死率保留自主呼吸時，應避免患者自主吸氣努力程度過大導致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過度牽張，若此時ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應考慮短時間(<48h)應用肌松藥不適當?shù)貞眉∷伤庍€會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學指標2.肌松藥的應用43.對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg結(jié)論：對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）2.肌松藥的應用44.結(jié)論：2.肌松藥的應用10.肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率肺保護性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時間和機械通氣時間，可能會增加肌松藥的使用3.低潮氣量、平臺壓通氣45.肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院結(jié)論：推薦ARDS患者機械通氣時應采用肺保護性通氣策略（限制VT≤6ml/kg和平臺壓≤30cmH2O）（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議控制VT為4-8ml/kg3.低潮氣量、平臺壓通氣46.結(jié)論：3.低潮氣量、平臺壓通氣12.實施方案：①逐漸降低VT水平至6ml/kg（理想體重）男性理想體重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]女性理想體重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]②平臺壓目標水平應低于30cmH2O③建議對于有條件的單位可進行食道壓力監(jiān)測評估跨肺泡壓大小3.低潮氣量、平臺壓通氣47.實施方案：3.低潮氣量、平臺壓通氣13.高PEEP有助于復張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增加肺順應性、降低肺泡周期性復張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者過高的PEEP亦可能會導致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴重并發(fā)癥4.PEEP水平的選擇48.高PEEP有助于復張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增結(jié)論：建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）4.PEEP水平的選擇49.結(jié)論：4.PEEP水平的選擇15.實施方案：若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認為肺可復張性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應性增加和死腔量降低對于肺泡可復張性較差的患者，應給予低水平PEEP治療，對于肺泡可復張性高的患者，應給予高水平PEEP治療4.PEEP水平的選擇50.實施方案：4.PEEP水平的選擇16.結(jié)論：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量）5.FiO2的設(shè)置51.結(jié)論：5.FiO2的設(shè)置17.肺復張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、28d病死率的趨勢RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長4～6hRM可能對中重度ARDS患者更有效但RM常與高PEEP等通氣策略同時應用，因此其對ARDS患者的影響尚有待進一步研究證實6.肺復張的實施52.肺復張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、結(jié)論：建議對中重度ARDS患者實施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議對成人ARDS患者實施RM6.肺復張的實施53.結(jié)論：6.肺復張的實施19.6.肺復張的實施54.6.肺復張的實施20.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率俯臥位通氣僅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者病死率7.俯臥位通氣55.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯臥位通結(jié)論：

建議重度ARDS患者PaO2/FiO2<100mmHg機械通氣時應實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）7.俯臥位通氣56.結(jié)論：7.俯臥位通氣22.站位：①頭部：負責抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負責抬肩腰臀，確保動靜脈管路胃管尿管等未脫出

；③腿部：負責抬腿方法：①拆除電極片；②將患者平移至翻身對側(cè)；③翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位；④繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°成俯臥位；⑤在背部貼上電極片連接心電監(jiān)護7.俯臥位通氣操作步驟57.站位：①頭部：負責抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負責抬肩7.俯臥位通氣58.7.俯臥位通氣24.俯臥位通氣應注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通氣59.俯臥位通氣應注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求NPPV失敗率在50％左右，而一旦失敗，患者病死率高達60％～70％8.NPPV的安全性及有效性60.NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求8.NPPV的安全結(jié)論：建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）

早期識別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性61.結(jié)論：8.NPPV的安全性及有效性27.應用ECMO的患者6個月內(nèi)存活且無嚴重致殘患者的比例顯著高于應用傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣的患者ECMO治療相比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣治療延長了住ICU/住院時間，增加了醫(yī)療相關(guān)的費用ECMO能顯著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的應用62.應用ECMO的患者6個月內(nèi)存活且無嚴重致殘患者的比例顯著高于結(jié)論：①建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）；②建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量）9.ECMO的應用63.結(jié)論：9.ECMO的應用29.結(jié)論：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）10.體外CO2清除技術(shù)的應用64