2022/11/271第十二章合理用藥指導(dǎo)

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2022/11/272

提要

合理用藥概述藥物用法與用量肝腎功能不全時用藥兒童生理與用藥特點老年人的生理和用藥特點抗菌藥物的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理使用醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!2022/11/273節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的定義

以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩ａt(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!2022/11/274經(jīng)濟性：獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低。適當(dāng)性：將適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪耍褂眠m當(dāng)?shù)寞煶?，達到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!2022/11/275

藥物是雙刃劍現(xiàn)代藥物是一種特殊商品，種類繁多，機制復(fù)雜，且層出不窮，醫(yī)生難以掌握全部。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2022/11/276藥學(xué)服務(wù)的概念--藥物與機體的關(guān)系

Thereisnosafedrug,butsafedoctor

PDPK醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2022/11/277國外Medcare雜志報導(dǎo)一項隨機對照研究：單醫(yī)師治療組與多學(xué)科團隊組對照，住院日平均6天降至5.5天費用由8090美元降至6681美元醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2022/11/278常用給藥途徑吸收速度順序依次為：吸入>舌下含服>直腸>肌注>皮下>口服>皮膚貼劑醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!2022/11/279

（二）老年人劑量

老年人用藥應(yīng)減少劑量。一般60歲以上老年病人可用成人劑量的3/4。（三）小兒劑量

1.年齡折算法

2.按體重計算法

3.按年齡與體重計算法

4.按體表面積計算法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!2022/11/2710按體重計算法兒童劑量：兒童劑量=劑量／kg×體重(kg)醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2022/11/2711按體表面積計算體重30kg以下兒童體表面積(m2)=0.035(m2/kg)×體重(kg)+0.1

兒童劑量=成人劑量×某體重小兒體表面積/1.7[式中1.7為成人(70kg)的體表面積]30kg以上的兒童體表面積，按上法體重每增加5kg體表面積增加0.1m2推算醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!2022/11/2712第三節(jié)肝腎功能不全時用藥醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!2022/11/2713

對肝代謝藥物的影響代謝減慢半衰期延長藥效與毒副作用增強醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!2022/11/2714如何選用抗菌藥避免用：氯霉素、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素、酮康唑、咪康唑減量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟可選用：氨基甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、萬古霉素

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!2022/11/2715體液尿素氮、胃腸道水腫pH口服、肌注排泄受阻，藥酶活性藥物或代謝產(chǎn)物排泄變慢低蛋白血癥游離型藥物濃度嚴(yán)重貧血、體液攜氧能力影響藥物氧化反應(yīng)及代謝尿毒癥時機體對某些藥物反應(yīng)性增強腎功能不全時藥動學(xué)特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!2022/11/2716用藥注意事項避免使用腎毒性藥物合并用藥時，防止不利的相互作用選用雙通道排泄藥物給藥劑量及給藥間隔調(diào)整醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2022/11/2717腎衰時給藥調(diào)整方法減少藥物劑量延長給藥間隔時間列線圖法根據(jù)腎功能試驗進行劑量估算根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個體化給藥方案醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!2022/11/2718減少藥物劑量

腎衰時藥物維持量=

×正常時藥物維持量正常時血肌酐濃度腎衰時血肌酐濃度腎衰時給藥調(diào)整方法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2022/11/2719列線圖法

以患者內(nèi)生肌酐清除率為橫坐標(biāo)，無尿時藥物清除率分?jǐn)?shù)為縱坐標(biāo)CLcr=(140-年齡)×體重（kg）/（72×血清肌酐）給藥間隔=正常用藥間隔／清除率分?jǐn)?shù)維持量=正常維持量×清除率分?jǐn)?shù)給藥速度=正常給藥速度×清除率分?jǐn)?shù)腎衰時給藥調(diào)整方法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!2022/11/2720根據(jù)腎功能試驗進行劑量估算腎功能輕度障礙時，藥物每日劑量減為正常量的2/3～1/2中度障礙時，藥物每日劑量減為正常量的1/2～1/5重度腎功能障礙時，藥物每日劑量減為正常量的1/5～1/10血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制訂個體化給藥方案腎衰時給藥調(diào)整方法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!2022/11/2721一、兒童發(fā)育階段的劃分胚胎發(fā)育期

妊娠初8周胎兒期

妊娠8周至出生新生兒期

胎兒娩出至生后28天嬰兒期

出生滿28天至1周歲幼兒期 1~3歲學(xué)齡前期 3~6歲學(xué)齡期 6~12歲青春期女12歲~17（或18）歲男13（或15）歲~19（或21）歲

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2022/11/27222、器官發(fā)生期

受精后3周至3個月為細胞分化、組織器官發(fā)育特別迅速的時期，也是藥物致畸的敏感期（高敏感為妊娠21~35天）。因為此階段任何一群細胞受到干擾后均可陷入與其它部分不能相應(yīng)的分化期，使某一組織或器官不能正常發(fā)育而形成畸形。懷孕頭3個月應(yīng)避免使用的藥物有：反應(yīng)停、性激素、促進蛋白質(zhì)合成藥、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素類……醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!2022/11/2723FDA妊娠安全性分級A級：可能對胎兒的影響甚微小劑量葉酸葡萄糖酸鋅VB6VE左旋甲狀腺素……B級：在動物生殖性研究中，未見到對胎兒的影響，但表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠婦女中得到證實。撲熱息痛胃復(fù)安青霉素氨芐青霉素阿莫西林頭孢唑啉頭孢哌酮二甲雙胍……醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!2022/11/2724D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，在孕婦受到死亡威脅或嚴(yán)重疾病改用其它藥物無效時才使用。丁胺卡那霉素異環(huán)磷酰胺丙戊酸鈉安定X級：在動物或人體研究表明，它可使胎兒異常，本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺４贫挤遴奏ぷ仙即肌?/p>

FDA妊娠安全性分級醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!2022/11/2725新生兒對藥物反應(yīng)的特點1.臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。2．隨出生體重、出生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。3．個體差異很大。4．在病理狀況下，各功能均減弱。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!2022/11/2726新生兒藥動學(xué)特點吸收分布代謝排泄醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!2022/11/2727吸收肌內(nèi)或皮下注射新生兒肌肉組織和皮下脂肪少、局部血流灌注不足、肌肉血流量變化大而影響藥物的吸收；注射后在局部逐漸蓄積而產(chǎn)生“儲庫效應(yīng)”，藥物緩慢釋放；早產(chǎn)兒肌肉內(nèi)注射藥物后，局部易形成硬結(jié)或膿腫醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!2022/11/2728新生兒靜脈給藥時應(yīng)注意①按規(guī)定速度給藥；②有些藥物滲出可引起組織壞死；③反復(fù)應(yīng)用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎，應(yīng)變換注射部位；④避免用高濃度溶液。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!2022/11/2729體液及細胞外液容量大出生時，總體液占體重的80%,細胞內(nèi)液占35%，細胞外液占45%（成人分別為55%和20%)由于體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，其結(jié)果：1、降低血藥峰濃度而減弱藥物最大效應(yīng)2、使藥物代謝與排泄減慢，延長藥物作用的維持時間醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!2022/11/2730血漿蛋白結(jié)合率低原因：1、血漿蛋白濃度低2、蛋白與藥物親和力低3、血PH較低，影響藥物和白蛋白結(jié)合4、存在競爭物，血漿蛋白被其他復(fù)合物置換新生兒體內(nèi)存在膽紅素，易與磺胺等競爭白蛋白，使藥物濃度增大。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!2022/11/2731代謝藥物代謝的臟器是肝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力。脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸、硫酸鹽等結(jié)合排出。新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!2022/11/2732排泄腎是藥物排泄的主要器官。新生兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢。新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!2022/11/2733高膽紅素血癥新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，不能將過多的膽紅素轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸鹽而排出體外，需借助于膽紅素與血漿蛋白結(jié)合，以降低血漿中游離膽紅素濃度而不引起中毒。服用與血漿蛋白結(jié)合較強的藥物如磺胺類、地西泮、頭孢曲松、頭孢哌酮、水楊酸鹽等，可與膽紅素競爭血紅蛋白上的結(jié)合位點而使血漿中游離膽紅素濃度急劇增加而導(dǎo)致高膽紅素血癥，亦稱為膽紅素腦病。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!2022/11/2734新生兒禁用的抗生素四環(huán)素類多黏菌素類喹諾酮類耳毒性較大的氨基糖苷類以及新生霉素、乙胺丁醇、氯霉素等醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!2022/11/2735五、兒童期生理和用藥特點兒童期包括學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童，年齡從3～12歲。兒童期生理特點是生長發(fā)育緩慢，但新陳代謝旺盛，代謝產(chǎn)物排泄快，對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受藥物影響引起平衡失調(diào)在這一時期，要注意藥物是否會影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收等兒童期的末期由于內(nèi)分泌的改變，生長發(fā)育特別快，第二性征開始出現(xiàn)，進入青春發(fā)育早期醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!2022/11/2736第五節(jié)老年人的生理和用藥特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!2022/11/2737一、老年人的生理特點機體組成變化；視力與聽力的變化；神經(jīng)系統(tǒng)變化；呼吸系統(tǒng)變化；循環(huán)系統(tǒng)變化；消化系統(tǒng)變化；腎臟與肝臟的變化；內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化；免疫功能下降。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!2022/11/2738胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響

影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!2022/11/2739藥物分布

影響藥物分布的因素很多，其中最重要的因素是藥物的理化性質(zhì)、機體組成成分和血漿蛋白結(jié)合率。

二、老年人藥物動力學(xué)特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!代謝肝臟重量功能性肝細胞數(shù)肝血流蛋白合成功能經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時間二、老年人藥物動力學(xué)特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!2022/11/2741

主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!2022/11/2742三、老年人藥效學(xué)的特點

對某些藥物敏感性增加（中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝、利尿、降壓藥）個體用藥差異大不良反應(yīng)增多醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!依從性(Compliance)定義研究對象（患者）的用藥、膳食、改良生活方式等行為，符合醫(yī)囑的程度。藥物治療角度的依從性：病人對藥物治療方案的執(zhí)行程度。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!用藥不依從性的原因醫(yī)藥人員因素（藥師與患者溝通不夠）疾病因素（本身無癥狀或癥狀已改善）用藥方案復(fù)雜藥物因素（阿侖膦酸、三環(huán)類抗抑郁藥）患者相關(guān)因素醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!患者用藥依從性評估醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!提高患者依從性的方法與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作簡化治療方案以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)加強藥患溝通改進藥品包裝醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!2022/11/2748

我國抗菌藥物品種增加迅速，管理沒及時加強醫(yī)療機構(gòu)銷售量前10位的藥品中，抗菌藥物比例較大住院病人抗菌藥物費用占藥物總費50%以上醫(yī)療機構(gòu)抗感染藥物使用頻率達60~90%，其中不合理使用比例高達30~50%我國不良反應(yīng)報告中，抗菌藥物不良反應(yīng)占大多數(shù)已形成濫用局面一、抗菌藥物使用現(xiàn)狀醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!2022/11/2749聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應(yīng)用指針：嚴(yán)重感染；不明病原的重型感染；混合感染；避免耐藥和毒副反應(yīng)。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!2022/11/2750

1、誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性2、直接對人類造成傷害3、浪費資源三、濫用抗菌藥物的危害醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!2022/11/2751抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則及早確立感染性疾病的病原體根據(jù)藥物的抗菌活性、適應(yīng)癥、藥動學(xué)選用藥物根據(jù)患者生理、病理情況選用藥物預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制選用適當(dāng)?shù)膭┝?、療程和給藥方案醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!2022/11/2752抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

患者中應(yīng)用基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!2022/11/2753六、常用抗菌藥的合理使用

青霉素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類喹諾酮類醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!2022/11/2754第七節(jié)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!2022/11/2756常用糖皮質(zhì)激素

潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、氫化可的松、甲潑尼龍（甲強龍）、地塞米松（氟美松）、倍他米松、曲安西龍（去炎松）、曲安奈德（去炎舒松）、氟輕松、倍氯米松醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!2022/11/2757糖皮質(zhì)激素的作用對糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝的影響抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對心血管系統(tǒng)的作用對血液及造血系統(tǒng)的影響

……醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!2022/11/2758糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代療法嚴(yán)重感染性疾病

自身免疫性疾病和過敏性疾病抗休克

血液病眼病和皮膚病

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!2022/11/2759

7、眼并發(fā)癥8、停藥反應(yīng)（1）藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（2）皮質(zhì)激素停用綜合征（3）反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!2022/11/2760正確掌握臨床應(yīng)用的劑量和給藥方案

小劑量替代療法大劑量突擊短程療法一般劑量長療程法選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!2013-4-2461低鈉高鉀高蛋白飲食補充鈣劑和維生素D加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴散及加重

使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!2013-4-2462注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀升高皮質(zhì)激素的血藥濃度：口服避孕藥或利托那韋降低全身性皮質(zhì)激素作用：巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等升高皮質(zhì)激素的血藥濃度：口服避孕藥或利托那韋醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!2022/11/2763

安全性：強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險，獲得最大的治療效果。有效性：1.根除致病原，治愈疾病。

2.延緩疾病進程。

3.緩解臨床癥狀。

4.預(yù)防疾病發(fā)生。

5.避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生。

6.調(diào)節(jié)人的生理功能。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!2022/11/2764

1.掌握適應(yīng)癥，正確選用藥物2.了解既往用藥史3.結(jié)合病人狀況選用藥物4.根據(jù)病變部位選用藥物5.注意合并用藥時的藥物間相互作用6.在有效、安全的前提下，能用價廉藥不用昂貴藥二、合理用藥應(yīng)注意的幾個問題醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!2022/11/2765三、合理用藥中藥師的作用藥物信息咨詢服務(wù)，治療藥物監(jiān)測，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；單劑量調(diào)劑作業(yè)和靜脈輸液配伍操作；走進病房參加重危病人治療搶救。門診調(diào)配服務(wù)中，認(rèn)真審查處方，監(jiān)督處方行為，對病人進行用藥咨詢服務(wù)。開展藥學(xué)監(jiān)護（pharmarceuticalcare），向病人提供直接的負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的治療服務(wù)，以確保病人安全合理地用藥。藥師在對病人的治療服務(wù)中與醫(yī)師、護士等其他醫(yī)務(wù)人員合作，共同為患者的治療效果負(fù)責(zé)。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!2022/11/2766臨床藥師的作用美國哈佛大學(xué)研究證明藥師參與藥物治療小組可減少2/3的ADE和近1/3費用JAMA雜志一項研究報告：藥師參與ICU臨床用藥ADE發(fā)生率由10.4‰降至3.5‰醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!2022/11/2767第二節(jié)藥物用法與用量

一、用藥途徑及特點

（一）全身給藥

1.口服法

2.注射法

3.舌下給藥法

4.吸入法

5.直腸粘膜給藥（二）局部給藥醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!2022/11/2768二、藥物用量（一）劑量的意義凡能產(chǎn)生藥物治療作用所需的用量稱為“劑量”或藥用量，一般系指成人一次的平均用量。

“極量”是指允許使用的最高藥物劑量。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!2022/11/2769用藥劑量按年齡折算

年齡組劑量初生1個月

成人劑量的1/18～1/141～6個月

成人劑量的1/14～1/76個月～1歲

成人劑量的1/7～1/51～2歲

成人劑量的l/5～1/42～4歲成人劑量的1/4～1/34～6歲成人劑量的1/3～2/56～9歲成人劑量的2/5～1/29～14歲成人劑量的1/2～2/314～18歲

成人劑量的2/3～全量醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!2022/11/2770按年齡與體重計算法兒童劑量=成人劑量×2×兒童體重(Kg)×0.01醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!2022/11/2771

1、適宜的用藥途經(jīng)、劑量、方法與療程等。2、重視患者的個體差異3、用藥時間4、按規(guī)定療程用藥5、合并用藥時，注意劑量調(diào)整三、用藥注意事項醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!2022/11/2772

一、肝功能不全病人藥動學(xué)改變制造蛋白能力肝藥酶活性肝汁分泌排泄障礙組織間腔容積游離型藥物藥物生物轉(zhuǎn)化↓藥物排泄↓藥物分布容積醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!2022/11/2773用藥注意事項劑量減少避免或慎用肝毒性藥物注意合并用藥的相互作用（酶抑制劑）醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!2022/11/2774

二、腎功能不全病人

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!2022/11/2775對腎排泄藥物的影響藥物消除減慢以原型從腎臟排泄的藥物，減量或延長給藥間隔以活性或毒性代謝產(chǎn)物排泄，減少劑量主要通過肝臟代謝清除，15%以下的原型由腎排出，可用常用劑量腎功能不全時藥動學(xué)特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!2022/11/2776如何選用抗菌藥物避免用：氨基甙類藥物、萬古霉素、兩性毒素B、如必需用，需在TDM下顯著減量減量慎用：青霉素、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢他定、頭孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可選用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!2022/11/2777腎衰時給藥調(diào)整方法

血清中血肌酐（Cr）由肌酸轉(zhuǎn)變而來。主要經(jīng)腎小球濾過，濾過后不被腎小管重吸收，而從尿液排出。當(dāng)腎實質(zhì)受到損害時，腎小球濾過率降低，血漿Cr濃度升高，故測定血中Cr濃度可作為腎小球濾過功能受損的重要指標(biāo)。

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!2022/11/2778延長給藥間隔時間

給藥間隔時間=×正常時給藥間隔時間患者血肌酐濃度正常血肌酐濃度腎衰時給藥調(diào)整方法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!2022/11/2779CLcr

0.032040806010000.20.40.61.00.8F0列線圖法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!2022/11/2780第四節(jié)兒童生理與用藥特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!2022/11/2781胎兒發(fā)育階段分三個時期1、細胞增殖早期大約為受精后至18天左右。此階段胚胎所有的細胞尚未進行分化，功能活動相等，對藥物無選擇性中毒表現(xiàn)。在此期間幾乎見不到藥物的致畸作用，如有影響為整體的胚胎死亡，受精卵流產(chǎn)等。二、胎兒期生理與用藥特點醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁!2022/11/27823、胎兒形成期

妊娠3個月至足月，器官形成過程已大體完成，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害物質(zhì)致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影響胎兒的生理功能和發(fā)育成長。應(yīng)避免使用的藥物：促蛋白質(zhì)合成藥、口服抗凝藥、阿斯匹林（長期大劑量）氯霉素、已烯雌酚、碘化物類、口服降糖藥物……醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁!2022/11/2783

C級：動物研究證明對胎兒有不良反應(yīng)(致畸或殺死胚胎），但并未在婦女中進行研究，本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害后方可應(yīng)用。地高辛單硝酸異山梨酯舒喘靈阿司匹林（妊娠晚期足量給藥為D級）泰能環(huán)孢素……FDA妊娠安全性分級醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁!2022/11/2784三、新生兒生理和用藥特點新生兒時期生理功能變化肺呼吸的建立血循環(huán)的改變消化和排泄功能的開始等這一系列變化過程約需1個月時間

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁!2022/11/2785新生兒時期給藥途徑口服注射吸入外敷哺乳臍帶血管注射醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁!2022/11/2786吸收口服給藥口服給藥，稍有不慎，極易被吐出而劑量不準(zhǔn)。個體差異較大由于胃酸缺乏，新生兒口服青霉素、氨芐西林等，可因酸性低PH高而破環(huán)減少，生物利用度增加，服后血藥濃度水平比成人高。新生兒胃蠕動無規(guī)律，胃排空時間延長，紅霉素口服后高峰出現(xiàn)晚。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁!2022/11/2787吸收靜脈給藥

藥物直接入血并迅速分布到作用部位，發(fā)揮治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑。靜脈注射高滲藥物可引起高滲血癥的危險性，高滲血癥可引起顱內(nèi)出血和壞死性腸炎，刺激性藥物為可引起血栓性靜脈炎。10%葡萄糖是新生兒常用的基本溶液，滲透壓為537mmol，但新生兒糖的利用率較低，固過快或持續(xù)較久滴注可造成高滲血癥。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁!2022/11/2788新生兒藥物分布特點體液及細胞外液容量大脂肪含量低血漿蛋白結(jié)合率低血腦屏障發(fā)育不完善醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁!2022/11/2789脂肪含量低脂溶性藥物不能充分與脂肪結(jié)合，血中游離藥物濃度增高，故新生兒易出現(xiàn)藥物中毒。腦組織富含脂質(zhì)，新生兒腦占身體比例較成人大的多，而且血腦屏障發(fā)育未完善，這些均使脂溶性藥物易分布入腦，是新生兒易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)的重要原因之一。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁!2022/11/2790血腦屏障發(fā)育不完善新生兒血腦屏障易被透過，藥物與血漿蛋白未結(jié)合的部分可以自由通過而起作用，這可能有助于腦膜炎的治療。有些藥物與膽紅素爭奪白蛋白，使游離膽紅素增加，透過血腦屏障可引起核黃疸。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁!2022/11/2791代謝對多數(shù)藥物而言，新生兒較弱的代謝能力和較低的代謝酶活性，導(dǎo)致藥物消除能力降低，半衰期延長，易造成藥物的蓄積中毒。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁!2022/11/2792新生兒期應(yīng)用某些藥物

可能產(chǎn)生的特殊的不良反應(yīng)

高膽紅素血癥高鐵血紅蛋白血癥溶血其他醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁!2022/11/2793高鐵血紅蛋白癥新生兒對導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥的藥物極為敏感，原因有：1、新生兒紅細胞內(nèi)的6-葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白2、由于紅細胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白逆轉(zhuǎn)非那西丁、磺胺類、亞甲藍、硝基化合物等都能誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁!2022/11/2794四、嬰幼兒生理與用藥特點嬰、幼兒期包括嬰兒期和幼兒期，年齡從出生后1個月～3歲。這時期的生理特點是體格生長顯著加快，各器官功能漸趨完善，特別要密切注意藥物通過不同機制影響兒童的正常生長發(fā)育，要警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性

藥物代謝的主要酶系肝微粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性已成熟這一時期是主要的哺乳期，要注意藥物通過乳汁進入嬰幼兒體內(nèi)的后果醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁!2022/11/2795六、兒科臨床用藥注意事項嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物根據(jù)兒童特點，選擇給藥途徑根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量根據(jù)兒童生理特點，注意給藥方法嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁!2022/11/2796老年人生理、生化功能變化生理學(xué)研究資料顯示：人體重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁!2022/11/2797生理改變體內(nèi)水分減少，脂肪組織增多，體內(nèi)瘦質(zhì)減少神經(jīng)細胞與腦重量減少，神經(jīng)細胞功能減退肺功能呈進行性減退胃液與消化酶分泌減少，胃腸蠕動減慢內(nèi)臟血液減少，心排血量減少血清蛋白減少，酶活性減低肝實質(zhì)減少，肝血流量減少腎小球濾過率減低，腎小管分泌減少，腎血流量減少胰島素作用減弱，免疫功能下降

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁!2022/11/2798二、老年人藥物動力學(xué)特點

藥物吸收

（1）口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌減少，口腔粘膜吸收能力降低，舌下給藥吸收較差（2）胃腸道吸收：①胃液PH的影響②胃排空速度的影響③胃腸活動度的影響④胃腸及肝血流量的影響醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁!2022/11/2799

老年人藥物分布的特點：

水溶性藥物表觀分布容積減小，血藥濃度升高脂溶性藥物表觀分布容積增大，藥物作用時間延長與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物，其游離藥物濃度增加，血藥濃度升高醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁!2022/11/27100藥物的排泄

老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泄功能均明顯下降（從30歲到80歲，減少50％）。主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長，藥理作用增強甚至中毒腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。二、老年人藥物動力學(xué)特點

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁!2022/11/27101老年人藥動學(xué)改變小結(jié)影響藥物吸收水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加脂溶性藥物分布容積增加，血藥濃度較低血漿蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度增加藥物代謝能力下降藥物清除率降低半衰期延長醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁!2022/11/27102用藥原則切實掌握用藥指征，合理用藥慎重地探索“最佳”的用藥量用藥從簡聯(lián)合用藥加強藥物監(jiān)測選擇適宜的給藥方法醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁!不依從性的主要類型不按處方取藥不按醫(yī)囑用藥（劑量、時間、順序、途徑）提前終止用藥不當(dāng)?shù)淖孕杏盟幹貜?fù)就診醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁!患者用藥依從性評估詢問法病人自填式問卷藥片計數(shù)法藥物水平檢測法等醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁!醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第105頁!MoriskyGreen（MG）依從性評估你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？回答“是”者得0分，回答“否”者得1分，得分越高則表明依從性越好。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第106頁!2022/11/27107第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第107頁!2022/11/27108

1、無抗菌藥物指征下使用抗菌藥2、未進行必要的藥敏試驗而使用抗菌藥3、劑量不足或過大，未遵循“最小有效劑量，最短必需療程”原則4、未根據(jù)致病原、機體與抗菌藥物三者關(guān)系制訂合理的個體化給藥方案5、不合理預(yù)防用藥，無菌手術(shù)長期大量使用抗菌藥物6、無明確指征采用聯(lián)合用藥二、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的不合理使用醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第108頁!2022/11/27109

錯誤聯(lián)合：兩者有相同毒性；兩者抗菌譜等同；兩者作用于細菌同一靶位。醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第109頁!2022/11/27110四、應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第110頁!2022/11/27111抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第111頁!2022/11/27112五、抗菌藥物治療中的監(jiān)護

保證病人足量、及時、不間斷地用藥保證藥物的療效正確的配伍妥善存放，注意效期注意藥物的包裝注意病人的安全監(jiān)護藥物的不良反應(yīng)減輕用藥的局部刺激提高病人的抵抗力，改善病人的全身狀況醫(yī)院藥學(xué)合理用藥指導(dǎo)共122頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第112頁!2022/11/27113請給出最佳選擇細菌性肝膿腫青霉素細菌性心內(nèi)膜炎美羅培南大腸桿菌（產(chǎn)ESBLs）頭孢他定綠膿桿菌頭孢哌酮舒巴坦隱球菌性腦膜炎