舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)???

---------兒科重癥加強(qiáng)病房鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)解析

舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)???

---------兒科重舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的和意義面對(duì)創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛，我們會(huì)想些什么???面對(duì)創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛，我們會(huì)想些什么???419世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；419世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；5A.“上臂手術(shù)”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀(jì))5A.“上臂手術(shù)”:分散注意力B關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷分娩:痛苦中的歡樂(lè)分娩:痛苦中的歡樂(lè)不管是健康和疾病，發(fā)生疼痛的過(guò)程無(wú)時(shí)不在入學(xué)體檢預(yù)防接種不管是健康和疾病，發(fā)生疼痛的過(guò)程無(wú)時(shí)不在入學(xué)體檢預(yù)防接種生命的開(kāi)始就在與疼痛為伴生命的開(kāi)始就在與疼痛為伴舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛在兒童疼痛治療中所占比列日益增多,讓不懂事的孩子忍受各種醫(yī)療操作的痛苦，對(duì)多數(shù)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是司空見(jiàn)慣的事

創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛在兒童疼痛治療中所占比列日益增多,讓從疼痛認(rèn)識(shí)看中西方差異從疼痛認(rèn)識(shí)看中西方差異舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP)將10月17日定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件目前在北美,歐州,疼痛的診療被規(guī)定為醫(yī)院的一項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容每日的臨床查房，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用情況也是醫(yī)護(hù)人員必需匯報(bào)的內(nèi)容之一舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件我國(guó)小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

我國(guó)小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計(jì)劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7)連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6)間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(12.3)無(wú)鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4)合計(jì)234(100)163(100)中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計(jì)劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)我國(guó)某三級(jí)甲等兒科?？漆t(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只有45％護(hù)士答題正確，而同樣一份試卷，美國(guó)66％，英國(guó)70％，澳大利亞為85％。國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無(wú)疼痛?？普搅腥脶t(yī)療系統(tǒng)建制我國(guó)某三級(jí)甲等兒科?？漆t(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只有4總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認(rèn)為小兒疼痛的治療對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性,而對(duì)病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認(rèn)為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問(wèn)題總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人危重患兒真的需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎?危重患兒真的需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎?離開(kāi)父母，陌生的環(huán)境,噪音和長(zhǎng)明燈擾亂飲食睡眠，生物鐘被打斷機(jī)械通氣，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)頻繁的檢查和治療操作疾病本身如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)心理和生理的雙重打擊使PICU的患兒較普通病房更加焦慮、恐懼和疼痛離開(kāi)父母，陌生的環(huán)境,心理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者心理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）病人是否發(fā)生心理不良事件中國(guó)危重病急救醫(yī)生理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無(wú)不適：0項(xiàng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7生理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）ICU期間生理不適中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，NoplaceismorephobicthanICU.

下輩子打死也不去ICU不良事件病人可回憶的事件（％）事件令病人深感痛苦的比例（％）

焦慮5578

疼痛4066

缺乏休息4563

口渴6660

氣管插管3857

面罩6652

胃管7547NoplaceismorephobicthanIICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護(hù)操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!ICU環(huán)境因素噪音舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件新的研究顯示:當(dāng)新生兒接受一個(gè)傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開(kāi)等）,均可表現(xiàn)為短時(shí)間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過(guò)NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺(jué)過(guò)敏新的研究顯示:心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對(duì)照組時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后發(fā)病率顯著增高，死亡率也高（肺動(dòng)脈高壓）ICU氣管插管的患兒，由于吸痰和對(duì)氣管導(dǎo)管的反應(yīng)，患兒氣道常發(fā)生痙攣和分秘物增多，而這些癥狀在不適當(dāng)?shù)闹雇捶ㄏ嘛@得更加明顯，常使機(jī)械通氣中斷和人機(jī)對(duì)抗。心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對(duì)照組時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高，心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源應(yīng)激反應(yīng)躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動(dòng)未躁動(dòng)P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動(dòng)未躁動(dòng)P意外拔管16.5%1要求無(wú)痛患者的權(quán)力讓患者無(wú)痛醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任要求無(wú)痛患者的權(quán)力讓患者無(wú)痛醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心理：想媽媽恐懼陌生環(huán)境光污染：長(zhǎng)明燈睡眠剝奪生理節(jié)奏被打亂疼痛/不適：術(shù)后機(jī)械通氣有創(chuàng)操作理療氣道吸引應(yīng)激反應(yīng)：心血管/神經(jīng)/炎癥

“生命不能承受之——ICU”心理：想媽媽光污染：疼痛/不適：應(yīng)激反應(yīng)：“生命不能承受之鎮(zhèn)靜重要性

—鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)靜重要性

—鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)

——《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》鎮(zhèn)靜重要性

——鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜遺忘，催眠呼吸循環(huán)支持抗感染，其它鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜呼吸RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.鎮(zhèn)靜重要性

—關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報(bào)道日益增多RikerRR,CritCareClin.2009WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.鎮(zhèn)靜重要性

—美國(guó)MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？機(jī)械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁不安病兒/創(chuàng)傷患兒任何患兒都有免于疼痛的權(quán)利，所有的危重患兒都應(yīng)當(dāng)給予合適的鎮(zhèn)痛。具體治療指征有哪些哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？機(jī)械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁不安病兒/鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療之一鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義應(yīng)用各種藥物手段以消除患兒疼痛，減輕患兒焦慮和躁動(dòng)及譫妄，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療之一鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義應(yīng)

舒適性醫(yī)療服務(wù)措施主要包括3個(gè)方面1、圍手術(shù)期的醫(yī)療處理、手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；2、臨床上各種急慢性疼痛疾病的診治；3、給病人帶來(lái)不快的異常體驗(yàn)的各種創(chuàng)傷性或無(wú)創(chuàng)性的檢查和治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。舒適性醫(yī)療服務(wù)措施主要包括3個(gè)方面SetTreatmentGoalSedationAnalgesiaAmnesiaAnxiolysisHypnosisPatientComfortSetTreatmentGoalSedationAnal常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類分類藥物名稱阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類分類藥物名稱嗎啡芬太尼舒芬太非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)布洛芬(美林)乙酰氨基酚(泰若林)等為代表NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對(duì)于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h

4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kgq4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30min

T1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/2:13h7mg非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30min4-6阿片類鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、芬太尼、度冷丁應(yīng)用最多通過(guò)與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片樣受體遍布整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個(gè)水平制止疼痛神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、度冷丁應(yīng)用最多經(jīng)典的阿片受體的分類及其主要作用受體K受體受體鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制欣快作用便秘焦慮鎮(zhèn)靜10mg嗎啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相當(dāng)于10mg嗎啡肌注的等效劑量經(jīng)典的阿片受體的分類及其主要作用受體K受體受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)嗎啡

嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無(wú)鎮(zhèn)靜抗焦慮作用在ICU患兒誘導(dǎo)氣管插管時(shí)常規(guī)使用，劑量可達(dá)100g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見(jiàn)可引起血管擴(kuò)張和組胺釋放嗎啡嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥共識(shí)推薦嗎啡(Morphone)

首劑負(fù)荷量:100g/kg/次IV持續(xù)IV:10-40g/kg/hr共識(shí)推薦嗎啡(Morphone)

首劑負(fù)荷量:100芬太尼

鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍芬太尼起效太快,可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時(shí)使用，特別是在有肺動(dòng)脈高壓(具有降低肺動(dòng)脈張力)的術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時(shí)鎮(zhèn)痛者引起組胺釋放的作用比嗎啡小可被納絡(luò)酮拮抗芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100－180倍，度冷丁的共識(shí)推薦芬太尼(Fentanyl）首劑負(fù)荷量:1-2g/kg/次IV持續(xù)IV:1-4g/kg/hr共識(shí)推薦芬太尼(Fentanyl）首劑負(fù)荷量:1-2g共識(shí)推薦舒芬太尼(Sufentanil）首劑負(fù)荷量:0.1-0.3g/kg/次IV持續(xù)IV:0.03-0.05g/kg/hr共識(shí)推薦舒芬太尼(Sufentanil）首劑負(fù)荷量:0.1度冷丁鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10WHO已將度冷丁列為癌痛不推薦用藥杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不易用作兒童疼痛的治療度冷丁鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時(shí)仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時(shí)可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0．02mg／kg以減少氣道分泌物。顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。非阿片類鎮(zhèn)痛藥共識(shí)推薦氯胺酮(Ketamine)0.2-0.75mg/kg/次iv5-20μg/kg/miniv顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。共識(shí)推薦氯胺酮(Ketamine)0.2-0.75mg/k對(duì)于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效，使用中等劑量的阿片類藥物加鎮(zhèn)靜藥物是最常用的方法減輕痛苦與鎮(zhèn)靜并行最佳達(dá)配,讓病兒忘卻痛苦對(duì)于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物

PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物分類藥物名稱苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、安定巴比妥類藥物苯巴比妥（魯米那）非巴比妥類藥物水合氯醛alpha—受體激動(dòng)劑右美托咪定麻醉劑丙泊酚PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物分類藥物名稱苯常用鎮(zhèn)靜劑藥理:

鎮(zhèn)靜和催眠

抗驚厥

治療癲癇

順應(yīng)性遺忘

常用鎮(zhèn)靜劑藥理:

鎮(zhèn)靜和催眠

抗驚厥

治療癲癇

順應(yīng)性遺理想鎮(zhèn)靜藥物的特性起效快—?jiǎng)┝?效應(yīng)可預(yù)測(cè)清除快—半衰期短、無(wú)蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則價(jià)格低廉重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166理想鎮(zhèn)靜藥物的特性起效快—?jiǎng)┝?效應(yīng)可預(yù)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華藥物產(chǎn)品特點(diǎn)特有副作用等效劑量的日治療費(fèi)用臨床應(yīng)用咪達(dá)唑侖

順行性遺忘更強(qiáng)，循環(huán)更穩(wěn)定，安全性高無(wú)低北美臨床多使用，并已取代了安定，更適用于兒科患者丙泊酚蘇醒快、起效快PRIS；高脂血癥；注射痛高藥典不推薦在小兒使用地西泮半衰期長(zhǎng)，易蓄積，易致靜脈炎靜脈炎低一般用于單次鎮(zhèn)靜右美托咪定同時(shí)具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無(wú)呼吸抑制降低心率高FDA尚未批準(zhǔn)該藥用于兒童阮靜；醫(yī)學(xué)綜述2008；14（12）1898－1900

重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)PICU常用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較藥物產(chǎn)品特點(diǎn)特有副作用等效劑量的日治療費(fèi)用臨床應(yīng)用咪達(dá)唑肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：不推薦口服用藥存在個(gè)體差別地西泮(安定)使用注意事項(xiàng)肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定地西泮(安定)使用注意事項(xiàng)靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/dose,調(diào)節(jié)輸注速率以達(dá)到要求的效果)，

一般教科書(shū)中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，地西泮使用相當(dāng)安全，但筆者的經(jīng)驗(yàn)，地西泮仍有呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關(guān)系,而與最大劑量關(guān)系較小,我們主張

普通病房輸注速度0.5mg/min,

PICU輸注速度1mg/min。

靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/dose,咪達(dá)唑侖藥理特性鎮(zhèn)靜、催眠抗焦慮肌松抗驚厥順行性遺忘作用咪達(dá)唑侖藥理特性鎮(zhèn)靜、催眠抗焦慮肌松抗驚厥順行性遺忘作用咪達(dá)唑侖水溶性,短效,排泄快,無(wú)蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍1－2分鐘起效，持續(xù)20－30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長(zhǎng)，新生兒達(dá)10－12小時(shí)藥物代謝的個(gè)體差異較大使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時(shí)會(huì)使收縮壓降低；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生.

咪達(dá)唑侖水溶性,短效,排泄快,無(wú)蓄積作用,安全限寬ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較藥

物

咪達(dá)唑侖丙泊酚安定產(chǎn)品特點(diǎn)

順行性遺忘最好，性價(jià)比高

，循環(huán)更穩(wěn)定蘇醒快、起效快，蓄積少半衰期長(zhǎng)，容易蓄積，易造成靜脈炎特有的副作用無(wú)PRIS；高脂血癥；注射痛靜脈炎起效時(shí)間2~5min30~40s2~5min半衰期

分布半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代謝途徑主要通過(guò)肝腎代謝，60%～70%由腎臟排出體外，老年人和肝腎功能不良者應(yīng)減量藥物清除的代謝過(guò)程主要在肝臟，88%的藥物以代謝產(chǎn)物的形式通過(guò)尿排泄主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有不同程度的藥理活性且半衰期明顯延長(zhǎng)，還有腸肝循環(huán)，長(zhǎng)期用藥有蓄積重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較藥物咪達(dá)唑侖丙泊酚安定產(chǎn)品特點(diǎn)理想鎮(zhèn)靜藥物具有的特點(diǎn)咪達(dá)唑侖丙泊酚安定起效快√√√清除快常規(guī)使用蓄積少√長(zhǎng)期使用易蓄積對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小√易致低血壓、對(duì)血壓、心率影響大對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng)代謝方式不依賴肝腎功能

肝腎代謝肝臟代謝肝臟代謝,還有腸肝循環(huán)抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則

√無(wú)無(wú)價(jià)格低廉

√價(jià)格昂貴√ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)理想鎮(zhèn)靜藥物具有的特點(diǎn)咪達(dá)唑侖丙泊酚安定起效快√√√清除快常成人和兒童共識(shí)鎮(zhèn)靜藥物的比較藥

物

咪達(dá)唑侖安定負(fù)荷劑量（兒童）

0.1-0.3mg/kg0.1-0.3mg/kg維持劑量（兒童）1-5g/kg/min——負(fù)荷劑量（成人）0.03-0.3mg/kg0.02-0.1mg/kg

維持劑量（成人）0.04-0.2mg/kg/h0.6-3.3g/kg/min——中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166中華兒科雜志.2014,52(3):189-193成人和兒童共識(shí)鎮(zhèn)靜藥物的比較藥物咪達(dá)唑侖安定負(fù)荷劑量（兒鎮(zhèn)靜藥物的選擇

——指南推薦對(duì)鎮(zhèn)靜期超過(guò)7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖；在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖；對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜；短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚；咪唑安定或安定應(yīng)該用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮(zhèn)靜；德國(guó)指南

中國(guó)指南美國(guó)指南200220062010重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.鎮(zhèn)靜藥物的選擇

—水合氯醛

比較安全有效，常用，無(wú)止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制。患毛細(xì)支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對(duì)水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。水合氯醛比較安全有效，常用，無(wú)止痛作用苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意識(shí)恢復(fù)快（快速再分布）對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱高壓首劑：5-10mg/kg/dose維持:5mg/kg/天，Q12h苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意異丙芬

不溶于水，為一種注射乳劑同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過(guò)注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時(shí)，可選用異丙芬不溶于水，為一種注射乳劑兒童

異丙芬(propofol）Onset::40’’ivT1/2:1-8h全麻維持:9mg-15mg/kg/h鎮(zhèn)靜(兒科):不推薦鎮(zhèn)靜(成人):0.3-4mg/kg/h藥品說(shuō)明書(shū)異丙芬(propofol）丙泊酚(異丙酚，Propofol)為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時(shí)可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，藥典說(shuō)明不推薦小于3歲兒童使用本品兒童異丙芬(propofol）Onset::40’’2013年7月9日FDA批準(zhǔn)的propofol說(shuō)明書(shū)中警告

丙泊酚不建議用于PICU鎮(zhèn)靜FDA：propofolproductinformationleaflet2013年7月9日FDA批準(zhǔn)的propofol說(shuō)明書(shū)中警告

常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)在無(wú)痛的基礎(chǔ)上，驅(qū)除焦慮，并產(chǎn)生催眠和遺忘鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛，祛除疼痛優(yōu)先！在無(wú)痛的基礎(chǔ)上，驅(qū)除焦慮，并產(chǎn)生催眠和遺忘鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛，祛除疼持續(xù)靜脈輸注最常用方法苯二氮卓類+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒更快持續(xù)靜脈輸注最常用方法有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)靜必不可少鎮(zhèn)靜必先鎮(zhèn)痛不過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理用藥方案圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有創(chuàng)操作鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜燒傷患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患兒鎮(zhèn)靜患兒清醒鎮(zhèn)靜臨終關(guān)懷和姑息治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理用藥方案圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎啡(10-40g/kg/hr)+咪達(dá)唑侖(1-5g/kg/min)芬太尼(1-4g/kg/hr)+咪達(dá)唑侖(1-5g/kg/min)舒芬太尼(0.03-0.05g/kg/hr)+咪達(dá)唑侖(1-5g/kg/min)嗎啡(10-40g/kg/hr)+咪達(dá)唑侖(1-5g鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物美國(guó)使用情況2002年的研究，調(diào)查了145家兒童醫(yī)院PICU，發(fā)現(xiàn)最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是——苯二氮卓和阿片類藥物PediatrCritCareMed2002Vol.3,No.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物美國(guó)使用情況2002年的研究，調(diào)查了145家兒童2005年一項(xiàng)在澳大利亞和新西蘭開(kāi)展的PICU調(diào)研，持續(xù)機(jī)通3036名患兒用鎮(zhèn)靜藥物結(jié)果：鎮(zhèn)靜藥物首選：咪唑比例為62.5%（75%咪唑聯(lián)合阿片類藥物+12.5%咪唑單獨(dú)使用）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物澳洲使用情況AustCritCare.

2005Nov;18(4):152-157.2005年一項(xiàng)在澳大利亞和新西蘭開(kāi)展的PICU調(diào)研，持續(xù)機(jī)通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物意大利使用情況2010年意大利19家PICU調(diào)查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案中使用的藥物類型：首選用藥依次為：苯二氮卓類聯(lián)合阿片類(86%)、苯二氮卓類單藥(7%)、苯二氮卓類聯(lián)合丙泊酚(7%)。次選用藥依次為：苯二氮卓類聯(lián)合阿片類及其他藥物(29%)、阿片類聯(lián)合其他藥物(28%)。 ActaPaediatric.2010,99:758–762鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物意大利使用情況2010年意大利19家PICU調(diào)查鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物西班牙使用情況2011年36個(gè)PICU中心的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)研：咪達(dá)唑侖是最廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥；其次氯胺酮和丙泊酚。芬太尼是最廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥，其次對(duì)乙酰氨基酚和安乃近。機(jī)通患者最常使用咪達(dá)唑侖和芬太尼的聯(lián)合用藥，持續(xù)輸注。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物西班牙使用情況2011年36個(gè)PICU中心的鎮(zhèn)靜英國(guó)危重兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí)推薦用藥英國(guó)危重兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí)推薦用藥FDA批準(zhǔn)的咪達(dá)唑侖說(shuō)明書(shū)明確指出

咪達(dá)唑侖用于新生兒及兒童機(jī)械通氣

0.03-0.2mg/kg/hr=0.5-3g

/kg/minFDA：midazolamproductinformationleafletFDA批準(zhǔn)的咪達(dá)唑侖說(shuō)明書(shū)明確指出

咪達(dá)唑侖用于新生兒及兒童機(jī)通持續(xù)鎮(zhèn)靜常用藥物推薦的平均劑量ActaPaediatric.2010,99:758–762意大利19家兒科ICU調(diào)研，21%的患兒小于1月齡，64.8%的患兒年齡為1月齡~10歲，14.2%的患兒年齡大于10歲?；颊邫C(jī)通持續(xù)鎮(zhèn)靜常用藥物推薦0.125-0.2mg/kg/hr=2.0-3.3g/kg/min機(jī)通持續(xù)鎮(zhèn)靜常用藥物推薦的平均劑量ActaPaediatr在法國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于PICU躁動(dòng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：182例患者中52%發(fā)生躁動(dòng)PICU中躁動(dòng)的發(fā)病率較高CHEST2005;128:2749–2757在法國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于PICU躁動(dòng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：PICU中躁躁動(dòng)用藥的用法PediatrClinNAm.2006,53:279–292.躁動(dòng)用藥的用法PediatrClinNAm.2006燒傷患兒——靜注+口服

美國(guó)一家燒傷中心回顧了從2005年1月1日到12月31日接受程序化鎮(zhèn)靜的燒傷患者，其中小于18歲患者351人

JBurnCareRes2012;33:504–509燒傷患兒——靜注+口服美國(guó)一家燒傷中心回顧了從200患兒清醒鎮(zhèn)靜——（牙科）

隨機(jī)對(duì)照研究，口服咪達(dá)唑侖組、口服地西泮、靜注咪達(dá)唑侖組和口服安慰劑四組鎮(zhèn)靜作用對(duì)比四組患兒的基本情況沒(méi)有顯著差異TheJournalofClinicalPediatricDentistryVolume37,Number3/2013

咪達(dá)唑侖組（I組和III組）優(yōu)于地西泮組；咪達(dá)唑侖III組（靜注）優(yōu)于咪達(dá)唑侖I組（口服）安慰劑組劣于咪達(dá)唑侖組和地西泮組患兒清醒鎮(zhèn)靜——（牙科）

隨機(jī)對(duì)照研究，口服咪達(dá)唑侖組、口服臨終關(guān)懷尤為重要在NICU，很多患兒在終止治療48h后死亡，其中73％的患兒在整個(gè)過(guò)程中的疼痛得不到有效控制．沒(méi)有獲得有效的臨終關(guān)懷護(hù)理,而鎮(zhèn)痛治療是唯一需要為瀕死患兒提供的治療，這種治療包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛臨終關(guān)懷尤為重要從2004年起。世界臨終關(guān)懷將研究的重點(diǎn)放在發(fā)展兒童臨終關(guān)懷主張使用安全劑最的嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物，配合抗抑郁、抗焦慮等藥物，輔以撫摸、按摩等非藥物治療，達(dá)到“緩解癥狀、減輕疼痛”的目的。從2004年起。世界臨終關(guān)懷將研究的重點(diǎn)放在發(fā)展兒童臨終關(guān)懷美9歲白血病女孩與7歲病友舉行“臨終婚禮”

美9歲白血病女孩與7歲病友舉行“臨終婚禮”英8歲男孩舉行臨終婚禮婚禮次日含笑離去身患絕癥提出最后心愿,要娶青梅竹馬的女同學(xué)為妻英8歲男孩舉行臨終婚禮婚禮次日含笑離去靜脈給藥在治療模式上出現(xiàn)了“按需鎮(zhèn)痛”(demandanalgesia)的新概念，以后逐漸發(fā)展形成了病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledanalgesia,PCA)這門新技術(shù)。

病人自控式(PCA)藥物配法(嗎啡)首劑止痛:0.05-0.1mg/kg持續(xù)輸注:0.01-0.1mg/kg/hr臨時(shí)止痛:0.01-0.05mg/kg/dose病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledanalgesia,PCA)靜脈給藥在治療模式上出現(xiàn)了“按需鎮(zhèn)痛”(demandana局部麻醉近年來(lái)在兒科臨床逐漸引起重視，廣泛應(yīng)用于小兒外科的清創(chuàng)，動(dòng)靜脈導(dǎo)管的置入，腰穿，胸引導(dǎo)管置入。恩納用于門診需靜脈穿刺的病兒，需等待60分才有效,并需多個(gè)穿刺部位準(zhǔn)備，加之藥物可引起血管收縮，導(dǎo)致穿刺失敗

局部麻醉局部麻醉近年來(lái)在兒科臨床逐漸引起重視，廣泛應(yīng)用于小兒外科的清

目前用于臨床的局部麻醉藥藥名藥成份注意事項(xiàng)恩納（EMAL）利多卡因普魯卡因用藥60分后才有效使血管收縮，導(dǎo)致穿刺失敗。止痛效果不肯定。Amethocaine

4%丁卡因用藥30-40分才有效，可使血管擴(kuò)張。歐洲，加拿大可用，美國(guó)未批準(zhǔn)。Ela-Max(liposomallidocaine)4%利多卡因用藥30分后有效，剛上市，資料有限多瑞吉貼劑芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)輕微，剛上市，資料有限。

2000美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和加拿大兒科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新生兒疼痛政策宣言1.新生兒感受疼痛的的神經(jīng)解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌已經(jīng)發(fā)育完全2.嚴(yán)重疼痛會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)病率增加.3.新生兒期經(jīng)過(guò)疼痛的幼兒對(duì)疼痛反應(yīng)更加敏感.4.疼痛可引起新生兒極度不適.5.缺少疼痛行為學(xué)反應(yīng)(如哭鬧和肢動(dòng))并不足以說(shuō)明無(wú)疼痛存在.2000美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和加拿大兒科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新生兒疼痛政策宣人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)已不再是兒童(特別是新生兒)是否有疼痛的感知和記憶,而是我們?cè)鯓痈玫脑u(píng)估和處理它

新生兒不但能感知疼痛，而且能記憶疼痛，甚至比兒童和成人對(duì)疼痛的感知經(jīng)驗(yàn)更加強(qiáng)烈和敏感，因此對(duì)新生兒的監(jiān)護(hù)中應(yīng)盡量減少其疼痛的發(fā)生

新生兒疼痛人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)已不再是兒童(特別是新生兒)是否有疼痛的感知和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蔗糖具有鴉片樣作用，蔗糖的作用可被鴉片拮抗劑阻斷，臨床在操作前喂12%的糖水，對(duì)新生兒有明顯效果，但4-6月大的嬰兒無(wú)效。如給新生兒吸勻橡皮奶頭、袋鼠媽媽、母乳喂養(yǎng).非急診時(shí)可恩納藥膏局部麻醉、注意引起高鐵血紅蛋白癥,單次使用小于2mg嗎啡和芬太尼均可用,首劑和持續(xù)量均為幼兒的一半,早產(chǎn)兒再減半動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蔗糖具有鴉片樣作用，蔗糖的作用可被鴉片拮抗劑阻舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件數(shù)錢能鎮(zhèn)痛?!數(shù)錢能鎮(zhèn)痛?!“金錢鎮(zhèn)痛論”遭遇兩重天：國(guó)外贊譽(yù)國(guó)內(nèi)指責(zé)

美國(guó)《新聞周刊》、《自然》雜志等媒體分別以《貧窮可以傷害你》《金錢能夠減輕社會(huì)排斥所帶來(lái)的痛苦》等為標(biāo)題對(duì)這項(xiàng)研究進(jìn)行了報(bào)道。英國(guó)BBC電視臺(tái)則在科學(xué)紀(jì)錄片《無(wú)意識(shí)啟動(dòng)》中收錄了“數(shù)錢法”，“金錢鎮(zhèn)痛論”遭遇兩重天：國(guó)外贊譽(yù)國(guó)內(nèi)指責(zé)

相比之下，國(guó)內(nèi)的評(píng)論報(bào)道則多有微詞，《“金錢鎮(zhèn)痛”才是真的“痛”》《金錢是不是鎮(zhèn)痛的“靈藥”》。而網(wǎng)友最為推崇的反對(duì)觀點(diǎn)是，“金錢鎮(zhèn)痛”一說(shuō)其實(shí)是在鼓勵(lì)赤裸裸的拜金主義。

相比之下，國(guó)內(nèi)的評(píng)論報(bào)道則多有微詞，《“金錢鎮(zhèn)痛”才是真的“疼痛的非藥物治療采用分散注意力（計(jì)數(shù)、看卡通片、聽(tīng)音樂(lè)、與雙親交談，改善就診環(huán)境，催眠）等方法不但能轉(zhuǎn)移孩子的注意力，而且可改變孩子的情感經(jīng)驗(yàn)。疼痛不僅是生理過(guò)程，也是復(fù)雜的心理過(guò)程疼痛的非藥物治療疼痛不僅是生理過(guò)程，也是復(fù)雜的心理過(guò)程舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件對(duì)遭遇疼痛折磨的患兒，youcando(你能夠)，It’swonderful(太好了)，MayIhelpyou（我能幫你嗎）,是西方醫(yī)生最常用的正面鼓勵(lì)語(yǔ)。

微微的一笑,會(huì)意的點(diǎn)頭,都會(huì)給病兒的生存增加信心,輕輕的摸可使病兒堅(jiān)信自己的存在,理解你為他做的一切.對(duì)遭遇疼痛折磨的患兒，youcando(你能夠)，It’舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件

CPR時(shí)鄰床清醒患者心律失常發(fā)生情況病例數(shù)N=87CPR時(shí)處理措施對(duì)照組26用軟布簾隔離

心理組33專職護(hù)士對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理

鎮(zhèn)靜組28給予咪唑安定0.1mg/kg靜脈注射。

李秦，馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008；20(4):193-196CPR時(shí)鄰床清醒患者心律失常發(fā)生情況病例數(shù)CPR時(shí)處理措施

CPR時(shí)鄰床清醒患者心律失常發(fā)生情況病例數(shù)心律失常例數(shù)（百分率）總例數(shù)室上速房性早搏室性早搏短陣室速對(duì)照組2622（84.6）

22（84.6）5（19.2）7（26.9）0（0）心理組3318（54.5）

16（48.5）6（18.1）4（12.1）1（3.0）鎮(zhèn)靜組286（21.4）

6（21.4）0（0）2（7.1）0（0）P值>0.05<0.01<0.01<0.05<0.05-----李秦，馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008；20(4):193-196CPR時(shí)鄰床清醒患者心律失常發(fā)生情況病例數(shù)心律失常例數(shù)（百不用藥也能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛任何能夠?qū)е禄純翰贿m環(huán)境或物理因素，只要可以通過(guò)非藥物因素糾正，均應(yīng)努力糾正。鼓勵(lì)正常睡眠，避免光聲刺激。

IntensCareMed,2006不用藥也能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛任何能夠?qū)е禄純翰贿m環(huán)境或物理因素，只要可UBC兒童醫(yī)院醫(yī)院大堂UBC兒童醫(yī)院醫(yī)院大堂舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件疼痛醫(yī)學(xué)治療手?jǐn)嘁褟倪^(guò)去的單純藥物治療,轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同治療,因而疼痛的處理并不能單用藥理學(xué)這一唯一的方法，疼痛醫(yī)學(xué)涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、疾病種類繁多，它與神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)外科,重癥監(jiān)護(hù),麻醉科,放射介入,護(hù)理學(xué),心理學(xué)等都有緊密的聯(lián)系,家庭醫(yī)師，兒科?？漆t(yī)師，護(hù)士，心理師，精神病學(xué)醫(yī)師，麻醉師，職業(yè)訓(xùn)練師，物理治療師雙親和親屬均扮演作重要的作用。疼痛醫(yī)學(xué)治療手?jǐn)嘁褟倪^(guò)去的單純藥物治療,轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同治療,

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療評(píng)估無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)靜，無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)痛決定患兒是否需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療觀察治療效果及藥物劑量調(diào)整的依據(jù)兒童對(duì)輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯多不能以恰當(dāng)語(yǔ)言表達(dá)疼痛的強(qiáng)度和部位兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)估難度較大，至今尚無(wú)一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)適用于所有年齡段的患兒意義：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的首要工作現(xiàn)狀：無(wú)統(tǒng)一評(píng)分系統(tǒng)無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)靜，無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)痛意義：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的首要工

一個(gè)少女孩陷入愛(ài)河時(shí)，有莎士比亞為其述說(shuō)；但若一個(gè)病兒向醫(yī)生描述他的疼痛，立刻就顯得辭語(yǔ)枯竭至今尚無(wú)一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)適合于所有病人一個(gè)少女孩陷入愛(ài)河時(shí)，有莎士比亞為其鎮(zhèn)靜程度評(píng)估主觀評(píng)價(jià)

客觀評(píng)價(jià)SAS(Sedation-AgitationScale)

（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)

（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）Ramsay(RamsayScore)腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評(píng)估主觀評(píng)價(jià)

SAS(Sedation-Agita鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay評(píng)分Brussel評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表Comfort評(píng)分腦電雙頻指數(shù)鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay評(píng)分Brussel評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)Ramsay鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估法分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動(dòng)不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只對(duì)指令有反應(yīng)4睡眠輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)敏捷5睡眠輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍6深睡或麻醉輕叩其眉間或大的聽(tīng)覺(jué)刺激均無(wú)反應(yīng)應(yīng)用最廣,分級(jí)明確,易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。

如果Ramsay評(píng)分>5分超過(guò)6小時(shí)需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平。Ramsay鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估法分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動(dòng)不128

鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)置取決于病兒病程、對(duì)支持治療措施要求

—ICU病人理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡,又容易被喚醒，睡眠-覺(jué)醒周期正常

—機(jī)械通氣病兒需要深度鎮(zhèn)靜，有利人機(jī)協(xié)調(diào)

如何設(shè)置鎮(zhèn)靜終點(diǎn)目標(biāo)Ramsay：3-4級(jí)(呼吸機(jī)支持：4-5級(jí)）128鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)置取決于病兒病程、對(duì)支持治療措施要求如何鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)評(píng)分量表(sas)分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對(duì)有害刺激無(wú)反應(yīng),不能進(jìn)行交流和按指令行動(dòng)2非常鎮(zhèn)靜經(jīng)軀體刺激可以喚醒，但不能進(jìn)行交流及按指令行動(dòng)，有自主動(dòng)作3鎮(zhèn)靜呼喊或輕輕搖動(dòng)可以喚醒，但又漸漸入睡，能對(duì)簡(jiǎn)單指令行動(dòng)應(yīng)答4安靜合作安靜，容易喚醒，按指令行動(dòng)5躁動(dòng)焦慮或中度躁動(dòng),試圖坐起,語(yǔ)言提醒可使安靜6非常躁動(dòng)盡管反復(fù)提醒仍然不能保持安靜，咬氣管插管，需要身體限制等7危險(xiǎn)性躁動(dòng)拔氣管插管，翻閱床欄，攻擊工作人員，在床上翻滾等鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)評(píng)分量表(sas)分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對(duì)有害BIS（腦電雙頻指數(shù)）

BispectralIndex

1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。BIS（腦電雙頻指數(shù)）

BispectralIndex

清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀疼痛評(píng)估

疼痛在兒童常常被低估，因?yàn)閮和豢梢杂谜Z(yǔ)言來(lái)準(zhǔn)確描述他們的疼痛感覺(jué)。至今有各式各樣的的評(píng)估方法，但尚沒(méi)有一種統(tǒng)一的適合于兒童（特別是新生兒）的疼痛評(píng)估法。疼痛評(píng)估疼痛在兒童常常被低估，因?yàn)閮和豢梢杂谜Z(yǔ)言來(lái)準(zhǔn)確描如何發(fā)現(xiàn)兒童疼痛父母的“翻譯”醫(yī)護(hù)的“觀察”特殊的“工具”兒童的“描述”如何發(fā)現(xiàn)兒童疼痛疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估自我評(píng)估數(shù)字疼痛分級(jí)法視覺(jué)模擬評(píng)分法面部表情分級(jí)評(píng)分行為和生理學(xué)評(píng)估CRIES評(píng)分法CHEOPS評(píng)分（0~10分）（0~10cm）（新生兒和嬰兒）（6種面部表情）（1-7歲兒童）疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估自我評(píng)估數(shù)字疼痛分級(jí)法視覺(jué)模擬評(píng)分法面部表情ICU患者疼痛評(píng)估可交流者：VRS(VerbalRatingScale,描述性分級(jí)評(píng)分法)VAS(VisualAnalogueScale,視覺(jué)模擬評(píng)分法)NRS(NumericRatingScale,數(shù)量分級(jí)評(píng)分法)McGillPainQuestionnaire(多選題疼痛評(píng)估答卷)WisconsinBriefPainQuestionnaire(簡(jiǎn)化疼痛評(píng)估答卷)無(wú)法交流者：疼痛相關(guān)性評(píng)分(體動(dòng)、面部表情、姿勢(shì))生理指標(biāo)(心率、血壓、呼吸頻率)缺點(diǎn)：指標(biāo)缺乏特異性，錯(cuò)誤理解，低估疼痛ICU患者疼痛評(píng)估可交流者：數(shù)字疼痛分級(jí)法012345678910按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不痛的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程數(shù)字疼痛分級(jí)法012345678910視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）0（不痛）10（疼痛難忍）用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛程度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）010面部表情分級(jí)評(píng)分不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍面部表情分級(jí)評(píng)分不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍CRIES評(píng)分法012啼哭無(wú)

高聲

不可安撫SpO2>95%時(shí)對(duì)FiO2的要求無(wú)

<30%>30%生命體征升高（與術(shù)前比較）HR，BP無(wú)變化

HR，BP上升<20%HR，BP>20%表達(dá)無(wú)做鬼臉，扭歪咕噥不能入睡無(wú)間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒適用于新生兒和嬰兒手術(shù)后疼痛評(píng)估

CRIES評(píng)分法012啼哭無(wú)高聲不可安撫SpO2>CHEOPS評(píng)分0123哭泣無(wú)啼哭或哭泣痛哭或大聲哭鬧面部表情微笑正常面部表情出現(xiàn)痛哭表情語(yǔ)言表達(dá)與主訴無(wú)關(guān)的話題無(wú)語(yǔ)需求（父母）、抱怨或疼痛主訴體位斷續(xù)自然放松非正常體位觸摸無(wú)觸摸動(dòng)作觸摸受限、觸摸或試圖觸摸受傷部位腿部位置自然位置受限或緊張不安、蠕動(dòng)等適用于1-7歲兒童

CHEOPS評(píng)分0123哭泣無(wú)啼哭或哭泣痛哭或面部表情微笑正新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）包括10項(xiàng)新生兒的表現(xiàn)，分別是：皺眉，雙目緊閉，鼻唇溝加深，雙唇張開(kāi)，縱向咧嘴，橫向咧嘴，舌雙側(cè)向內(nèi)卷起，面頰顫動(dòng)，縮唇，伸舌。1分為有，0分為無(wú)，得分越高表示疼痛程度越重。

新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）143ICU鎮(zhèn)靜安全最重要沒(méi)有最安全的藥物只有最安全的醫(yī)生143ICU鎮(zhèn)靜安全最重要監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)是安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的保證監(jiān)測(cè)不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗(yàn)常使鎮(zhèn)靜不足或過(guò)深重癥患兒使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑有一定危險(xiǎn)，但只要具備合適的監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，可以避免危險(xiǎn)發(fā)生，且一旦發(fā)生可給予恰當(dāng)治療。

監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)是安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的保證舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件ThepotentdrugsuspectedinMichaelJackson’sdeathdoesn’tevenofferthebenefitsofsleep.“Milkofamnesia”“是藥三分毒”鎮(zhèn)靜也不例外首席檢察官：杰克遜錯(cuò)誤信任莫里致自己?jiǎn)噬?，莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒(méi)有合適儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)控用藥后的情況，也沒(méi)有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。ThepotentdrugsuspectedinM呼吸抑制的監(jiān)測(cè)呼吸抑制監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率血氧分壓CO2分壓加強(qiáng)護(hù)理和呼吸治療縮短翻身、拍背時(shí)間背部叩擊和肺部理療引流呼吸抑制的監(jiān)測(cè)呼吸抑制監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率血氧分壓CO2分壓不同藥物呼吸抑制的比較影響因素注意事項(xiàng)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）1.受多種因素影響（無(wú)呼吸衰竭、膿毒癥、顱內(nèi)壓增高等）2.鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生呈劑量效應(yīng)關(guān)系組胺釋放作用可能使敏感患兒發(fā)生支氣管痙攣，故有喘息發(fā)作史的患兒宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖）程度與劑量相關(guān)與芬太尼或舒芬太尼同用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度，并且適當(dāng)減少劑量地西泮抑制副作用與輸注速度密切相關(guān)，而與最大劑量關(guān)系較小輸注速度應(yīng)控制在1mg/min不同藥物呼吸抑制的比較影響因素注意事項(xiàng)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）1呼吸抑制的監(jiān)測(cè)預(yù)防個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度評(píng)估避免過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜避免呼吸抑制的最好方法呼吸抑制的監(jiān)測(cè)預(yù)防個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度評(píng)估低血壓：不同藥物的比較特點(diǎn)阿片類1.高危人群：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的患兒；2.血容量正常的患兒中，亦可引起低血壓；3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛苯二氮卓類高危人群：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的患兒丙泊酚低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素低血壓：不同藥物的比較特點(diǎn)阿片類1.高危人群：血液動(dòng)力學(xué)不低血壓的監(jiān)測(cè)和防治制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案每日評(píng)估嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心率首次給予負(fù)荷劑量：調(diào)整給藥速度液體復(fù)蘇：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)血管活性藥物低血壓的監(jiān)測(cè)和防治制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案每日評(píng)估嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓152鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物治療后，應(yīng)考慮撤藥綜合征發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量（每日遞減10%）以防止發(fā)生戒斷癥狀。2006英國(guó)危重兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí)152鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)撤藥綜合征的表現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后突然停藥或快速減量均可引起撤藥綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)易激惹，抽搐，幻覺(jué)或精神錯(cuò)亂胃腸道嘔吐，心動(dòng)過(guò)速循環(huán)系統(tǒng)氧飽和度下降，高血壓其他發(fā)熱撤藥綜合征的表現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后突然停藥或快速減量撤藥綜合征的評(píng)價(jià)和預(yù)防目前尚無(wú)有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)撤藥綜合征進(jìn)行評(píng)價(jià)撤藥綜合征的預(yù)防通過(guò)鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)分系統(tǒng)和非藥物干預(yù)措施盡量選取適當(dāng)?shù)谋蕉款惡桶⑵愃幬飸?yīng)用量；藥物假期：有計(jì)劃地用一種藥物替換另一種藥；使用長(zhǎng)效的腸外給藥制劑，如氯羥安定或可樂(lè)定使用經(jīng)腸道給藥的安定、可樂(lè)定、美沙酮或口服嗎啡控釋片新的給藥途徑的藥物（如通過(guò)皮下或經(jīng)皮使用芬太尼）撤藥綜合征的評(píng)價(jià)和預(yù)防目前尚無(wú)有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)撤藥綜合征進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)輸注應(yīng)避免突然中斷用藥治療劑量連續(xù)給藥數(shù)月后突然中斷治療所引發(fā)的戒斷癥狀普遍較輕（例如，煩躁不安和失眠）。長(zhǎng)期用藥后，通常應(yīng)避免突然中斷用藥，而遵循逐漸減量方案。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尚無(wú)統(tǒng)一的減量方案；因此，建議醫(yī)生根據(jù)患者需求進(jìn)行個(gè)體化治療。FDA：midazolamproductinformationleaflet長(zhǎng)期持續(xù)輸注應(yīng)避免突然中斷用藥治療劑量連續(xù)給藥數(shù)月后突然中斷實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟知藥理,通曉氣道管理和心肺復(fù)蘇知識(shí),應(yīng)將受檢兒童置于連續(xù)的監(jiān)測(cè)之下.

實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟知藥理,通曉氣道管理和心肺復(fù)蘇知緩解疼痛\改善功能\提高生活質(zhì)量無(wú)痛睡眠是止痛治療的最低要求無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)是理想的治療緩解疼痛\改善功能\提高生活質(zhì)量無(wú)痛睡眠是止痛治療的最低要求總之疼痛的處理，就是讓所有的兒童都能接受的精致細(xì)微的人性關(guān)懷，而已不僅僅只是止疼。治療疼痛成功的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅減少不適，更重要的是要恢復(fù)生活和自信?？傊弁吹奶幚?，就是讓所有的兒童都能接受的精致細(xì)微的人性關(guān)懷

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛將進(jìn)入器官功能保護(hù)新時(shí)代重型顱腦損傷ARDS休克即能改善患者的舒適度，又能使器官功能得到保護(hù)，這是ICU醫(yī)生的新使命鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛將進(jìn)入器官功能保護(hù)新時(shí)代舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件讓我們共同關(guān)注影響小兒身心的疼痛吧!

讓我們共同關(guān)注影響小兒身心的疼痛吧!舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)???

---------兒科重癥加強(qiáng)病房鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)解析

舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)???

---------兒科重舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的和意義面對(duì)創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛，我們會(huì)想些什么???面對(duì)創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛，我們會(huì)想些什么???419世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；419世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；5A.“上臂手術(shù)”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀(jì))5A.“上臂手術(shù)”:分散注意力B關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷分娩:痛苦中的歡樂(lè)分娩:痛苦中的歡樂(lè)不管是健康和疾病，發(fā)生疼痛的過(guò)程無(wú)時(shí)不在入學(xué)體檢預(yù)防接種不管是健康和疾病，發(fā)生疼痛的過(guò)程無(wú)時(shí)不在入學(xué)體檢預(yù)防接種生命的開(kāi)始就在與疼痛為伴生命的開(kāi)始就在與疼痛為伴舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛在兒童疼痛治療中所占比列日益增多,讓不懂事的孩子忍受各種醫(yī)療操作的痛苦，對(duì)多數(shù)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是司空見(jiàn)慣的事

創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛在兒童疼痛治療中所占比列日益增多,讓從疼痛認(rèn)識(shí)看中西方差異從疼痛認(rèn)識(shí)看中西方差異舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP)將10月17日定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件目前在北美,歐州,疼痛的診療被規(guī)定為醫(yī)院的一項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容每日的臨床查房，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用情況也是醫(yī)護(hù)人員必需匯報(bào)的內(nèi)容之一舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件我國(guó)小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

我國(guó)小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計(jì)劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7)連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6)間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(12.3)無(wú)鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4)合計(jì)234(100)163(100)中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計(jì)劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)我國(guó)某三級(jí)甲等兒科?？漆t(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只有45％護(hù)士答題正確，而同樣一份試卷，美國(guó)66％，英國(guó)70％，澳大利亞為85％。國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無(wú)疼痛?？普搅腥脶t(yī)療系統(tǒng)建制我國(guó)某三級(jí)甲等兒科專科醫(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只有4總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認(rèn)為小兒疼痛的治療對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性,而對(duì)病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認(rèn)為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問(wèn)題總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人危重患兒真的需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎?危重患兒真的需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎?離開(kāi)父母，陌生的環(huán)境,噪音和長(zhǎng)明燈擾亂飲食睡眠，生物鐘被打斷機(jī)械通氣，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)頻繁的檢查和治療操作疾病本身如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)心理和生理的雙重打擊使PICU的患兒較普通病房更加焦慮、恐懼和疼痛離開(kāi)父母，陌生的環(huán)境,心理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者心理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）病人是否發(fā)生心理不良事件中國(guó)危重病急救醫(yī)生理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無(wú)不適：0項(xiàng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7生理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）ICU期間生理不適中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，NoplaceismorephobicthanICU.

下輩子打死也不去ICU不良事件病人可回憶的事件（％）事件令病人深感痛苦的比例（％）

焦慮5578

疼痛4066

缺乏休息4563

口渴6660

氣管插管3857

面罩6652

胃管7547NoplaceismorephobicthanIICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護(hù)操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!ICU環(huán)境因素噪音舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)課件新的研究顯示:當(dāng)新生兒接受一個(gè)傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開(kāi)等）,均可表現(xiàn)為短時(shí)間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過(guò)NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺(jué)過(guò)敏新的研究顯示:心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對(duì)照組時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后發(fā)病率顯著增高，死亡率也高（肺動(dòng)脈高壓）ICU氣管插管的患兒，由于吸痰和對(duì)氣管導(dǎo)管的反應(yīng)，患兒氣道常發(fā)生痙攣和分秘物增多，而這些癥狀在不適當(dāng)?shù)闹雇捶ㄏ嘛@得更加明顯，常使機(jī)械通氣中斷和人機(jī)對(duì)抗。心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對(duì)照組時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高，心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源應(yīng)激反應(yīng)躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動(dòng)未躁動(dòng)P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動(dòng)未躁動(dòng)P意外拔管16.5%1要求無(wú)痛患者的權(quán)力讓患者無(wú)痛醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任要求無(wú)痛患者的權(quán)力讓患者無(wú)痛醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心理：想媽媽恐懼陌生環(huán)境光污染：長(zhǎng)明燈睡眠剝奪生理節(jié)奏被打亂疼痛/不適：術(shù)后機(jī)械通氣有創(chuàng)操作理療氣道吸引應(yīng)激反應(yīng)：心血管/神經(jīng)/炎癥

“生命不能承受之——ICU”心理：想媽媽光污染：疼痛/不適：應(yīng)激反應(yīng)：“生命不能承受之鎮(zhèn)靜重要性

—鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)靜重要性

—鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)

——《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》鎮(zhèn)靜重要性

——鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜遺忘，催眠呼吸循環(huán)支持抗感染，其它鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜呼吸RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.鎮(zhèn)靜重要性

—關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報(bào)道日益增多RikerRR,CritCareClin.2009WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.鎮(zhèn)靜重要性

—美國(guó)MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？機(jī)械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁不安病兒/創(chuàng)傷患兒任何患兒都有免于疼痛的權(quán)利，所有的危重患兒都應(yīng)當(dāng)給予合適的鎮(zhèn)痛。具體治療指征有哪些哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？機(jī)械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁不安病兒/鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療之一鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義應(yīng)用各種藥物手段以消除患兒疼痛，減輕患兒焦慮和躁動(dòng)及譫妄，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療之一鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義應(yīng)

舒適性醫(yī)療服務(wù)措施主要包括3個(gè)方面1、圍手術(shù)期的醫(yī)療處理、手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；2、臨床上各種急慢性疼痛疾病的診治；3、給病人帶來(lái)不快的異常體驗(yàn)的各種創(chuàng)傷性或無(wú)創(chuàng)性的檢查和治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。舒適性醫(yī)療服務(wù)措施主要包括3個(gè)方面SetTreatmentGoalSedationAnalgesiaAmnesiaAnxiolysisHypnosisPatientComfortSetTreatmentGoalSedationAnal常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類分類藥物名稱阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類分類藥物名稱嗎啡芬太尼舒芬太非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)布洛芬(美林)乙酰氨基酚(泰若林)等為代表NSAID