消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床科室：消化科帶教醫(yī)師：張永國(guó)帶教藥師：鄧嬌、侯冠昕2013-11-28消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床科室：消化科Contents01疾病簡(jiǎn)介02病例分析02出院教育Contents01疾病簡(jiǎn)介02病例分析02出院教育消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血上消化道出血：包括食管、胃及十二指腸等部位的出血下消化道出血：包括小腸、結(jié)腸和直腸等，多見(jiàn)于老年患者嘔血與黑便（上）便血（下）失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥分類(lèi)臨床表現(xiàn)消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血嘔血與黑便（上常見(jiàn)的上消化道出血病因食管-胃底靜脈曲張急性胃粘膜病變胃 癌消化性潰瘍常見(jiàn)的上消化道出血病因食管-胃底靜脈曲張急性胃粘膜病變胃 癌一般治療：臥床休息；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。補(bǔ)充血容量：避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

止血抑酸：應(yīng)用止血?jiǎng)?、抑制胃酸分?H2RA、PPI)和保護(hù)胃粘膜、內(nèi)鏡直視下止血、非外科手術(shù)治療手術(shù)處理治療一般治療：治療病情簡(jiǎn)介患者基本信息患者鄭某，男，71歲主訴：上腹部不適、黑便1周入院日期：2013年11月10日現(xiàn)病史患者自2013年11月初開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，胸骨后疼痛不適，無(wú)后背部放散，間斷排黑便，2-3天排1次，量約50ml/次，伴有直立及活動(dòng)后頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，偶有惡心，患者自行含服硝酸甘油，胸痛可緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院病情簡(jiǎn)介患者基本信息患者鄭某，男，71歲現(xiàn)病史患者自2013病情簡(jiǎn)介既往史12年前診斷為腦血栓（具體不詳）冠心病病史3年，2012年11月因心梗于我院行支架置入術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林等藥物高血壓病史10余年，間斷服替米沙坦治療，近期因骨刺，口服雙氯芬酸鈉止痛，2013年08月因消化道出血住院治療，胃鏡提示，胃潰瘍、十二指腸潰瘍輔助檢查WBC7.7×10^9/L;GR71.3%;HGB63g/L;RBC2.2×10^12/L入院診斷消化道出血，冠心病，PCI術(shù)后病情簡(jiǎn)介既往史12年前診斷為腦血栓（具體不詳）輔助檢查WBC非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs的抑制作用COX-1COX-2生理性PGs合成減少致炎性PGs合成減少結(jié)構(gòu)酶生理作用誘導(dǎo)酶，致炎作用抗血小板聚集、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用胃黏膜血流、胃黏液分泌的調(diào)節(jié)、維持胃腸黏膜完整性，參與血管舒縮、血小板聚集胃壁血流減少，胃酸產(chǎn)生過(guò)多，破壞胃黏膜的屏障作用釋放氧自由基增多，作用于胃黏膜黃嘌呤氧化酶，引發(fā)缺血-再灌注損傷胃黏膜損害非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs的抑制COX-1COX-2生理性P非甾體類(lèi)抗炎藥甲酸類(lèi)：乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類(lèi)：吲哚美辛（消炎痛）丙酸類(lèi)：布洛芬苯乙酸類(lèi)：雙氯芬酸鈉昔康類(lèi)：吡羅昔康（炎痛喜康）非酸類(lèi)：尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布、羅非昔布非甾體類(lèi)抗炎藥甲酸類(lèi)：乙酰水楊酸（阿司匹林）初始治療方案止血蒸餾水50ml+凝血酶凍干粉3000u口服抑酸補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)0.9%NS100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液2/日復(fù)方氨基酸注射液250ml、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250ml輸血A型紅細(xì)胞2U初始治療方案止血蒸餾水50ml+凝血酶凍干粉3000u口服藥學(xué)監(jiān)護(hù)-止血

凝血酶凍干粉:牛血或豬血中提取的凝血酶原，經(jīng)激活直接作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白形成凝血塊而達(dá)到止血。而凝血酶由于作用于凝血過(guò)程的最后一個(gè)步驟，故?？梢匀〉帽容^滿意的療效。嚴(yán)禁血管內(nèi)給藥用適當(dāng)?shù)木彌_液或生理鹽水或牛奶(溫度不超37℃為宜)溶解凝血酶，使成50～500單位/ml的溶液，口服或局部灌注，如不止血，4h后可重復(fù)給藥該藥必須直接與創(chuàng)面接觸，才能起止血作用，囑患者用后變換體位，使之與創(chuàng)面充分接觸為提高上消化道出血的止血效果，宜先服一定量抑酸劑中和胃酸后口服本品，或同時(shí)靜脈給予抑酸劑藥學(xué)監(jiān)護(hù)-止血凝血酶凍干粉:牛血或豬血中提取的凝血酶原，藥學(xué)監(jiān)護(hù)-抑酸理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效使pH持續(xù)維持在6以上保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵，推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果藥學(xué)監(jiān)護(hù)-抑酸理論基礎(chǔ)部分恢復(fù)血小板聚集功能使pH持續(xù)維持在藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血輸血指證①Hb＞100g/L不需輸注紅細(xì)胞。②Hb＜70g/L需要輸注紅細(xì)胞，如果患者病情穩(wěn)定，對(duì)成人應(yīng)輸2U紅細(xì)胞（兒童根據(jù)其年齡大小輸注相應(yīng)量），此后應(yīng)重新評(píng)估患者的臨床狀態(tài)和Hb濃度。③Hb

70～100g/L，尚無(wú)明確的輸血策略。臨床醫(yī)師通常輸注紅細(xì)胞，但已有的證據(jù)表明并無(wú)正當(dāng)理由。我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定：根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能，有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞。④對(duì)于缺乏耐受貧血能力的患者，比如年齡65歲以上或有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，Hb＜80g/L時(shí)需要輸注紅細(xì)胞。藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血輸血指證藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血懸浮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞照射紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品過(guò)敏反應(yīng)——苯海拉明20mg肌肉注射輸注前需要血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻。必須時(shí)在輸注過(guò)程中也要不時(shí)輕輕搖動(dòng)血袋使紅細(xì)胞懸起，以避免出現(xiàn)越滴越慢的現(xiàn)象。若已出現(xiàn)滴速不暢，則可將少量生理鹽水通過(guò)Y型管（雙頭輸液器）移入血袋內(nèi)以稀釋并混勻移去大部分血漿——減少輸血反應(yīng)加入紅細(xì)胞添加液——降低粘度，輸注順利我國(guó)規(guī)定：200ml全血制備的紅細(xì)胞為1個(gè)單位，每單位含200ml全血的全部紅細(xì)胞及50ml的添加劑（2u：枸櫞酸4.8g枸櫞酸鈉13.2g葡萄糖14.7g）藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血懸浮紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品過(guò)敏反應(yīng)——苯海拉明20m病情變化D2

患者病情平穩(wěn)，除主訴外，未訴其他不適。病情變化藥學(xué)監(jiān)護(hù)D5

患者一般狀況良好，抑酸、補(bǔ)液、輸血對(duì)癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，未述其他明顯不適，行胃鏡檢查，診斷為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍。復(fù)查血紅蛋白升至85g/L磷酸鋁凝膠20g2/日口服埃索美拉唑鎂腸溶片40mg1/晚口服+0.9%NS100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液1/日便秘胃酸夜突破藥學(xué)監(jiān)護(hù)病情變化D12

患者一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，未再述頭暈、頭迷，患者常規(guī)禁食水后，復(fù)查胃鏡診斷為胃多發(fā)潰瘍H2期、十二指腸球部潰瘍H2期。患者內(nèi)鏡下潰瘍愈合好轉(zhuǎn)。病情變化D13

患者自訴便秘，無(wú)其他不適。經(jīng)抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后，患者復(fù)查胃鏡可見(jiàn)潰瘍愈合好轉(zhuǎn)，病理提示胃竇粘膜組織慢性炎（急性期），療效確切?？沙鲈?。病情變化藥學(xué)監(jiān)護(hù)D13

瀉劑的分類(lèi)容積性瀉劑：在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便量，使干硬的糞便變得松軟易于排出。(瓊脂、西黃氏膠、甲基纖維素)滲透性瀉劑：具有吸水性，服藥后使腸腔內(nèi)滲透壓增高，從而使腸腔內(nèi)容量增加，體積增大，刺激腸蠕動(dòng)。(聚乙二醇、乳果糖、山梨醇)刺激性瀉劑：刺激腸蠕動(dòng)，推動(dòng)糞便排出。適用于排便動(dòng)力不足者。(大黃、番瀉葉、蓖麻油)潤(rùn)滑性瀉劑：軟化糞便、潤(rùn)滑腸壁，使糞便易排出。（甘油、液體石蠟、蜂蜜）聚乙二醇4000散10g口服3/日成人和8歲以上兒童（包括8歲）每次1袋，每天1-2次，或每天2袋，一次頓服。每袋內(nèi)容物溶于一杯水中后服用。服用后24-48小時(shí)顯效。藥學(xué)監(jiān)護(hù)出院教育

THANKYOUTHANKYOU消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床科室：消化科帶教醫(yī)師：張永國(guó)帶教藥師：鄧嬌、侯冠昕2013-11-28消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床科室：消化科Contents01疾病簡(jiǎn)介02病例分析02出院教育Contents01疾病簡(jiǎn)介02病例分析02出院教育消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血上消化道出血：包括食管、胃及十二指腸等部位的出血下消化道出血：包括小腸、結(jié)腸和直腸等，多見(jiàn)于老年患者嘔血與黑便（上）便血（下）失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥分類(lèi)臨床表現(xiàn)消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血嘔血與黑便（上常見(jiàn)的上消化道出血病因食管-胃底靜脈曲張急性胃粘膜病變胃 癌消化性潰瘍常見(jiàn)的上消化道出血病因食管-胃底靜脈曲張急性胃粘膜病變胃 癌一般治療：臥床休息；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。補(bǔ)充血容量：避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

止血抑酸：應(yīng)用止血?jiǎng)?、抑制胃酸分?H2RA、PPI)和保護(hù)胃粘膜、內(nèi)鏡直視下止血、非外科手術(shù)治療手術(shù)處理治療一般治療：治療病情簡(jiǎn)介患者基本信息患者鄭某，男，71歲主訴：上腹部不適、黑便1周入院日期：2013年11月10日現(xiàn)病史患者自2013年11月初開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，胸骨后疼痛不適，無(wú)后背部放散，間斷排黑便，2-3天排1次，量約50ml/次，伴有直立及活動(dòng)后頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，偶有惡心，患者自行含服硝酸甘油，胸痛可緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院病情簡(jiǎn)介患者基本信息患者鄭某，男，71歲現(xiàn)病史患者自2013病情簡(jiǎn)介既往史12年前診斷為腦血栓（具體不詳）冠心病病史3年，2012年11月因心梗于我院行支架置入術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林等藥物高血壓病史10余年，間斷服替米沙坦治療，近期因骨刺，口服雙氯芬酸鈉止痛，2013年08月因消化道出血住院治療，胃鏡提示，胃潰瘍、十二指腸潰瘍輔助檢查WBC7.7×10^9/L;GR71.3%;HGB63g/L;RBC2.2×10^12/L入院診斷消化道出血，冠心病，PCI術(shù)后病情簡(jiǎn)介既往史12年前診斷為腦血栓（具體不詳）輔助檢查WBC非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs的抑制作用COX-1COX-2生理性PGs合成減少致炎性PGs合成減少結(jié)構(gòu)酶生理作用誘導(dǎo)酶，致炎作用抗血小板聚集、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用胃黏膜血流、胃黏液分泌的調(diào)節(jié)、維持胃腸黏膜完整性，參與血管舒縮、血小板聚集胃壁血流減少，胃酸產(chǎn)生過(guò)多，破壞胃黏膜的屏障作用釋放氧自由基增多，作用于胃黏膜黃嘌呤氧化酶，引發(fā)缺血-再灌注損傷胃黏膜損害非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs的抑制COX-1COX-2生理性P非甾體類(lèi)抗炎藥甲酸類(lèi)：乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類(lèi)：吲哚美辛（消炎痛）丙酸類(lèi)：布洛芬苯乙酸類(lèi)：雙氯芬酸鈉昔康類(lèi)：吡羅昔康（炎痛喜康）非酸類(lèi)：尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布、羅非昔布非甾體類(lèi)抗炎藥甲酸類(lèi)：乙酰水楊酸（阿司匹林）初始治療方案止血蒸餾水50ml+凝血酶凍干粉3000u口服抑酸補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)0.9%NS100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液2/日復(fù)方氨基酸注射液250ml、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250ml輸血A型紅細(xì)胞2U初始治療方案止血蒸餾水50ml+凝血酶凍干粉3000u口服藥學(xué)監(jiān)護(hù)-止血

凝血酶凍干粉:牛血或豬血中提取的凝血酶原，經(jīng)激活直接作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白形成凝血塊而達(dá)到止血。而凝血酶由于作用于凝血過(guò)程的最后一個(gè)步驟，故?？梢匀〉帽容^滿意的療效。嚴(yán)禁血管內(nèi)給藥用適當(dāng)?shù)木彌_液或生理鹽水或牛奶(溫度不超37℃為宜)溶解凝血酶，使成50～500單位/ml的溶液，口服或局部灌注，如不止血，4h后可重復(fù)給藥該藥必須直接與創(chuàng)面接觸，才能起止血作用，囑患者用后變換體位，使之與創(chuàng)面充分接觸為提高上消化道出血的止血效果，宜先服一定量抑酸劑中和胃酸后口服本品，或同時(shí)靜脈給予抑酸劑藥學(xué)監(jiān)護(hù)-止血凝血酶凍干粉:牛血或豬血中提取的凝血酶原，藥學(xué)監(jiān)護(hù)-抑酸理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效使pH持續(xù)維持在6以上保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵，推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果藥學(xué)監(jiān)護(hù)-抑酸理論基礎(chǔ)部分恢復(fù)血小板聚集功能使pH持續(xù)維持在藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血輸血指證①Hb＞100g/L不需輸注紅細(xì)胞。②Hb＜70g/L需要輸注紅細(xì)胞，如果患者病情穩(wěn)定，對(duì)成人應(yīng)輸2U紅細(xì)胞（兒童根據(jù)其年齡大小輸注相應(yīng)量），此后應(yīng)重新評(píng)估患者的臨床狀態(tài)和Hb濃度。③Hb

70～100g/L，尚無(wú)明確的輸血策略。臨床醫(yī)師通常輸注紅細(xì)胞，但已有的證據(jù)表明并無(wú)正當(dāng)理由。我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定：根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能，有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞。④對(duì)于缺乏耐受貧血能力的患者，比如年齡65歲以上或有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，Hb＜80g/L時(shí)需要輸注紅細(xì)胞。藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血輸血指證藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血懸浮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞照射紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品過(guò)敏反應(yīng)——苯海拉明20mg肌肉注射輸注前需要血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻。必須時(shí)在輸注過(guò)程中也要不時(shí)輕輕搖動(dòng)血袋使紅細(xì)胞懸起，以避免出現(xiàn)越滴越慢的現(xiàn)象。若已出現(xiàn)滴速不暢，則可將少量生理鹽水通過(guò)Y型管（雙頭輸液器）移入血袋內(nèi)以稀釋并混勻移去大部分血漿——減少輸血反應(yīng)加入紅細(xì)胞添加液——降低粘度，輸注順利我國(guó)規(guī)定：200ml全血制備的紅細(xì)胞為1個(gè)單位，每單位含200ml全血的全部紅細(xì)胞及50ml的添加劑（2u：枸櫞酸4.8g枸櫞酸鈉13.2g葡萄糖14.7g）藥學(xué)監(jiān)護(hù)-輸血懸浮紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品過(guò)敏反應(yīng)——苯海拉明20m病情變化D2

患者病情平穩(wěn)，除主訴外，未訴其他不適。病情變化藥學(xué)監(jiān)護(hù)D5

患者一般狀況良好，抑酸、補(bǔ)液、輸血對(duì)癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，未述其他明顯不適，行胃鏡檢查，診斷為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍。復(fù)查血紅蛋白升至85g/L磷酸鋁凝膠20g2/日口服埃索美拉唑鎂腸溶片40mg1/晚口服+0.9%NS100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液1/日便秘胃酸夜突破藥學(xué)監(jiān)護(hù)