高氯血癥與SIRS課件背景重癥患者復(fù)蘇大劑量的晶體液什么是理想的復(fù)蘇液劑量、劑型背景重癥患者復(fù)蘇晶體液0.9%NS：高于生理水平的Cl、Na(154mmol/L)“平衡”晶體液：乳酸林格液、醋酸林格液…..膠體液血液制品背景晶體液背景高氯血癥與SIRS課件高氯血癥與SIRS課件存在的問題指南推薦：平衡液缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究0.9%NS研究相對(duì)較多：與高氯血癥相關(guān)高氯液復(fù)蘇（非平衡液）vs平衡液：高氯血癥、代酸存在的問題指南推薦：平衡液高氯血癥增加重癥患者及術(shù)后患者死亡率導(dǎo)致高氯酸中毒1、降低腎動(dòng)脈血流速度、減少腎皮質(zhì)灌注2、影響免疫系統(tǒng)3、直接組織損傷4、降低血氧結(jié)合能力高氯血癥增加重癥患者及術(shù)后患者死亡率SIRS多需容量復(fù)蘇不同平衡液之間是否存在差異？氯的含量or補(bǔ)液量SIRS多需容量復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)收集2009.1.1-2013.3.1，US住院患者信息系統(tǒng)中的患者確診存在需要容量復(fù)蘇的低血容量狀態(tài)>18ySIRS晶體液復(fù)蘇量>500ml住院時(shí)間>24h實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)收集2009.1.1-2013.3.1，US住院患者晶體液的種類NS乳酸鈉林格、醋酸林格其他液體：5%GS等SIRS診斷確定前1天內(nèi)，使用過HES、白蛋白、任何血漿蛋白成分、高張生理鹽水或0.45%生理鹽水；或輸液>1L者，均除外ESRD、心臟手術(shù)者除外晶體液的種類NS血氯測(cè)定動(dòng)態(tài)測(cè)定SIRS確診當(dāng)日及以后72h內(nèi)的血氯變化總氯攝入量：所有容量>250ml的補(bǔ)液內(nèi)的氯含量的總和總補(bǔ)液量：確診當(dāng)日+72h內(nèi)總補(bǔ)液量1、所有的復(fù)蘇液2、每日需要量3、去除因溶解或給藥所使用的補(bǔ)液（單袋生產(chǎn)包裝<250ml）血氯測(cè)定動(dòng)態(tài)測(cè)定SIRS確診當(dāng)日及以后72h內(nèi)的血氯變化血氯測(cè)定基線水平：SIRS確診當(dāng)日的最低值峰值：SIRS確診后72h內(nèi)的最高值變化值：峰值-基線血氯測(cè)定基線水平：SIRS確診當(dāng)日的最低值病例特征病例特征結(jié)果基線血氯和住院死亡率99.3%的患者基線血氯在80-120之間基線血氯100-110者，住院死亡率最低（3.4%）基線血氯>110后，住院死亡率顯著增加基線血氯130-140者，住院死亡率最高（31.1%）基線血氯80-110者，住院死亡率同樣高于100-110者。結(jié)果基線血氯和住院死亡率結(jié)果血氯峰值和住院死亡率100-110者最低（3%）140-150者最高（33.3%）結(jié)果血氯峰值和住院死亡率結(jié)果血氯差值與住院死亡率正相關(guān)，P<0.0010-10,死亡率3.7%10-20，7.2%20-30,9.2%30-40,9.7%結(jié)果血氯差值與住院死亡率正相關(guān)，P<0.001結(jié)果總氯攝入量與住院死亡率總氯攝入量增加，死亡率增加結(jié)果總氯攝入量與住院死亡率結(jié)果總補(bǔ)液量與住院死亡率補(bǔ)液量越多，死亡率越高結(jié)果總補(bǔ)液量與住院死亡率氯攝取、補(bǔ)液量相互影響,如何去除這種干擾？氯攝取、補(bǔ)液量相互影響,如何去除這種干擾？結(jié)果總氯攝入與死亡率（補(bǔ)液量標(biāo)化后）結(jié)果總氯攝入與死亡率（補(bǔ)液量標(biāo)化后）結(jié)果單位補(bǔ)液氯攝入量與死亡率105–115mmol/L，死亡率最低（2.6%）單位補(bǔ)液量>105mmol/L后，死亡率隨補(bǔ)氯量增加而升高僅<2.5%的患者單位補(bǔ)氯<105mmol/L，存在分布偏倚結(jié)果單位補(bǔ)液氯攝入量與死亡率高氯血癥與SIRS課件結(jié)論血氯水平與SIRS患者預(yù)后相關(guān)復(fù)蘇液中的氯負(fù)荷影響患者預(yù)后復(fù)蘇量<1500ml時(shí)，應(yīng)警惕低氯血癥的危害復(fù)蘇量>1500ml后，避免高氯血癥結(jié)論血氯水平與SIRS患者預(yù)后相關(guān)復(fù)蘇液的氯含量以生理水平為宜，110mmol/L過低的復(fù)蘇液氯含量（<105mmol/L），與不良預(yù)后有關(guān)（過渡使用糖水？）復(fù)蘇液的氯含量以生理水平為宜，110mmol/L高氯血癥與SIRS課件背景重癥患者復(fù)蘇大劑量的晶體液什么是理想的復(fù)蘇液劑量、劑型背景重癥患者復(fù)蘇晶體液0.9%NS：高于生理水平的Cl、Na(154mmol/L)“平衡”晶體液：乳酸林格液、醋酸林格液…..膠體液血液制品背景晶體液背景高氯血癥與SIRS課件高氯血癥與SIRS課件存在的問題指南推薦：平衡液缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究0.9%NS研究相對(duì)較多：與高氯血癥相關(guān)高氯液復(fù)蘇（非平衡液）vs平衡液：高氯血癥、代酸存在的問題指南推薦：平衡液高氯血癥增加重癥患者及術(shù)后患者死亡率導(dǎo)致高氯酸中毒1、降低腎動(dòng)脈血流速度、減少腎皮質(zhì)灌注2、影響免疫系統(tǒng)3、直接組織損傷4、降低血氧結(jié)合能力高氯血癥增加重癥患者及術(shù)后患者死亡率SIRS多需容量復(fù)蘇不同平衡液之間是否存在差異？氯的含量or補(bǔ)液量SIRS多需容量復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)收集2009.1.1-2013.3.1，US住院患者信息系統(tǒng)中的患者確診存在需要容量復(fù)蘇的低血容量狀態(tài)>18ySIRS晶體液復(fù)蘇量>500ml住院時(shí)間>24h實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)收集2009.1.1-2013.3.1，US住院患者晶體液的種類NS乳酸鈉林格、醋酸林格其他液體：5%GS等SIRS診斷確定前1天內(nèi)，使用過HES、白蛋白、任何血漿蛋白成分、高張生理鹽水或0.45%生理鹽水；或輸液>1L者，均除外ESRD、心臟手術(shù)者除外晶體液的種類NS血氯測(cè)定動(dòng)態(tài)測(cè)定SIRS確診當(dāng)日及以后72h內(nèi)的血氯變化總氯攝入量：所有容量>250ml的補(bǔ)液內(nèi)的氯含量的總和總補(bǔ)液量：確診當(dāng)日+72h內(nèi)總補(bǔ)液量1、所有的復(fù)蘇液2、每日需要量3、去除因溶解或給藥所使用的補(bǔ)液（單袋生產(chǎn)包裝<250ml）血氯測(cè)定動(dòng)態(tài)測(cè)定SIRS確診當(dāng)日及以后72h內(nèi)的血氯變化血氯測(cè)定基線水平：SIRS確診當(dāng)日的最低值峰值：SIRS確診后72h內(nèi)的最高值變化值：峰值-基線血氯測(cè)定基線水平：SIRS確診當(dāng)日的最低值病例特征病例特征結(jié)果基線血氯和住院死亡率99.3%的患者基線血氯在80-120之間基線血氯100-110者，住院死亡率最低（3.4%）基線血氯>110后，住院死亡率顯著增加基線血氯130-140者，住院死亡率最高（31.1%）基線血氯80-110者，住院死亡率同樣高于100-110者。結(jié)果基線血氯和住院死亡率結(jié)果血氯峰值和住院死亡率100-110者最低（3%）140-150者最高（33.3%）結(jié)果血氯峰值和住院死亡率結(jié)果血氯差值與住院死亡率正相關(guān)，P<0.0010-10,死亡率3.7%10-20，7.2%20-30,9.2%30-40,9.7%結(jié)果血氯差值與住院死亡率正相關(guān)，P<0.001結(jié)果總氯攝入量與住院死亡率總氯攝入量增加，死亡率增加結(jié)果總氯攝入量與住院死亡率結(jié)果總補(bǔ)液量與住院死亡率補(bǔ)液量越多，死亡率越高結(jié)果總補(bǔ)液量與住院死亡率氯攝取、補(bǔ)液量相互影響,如何去除這種干擾？氯攝取、補(bǔ)液量相互影響,如何去除這種干擾？結(jié)果總氯攝入與死亡率（補(bǔ)液量標(biāo)化后）結(jié)果總氯攝入與死亡率（補(bǔ)液量標(biāo)化后）結(jié)果單位補(bǔ)液氯攝入量與死亡率105–115mmol/L，死亡率最低（2.6%）單位補(bǔ)液量>105mmol/L后，死亡率隨補(bǔ)氯量增加而升高僅<2.5%的患者單位補(bǔ)氯<105mmol/L，存在分布偏倚結(jié)果單位補(bǔ)液氯攝入量與死亡率高氯血癥與SIRS課件結(jié)論血氯水平與SIRS患者預(yù)后相關(guān)復(fù)蘇液中的氯負(fù)