腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的臨床應(yīng)用【內(nèi)容摘要】目的討論腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的手術(shù)方法和臨床效果。方法28例男性患者，58-73歲，26例病理證明為浸潤性膀胱移行細(xì)胞癌ⅱ-ⅲ級，2例鱗狀細(xì)胞癌；tnm分期：t2n0m016例，t3an0m010例，t3bn0m02例。行腹腔鏡下全膀胱切除，15例原位回腸代膀胱術(shù)，10例sigma直腸膀胱術(shù)，3例輸尿管造口術(shù)，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果。結(jié)果手術(shù)時(shí)間7-10h，術(shù)中失血600-1500ml，術(shù)后約72h腸道功能恢復(fù)，術(shù)后2周拔輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后3周拔尿管后腹壓排尿正常，術(shù)后3月ivu未見腎積水,未出現(xiàn)腹腔并發(fā)癥。結(jié)論本組共28例行經(jīng)腹全膀胱切除術(shù)，均獲得滿意效果，無腹腔并發(fā)癥；15例原位回腸代膀胱術(shù)，應(yīng)留意保衛(wèi)盆腔神經(jīng)叢和尿道外括約肌，尤其應(yīng)防止尿道外括約肌受損，避免發(fā)生術(shù)后尿失禁和排尿功能障礙。該術(shù)式具有微創(chuàng)，出血少，恢復(fù)快等特點(diǎn)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，該術(shù)式將成為治療浸潤性膀胱癌的較好方法之一。【本文關(guān)鍵詞語】腹腔鏡膀胱癌全膀胱切除術(shù)原位回腸代膀胱術(shù)直腸膀胱術(shù)輸尿管造口術(shù)膀胱全切是治療浸潤性膀胱癌最有效的手段，可控性尿流改道利用原尿道正位代膀胱和直腸可控性膀胱，符合生理情況，患者易承受。能否在腹腔鏡下行全膀胱切除一直是國內(nèi)外討論的課題，2004年1月-2006年3月我們開展28例腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)；其中15例原位回腸代膀胱術(shù)，10例sigma直腸膀胱術(shù)，3例輸尿管腹壁造口術(shù)，獲得成功，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料本組28例患者，男性，58-73歲，無痛性肉眼血尿1-6月余。ct檢查示：膀胱側(cè)頂壁占位性病變，直徑2.0-5.0cm大??；膀胱鏡檢查：側(cè)頂壁腫瘤，基底部較寬或多發(fā)，雙側(cè)管口顯示清楚明晰，其中15例膀胱頸口2cm內(nèi)無腫瘤。取活檢后病理證明：26例移行細(xì)胞癌，其中ⅱ級14例，ⅲ級12例，另2例鱗狀細(xì)胞癌；tnm分期：t2n0m016例，t3an0m010例，t3bn0m02例。術(shù)前慣例檢查肛門括約肌功能均正常。靜脈腎盂造影(ivu)未見上尿路腫瘤，其中3例一側(cè)腎無功能，其他雙腎功能正常。ecg、胸片、腹部b超均正常，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處和盆腔淋逢迎轉(zhuǎn)移。1.2手術(shù)方法①氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，取截石位，留置尿管，頭低15°。②于臍上刺入氣腹針建立人工氣腹，壓力為15kpa(1kpa=7.5mmhg)。③第一穿刺點(diǎn)位于臍上，插入10mm套管(trocar)，放置30°腹腔鏡，術(shù)者位于患者左側(cè)，并于臍下左腹直肌旁、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2.0cm處罰別插入10mm、5mmtrocar，放置超聲刀(harmonicscalpel)或血管結(jié)扎束閉合系統(tǒng)(ligasure)及分離鉗。第一助手位于患者右側(cè)，并于臍下右腹直肌旁、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2.0cm處罰別插入10mm、5mmtrocar，放置分離鉗和吸引器。④雙側(cè)淋逢迎清掃，先在腹腔鏡下探察腹腔未見損傷及轉(zhuǎn)移。在超聲刀下將位于髂血管、閉孔神經(jīng)、髂壁間淋巴脂肪組織切除送病理。⑤分離輸尿管：于髂總動(dòng)脈分叉處找到雙側(cè)輸尿管，將其游離至膀胱壁外。⑥全膀胱切除：超聲刀或ligasure切開膀胱直腸窩處腹膜反折，緊貼兩側(cè)輸精管及精囊壁游離膀胱后壁至膀胱頸部，切開狄式筋膜，于筋膜內(nèi)游離。切開膀胱頸部及兩側(cè)腹膜，游離膀胱前壁及兩側(cè)壁至盆筋膜返折處；切斷膀胱兩側(cè)韌帶，切開盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶直至前列腺部，切斷前列腺兩側(cè)韌帶，于包膜外切除前列腺，同時(shí)兩側(cè)輸尿管于最低位離斷，完全切除膀胱、前列腺及兩側(cè)精囊。⑦原位回腸代膀胱(15例，膀胱頸口2cm內(nèi)無腫瘤)：取臍下作一4cm小切口，將切除膀胱標(biāo)本取出送病理。并將回腸拉至切口外，在距回盲部15cm近側(cè)，取40cm回腸段，縱形剖開后呈“m〞型，用“40〞微喬線縫合構(gòu)成貯尿囊，將輸尿管遠(yuǎn)端修剪成斜口，用“50〞微喬線與貯尿囊吻合，7號輸尿管單j管從貯尿囊前壁穿出，并關(guān)閉小切口。原位回腸膀胱的建立：腹腔鏡下用“20〞微喬線將貯尿囊低位開口與后尿道在1、3、5、7、9、11點(diǎn)共吻合六針，并置入20號froley’s尿管，氣囊灌水20ml，用生理鹽水沖刷后無滲漏及出血，退出腹腔鏡并結(jié)束手術(shù)。⑧sigma直腸膀胱(10例，肛門括約肌功能正常)：折疊乙狀結(jié)腸約25cm，但不離斷，先將漿肌層縫合，然后全層切開腸壁并縫合成低壓袋。兩輸尿管末端由后腹膜引至骶岬處穿出，輸尿管一定要充足松解，以防再植后發(fā)生扭曲。兩輸尿管末段各縱行劈開1.5cm后合并，并構(gòu)成乳頭從“膀胱〞低壓袋的頂端開口無張力引入，突出于袋中長約2cm，固定4針。或兩輸尿管并腔與低壓袋作匙形吻合。兩輸尿管內(nèi)分別留置單j管引流，連同放置在低壓袋內(nèi)的減壓肛管一起由肛門引出并縫合固定，“膀胱〞放置在腹腔內(nèi)。⑨輸尿管腹壁造口(3例，一側(cè)腎無功能)：將游離的輸尿管自腹壁trocar穿刺孔引出腹壁作永久造口，手術(shù)簡單易行。2結(jié)果手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間7-10h，術(shù)中失血600-1500ml，術(shù)后約72h腸道功能恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)尿漏、腸漏、腸梗阻、腹腔感染；有1例切口感染，治愈。原位回腸代膀胱：術(shù)后2周鏟除雙側(cè)單j管，3周鏟除尿管，早期均有輕度尿失禁，囑提肛訓(xùn)練后1-2月恢復(fù)，腹壓排尿正常。sigma直腸膀胱：術(shù)后口服少渣營養(yǎng)液8-10d，術(shù)后2周鏟除單j管和肛管。輸尿管腹壁造口：術(shù)后2周鏟除單j管并安設(shè)集尿袋。術(shù)后3月ivu未見腎積水，代膀胱充盈良好，容量200-300ml，未見排尿困難等并發(fā)癥。15例原位回腸代膀胱患者隨訪10例，除1例死于心血管疾病，其余腹壓排尿正常；10例sigma直腸膀胱患者隨訪8例，2例死于膀胱癌轉(zhuǎn)移，其余經(jīng)肛門排尿(腹壓可控)；3例輸尿管腹壁造口患者隨訪2例，存活至今。3討論膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，全膀胱切除術(shù)是治療浸潤性膀胱癌最有效的方法[1]。根治性全膀胱切除術(shù)后，新膀胱必需具備容量大，內(nèi)壓低，順應(yīng)性好，無反流，不影響上尿路功能，無嚴(yán)重全身營養(yǎng)代謝紊亂，應(yīng)能自控排尿，患者樂于承受，手術(shù)簡便。1995年stein等[2]介紹的sigma直腸膀胱基本上能到達(dá)上述要求。除了利用肛門括約肌作為控制排尿機(jī)制外，因其不需腹壁造口，將腸壁全層切開逆蠕動(dòng)縫合，可使腔內(nèi)維持低壓，并增長了代膀胱的容量，乙狀結(jié)腸一般都存在一個(gè)天然折曲，折曲頂點(diǎn)位于骶岬處，故折疊構(gòu)成低壓袋較為方便，不需離斷腸管進(jìn)行腸管再吻合，手術(shù)比較簡單、省時(shí)，患者樂于承受?；啬c原位膀胱由于其術(shù)后生活質(zhì)量高，已逐步成為尿流改道的首選術(shù)式，但手術(shù)費(fèi)時(shí)、復(fù)雜。gill等[3]在2002年報(bào)道2例完全腹腔鏡下原位回腸代膀胱術(shù)，beecken等[4]在2003年也報(bào)道了1例機(jī)器人輔助的腹腔鏡下原位回腸代膀胱術(shù)，術(shù)中耗時(shí)10h，用4-5個(gè)endogia來恢復(fù)腸管的連續(xù)性。腹腔鏡手術(shù)有如下特點(diǎn)：①腹腔鏡下手術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，并能更好的保衛(wèi)身體的免疫機(jī)制，減少術(shù)后的感染并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快。②腹腔鏡下行根治性膀胱切除，在處理陰莖背靜脈復(fù)合體時(shí)，首先剪開盆側(cè)腹膜返折及恥骨前列腺韌帶，再縫扎處理背靜脈可明顯減少出血，本文起碼僅有600ml出血。③利用臍上穿刺孔做一4cm小切口取出膀胱標(biāo)本。并利用此切口作sigma直腸膀胱；可以作回腸新膀胱：在腹腔外吻合回腸，構(gòu)成貯尿囊，吻合輸尿管，再在腹腔鏡下作貯尿囊吻合，既可減少手術(shù)創(chuàng)傷，又可縮短手術(shù)時(shí)間，避免使用吻合器械所造成的手術(shù)費(fèi)用增長。④雙側(cè)單j管用“50〞腸線固定在新膀胱壁上，這樣既可避免術(shù)中吻合后尿道時(shí)單j管脫落，又便于術(shù)后拔管[56]。原位膀胱的尿控技術(shù)：腹腔鏡手術(shù)的成功完成需要術(shù)者經(jīng)過長期的腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練，并有清楚明晰的解剖條理概念及開放手術(shù)為基礎(chǔ)。切除膀胱前列腺有經(jīng)腹腔順行、經(jīng)腹腔逆行兩種手術(shù)方式，我們采取經(jīng)腹腔順行切除膀胱前列腺，由于較早處理陰莖背血管復(fù)合體，出血量明顯減少，患者的住院時(shí)間及術(shù)后的并發(fā)癥均比較少。在分離前列腺尖部時(shí)，充足剪開盆筋膜，解剖出前列腺懸韌帶并切斷，縫扎背血管復(fù)合體；切開denonviller筋膜，沿直腸前間隙緊貼前列腺分離至前列腺尖部，細(xì)心觀察盆底肌肉并于近端銳性剪開前列腺尖部，盡可能保衛(wèi)盆底括約??；最后縮小并重建新膀胱頸口，間斷吻合新膀胱和尿道，這樣能夠減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。手術(shù)適應(yīng)證的選擇：腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的適應(yīng)證與開放手術(shù)基本一樣，但在手術(shù)技術(shù)不太成熟的情況下，應(yīng)選擇沒有盆腔手術(shù)史的病例。膀胱頸口2cm內(nèi)無腫瘤者采取原位膀胱術(shù)，貯尿囊的腸段以回腸較為理想，由于回腸系膜較長，能夠輕易地從下腹部切口拉出至腹腔外面，構(gòu)成貯尿囊后可與尿道斷端無張力吻合。腹部切口選擇下腹部正中線中段，該切口既方便作sigma直腸膀胱，也方便將遠(yuǎn)段回腸拉出腹壁，又容易將輸尿管下段拉出腹壁與貯尿囊吻合[5]。3例患者一側(cè)腎無功能，將游離的輸尿管自腹壁穿刺孔引出腹壁作永久造口，手術(shù)簡單易行。本文手術(shù)失血起碼僅400ml，手術(shù)時(shí)間7h，固然手術(shù)時(shí)間稍長，但患者術(shù)中失血明顯減少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)均較開放手術(shù)明顯縮短。隨著經(jīng)歷體驗(yàn)的積累和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間將可明顯減少。該術(shù)式具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，該術(shù)式將成為治療浸潤性膀胱癌的較好方法之一?！疽韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)】[1]dalbagnig,genegae,hashibenm,etal.cystectomyforbladdercancer:acontemporaryseries[j].urology,2001,165:11111116.[2]steinr,fischm,stocklem,etal.urinarydiversioninbladderexstrophyandincontinentepispadias:25yearsofexperience[j].urology,1995,154(3):11771181.[3]gillis,kaoukjh,meranoyam,etal.laparoscopicradicalcystectomyandcortinetorthotopicilealneobladderperformedcompletelyintracorporeally:theinitialexperience[j].urology,2002,168:1318