Hypertension蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院老年病科楊慶宇Hypertension蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1

Hypertension

Concept:systemicbloodpressureincreased,targetorgandamaged(brain,heart,eye,kidney,vessel),metabolismchangedEssentialhypertension(ET):unknowncause,95%，hypertensivedisease.Secondaryhypertension(ST):knowncause,1-5%

Hypertension

Concept:sys2Epidemiology

Incidenceincreasingrapidly,11.26%in>15yearsoldinChinain1999incidencedifferentamongrace,age,sex,area(城鄉(xiāng)，南北，高原，發(fā)達地區(qū)等）知曉率，服藥率，控制率lowerEpidemiology

Incidenceincreas3中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢1999年普查 -患病率11.26%;10年上升25%

-90年代初有高血壓患者9500萬

-目前預計>1億

1998年 -腦血管病居城市居民死亡原因第二位，

農(nóng)村居首位，

-腦卒中的主要危險因素為高血壓

伴隨 -糖尿病患病率；吸煙率；

超重 ；冠心病

中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢1999年普查 -患病率11.4PathogenesisofHypertension

Hereditaryandgenehypothesis：20-40%populationhavehereditarytendencycandidatehypertensivegene5-8Environmentalfactors：hypoweight，overweight,highsaltdiet,drunkPathogenesisofHypertension

H5PathophysiologyofHypertensionPsychologicalandpsychopathicfactorsRenin–angiotensinaldosteronesystem（RAAS）SodiumandhypertensionAbnormalityofvascularendothelium（ET，NO，AngII,PGI2,etc)Insulinresistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium,hypomagnesium,hypopotassium）PathophysiologyofHypertensio6PathophysiologyofHypertension

BP=COXSVRCO:bloodvolume，HR，myocardialcontractilitySVR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應性降低血管的舒縮狀態(tài)改變PathophysiologyofHypertensio7ClinicalManifestationEarly:asymptom，great

BPvariation

headache，dizziness，palpitation，fatigue

A2S4，aorticareaSMLate:manifestationofcomplications

brain,heart，eye,kidney,vesseldamageClinicalManifestationEarly:a8

ClinicalManifestationTargetorganrelatedtoacceleratedAS

relatedtoBPlevel

heart angina、MI，SD heartfailure

Brain TIA，brainthrombosiscerebralhemorrhage

encephalopathy

Kidneyrenalangiopathy

renalarteriolosclerosis

renalfailure

Arteryblockinglesion

aorticdissection ClinicalManif9ClinicalManifestationMostcommoncomplicationsarefrombrain，4-6timesofAMI。Include:TIA，brainthrombosis，braininfarction（包括腔隙性腦梗塞）,encephalopathy，cerebralhemorrhage。ClinicalManifestationMostcom10HypertensionandStrokeBothSBP&DBPpositivelyrelatedtostroke

riskDBP<5mmHg,stroke

riskdecrease35-40%。不存在這樣一個DBP的低限水平，低于這一水平時，stroke

risk不再繼續(xù)下降。Followingtheaging，stroke

incidenceincrease

rapidly。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。HypertensionandStrokeBothSB11高血壓與冠心病危險性血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)的強度約為與中風相關(guān)強度的2/3。未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續(xù)下降。高血壓與冠心病危險性血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)12高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加6倍。DBP每降低5mmHg,終末期腎臟疾病的危險性至少降低1/4。高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及13Keith-Wagener眼底分級法I級：視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強II級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫III級：眼底出血，棉絮狀滲出IV級：視神經(jīng)乳頭水腫Keith-Wagener眼底分級法I級：視網(wǎng)膜動脈變14Lab

Bloodpressuremeasurementonce-determined,self-determined,ambulatoryBPmeasurementLabtest:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA,Ald,ECG,UCG,X-rayEyegroundcheckLab

Bloodpressuremeasurement15AmbulatoryBPmonitoring（ABPM）Normal：2peak1trough，6-8AM，4-6PMpeak，

lowestatnightMild,middledegreeET：血壓波動曲線與正常類似嚴重高血壓或伴明顯靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失Normal：24haverageBP<130/80,daytime<135/85，nighttime125/75nightBPlowerthanday<10%DisappearanceofBPrhythm：whitecoathypertensionAmbulatoryBPmonitoring（ABPM）16診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘17Diagnosis

SBP》140mmHgand/or

DBP》90mmHgGoodforalladults，childrenmaybelower。2ormorethantwicenotinthesamedayundernonpharmacologicalconditionDiagnosis

SBP》140mmHgand/or18高血壓防治指南JNC-VI:美國預防/檢測/評估與治療高血壓

全國聯(lián)合委員會第六次報告

（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)

1999WHO-ISH高血壓治療指南

（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)

中國高血壓防治指南（1999年）

（中國高血壓防治指南編寫專家組）

高血壓防治指南JNC-VI:美國預防/檢測/評估與治療19高血壓與正常血壓血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。很多與血壓有關(guān)的疾病發(fā)生在通常認為是“正常血壓”的患者身上。關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不確定。有很強的理論基礎來預期，降低血壓能使沒有高血壓的高?；颊呤芤?，目前正在進行一些研究探討可能性。高血壓與正常血壓血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的20血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85１級高血壓（輕度）140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-952級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒21ClinicalEvaluationofhypertensionEvaluationofBPlevelExclusionsecondaryhypertensionEvaluationoftargetorgandamageOthercardiovascularriskfactorsandotherclinicalconditiontoeffectonprognosisClinicalEvaluationofhyperte22Commonetiologyof2ndhypertension腎臟疾病：腎血管疾?。耗I動脈狹窄腎實質(zhì)疾病：腎炎，腎盂腎炎，多囊腎內(nèi)分泌疾病：原醛，庫欣綜合征，嗜鉻細胞瘤等血管病變：多發(fā)大動脈炎，主動脈縮窄顱腦病變：腦腫瘤，顱內(nèi)高壓，腦外傷等婦科疾?。喝迅甙Y，口服避孕藥藥源性：NSAID，激素，MAO，擬腎上腺素藥物其他：RBC增多癥，高原病，高血鈣，藥物Commonetiologyof2ndhyperte23

高血壓分期（WHO/ISH，1993年）一期：無器官損害客觀表現(xiàn) 二期：至少有一項器官損害表現(xiàn)左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）視網(wǎng)膜動脈變窄蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）

超聲或X線示有動脈粥樣硬化斑塊（頸、主、髂、股動脈） 三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭腦：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中、高血壓腦病眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫腎：血肌酐≥177μmol/L、腎功能衰竭血管：動脈夾層、動脈閉塞性疾病 高血壓治療進展課件24Riskfactorofcardiovasculardiseasemale>55,female>65smokingTotalcholesterol>5.72mmol/L(250mg/dl)diabetesEarlycardiovascularfamilyhistory（earlyonsetofCVdiseasemale<55；female<65)Riskfactorofcardiovascular25并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭

（血肌酐>177mmol/L

或2.0mg/dL)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖／超聲心動圖及X線）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸動脈／髂動脈／股動脈或主動脈）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫并存的臨床情況腦血管疾病腎臟26RiskstratificationofCVdisease 血壓（mmHg)

其他危險因素 1級 2級 3級和病史

I無其他危險因素 低危 中危 高危

II1-2個危險因素 中危 中危 極高危

III》3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 極高?；蛱悄虿?/p>

IV并存臨床情況 極高危 極高危 極高危 RiskstratificationofCVdise27危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益 絕對危險 降壓治療絕對效益危險性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg

低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益 28Aimtopreventandtreatment盡量采用非創(chuàng)傷的方式，使BP達標：

SBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危險因素，減少靶器官損害，降低病殘率和死亡率。Aimtopreventandtreatment盡量291stdegreeprevention一級預防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴的治療費用的可能。可以被廣泛接受的治療方法，可以減少發(fā)病率和死亡率。多數(shù)高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴格堅持藥物治療，以控制血壓。血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免。生活方式的改善可以降低血壓。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.1stdegreeprevention一級預防提供降低高30降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進行危險性水平分層

（低危，中危，高危，極高危）所有患者都應采用非藥物治療措施制定降壓治療計劃，確定血壓控制目標值

－極高危／高?；颊撸洪_始藥物治療

－中危：除改善生活方式，開始藥物治療

－低危：改善生活方式6M，BP仍高，開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進行危險性水平31Non-medicationtreatment減輕體重，BMI(Kg/m2)<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙戒煙限酒，適量運動，心理平衡，合理膳食Non-medicationtreatment減輕體重，32影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況33Principleofchoosingantihypertensionagent從低劑量開始治療，有效但未達目標血壓，無副反應，可逐步增加劑量。療效不明顯，且有副反應，改用另一類；聯(lián)合用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥）長效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復到治療前水平。但可調(diào)整劑量。Principleofchoosingantihype34Anti-hypertensiveagentsDiuretics?–blockerCalciumchannelblocker

ACEinhibitorAngiotensinIIreceptorblocker

a-blocker

固定劑量復方降壓制劑Anti-hypertensiveagentsDiuret35Anti-hypertensiveagents利尿劑(diuretics)

適應癥：作用和緩，2-3周達高峰，輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭種類：噻嗪類雙氫克尿塞袢利尿劑速尿保鉀利尿劑氨體舒通吲噠帕胺（壽安泰）限制：痛風，血脂異常，糖尿病，，離子紊亂，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。Anti-hypertensiveagents36Anti-hypertensiveagents

?－阻滯劑(?-blocker)

Indication：作用和緩，1-2周發(fā)揮作用，輕／中度高血壓，青中年合并勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭Classification：1代：心得安(propranolol)2代：氨酰心安(atenolol)，倍他樂克(metoprolol)，

康可(bisoprolol)3代：卡維地絡（carvedilol)Contraindication：哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導障礙代謝紊亂，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer

Anti-hypertensiveagents37Anti-hypertensiveagentsCalciumchannelblocker,CCBIndication：mildtoseverehypertension,senilehypertension

stableangina,peripheralvesseldiseaseclassification：二氫吡啶類：速效，長效 維拉帕米 地爾硫卓Contraindication：非二氫吡啶類－心臟傳導阻滯，心力衰竭

短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI

(以上不適用于長效二氫吡啶類）Anti-hypertensiveagentsCalciu38Anti-hypertensiveagentsACEInhibitorIndication：alltypehypertension,heartfailure,postinfarction,LVhypertrophy,diabetesmildproteinuria

Classification：

short：開博通Long：悅寧定，瑞泰，洛汀新，蒙諾，雅施達，Contraindication：pregnancy,stenosisofbothrenalartery

Cr>3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypertensiveagentsACEIn39Anti-hypertensiveagentsangiotensionIIreceptorblocker,ARBSimilarindicationandcontraindicationwithACEI，Classification：科素亞（losartan)

代文(valsartan)

安博維(irbesartan)Anti-hypertensiveagentsangiot40Anti-hypertensiveagentsa－blockerIndication：Rapideffect,alltypehypertension,prostateproliferation Classification：

non-selective：酚妥拉明Selective：哌唑嗪Contraindication：

positionalhypotensiondrugresistanceAnti-hypertensiveagents41

PrincipaltopickuphypertensiveagentsHeartfailure ACEI,diuretics，CCB?Systolichypertension diuretics，CCB(雙氫吡啶類，長效）Diabetes,proteinuria

ACEI,CCBRenalinsufficiency(mild) ACEI(非腎血管性）Myocardialinfarction ?-blocker（無內(nèi)在擬交感）,ACEIStableangina ?-blocker，CCBDisorderoflipid a１blocker，ACEI,CCBpregnancy methyldopa，

a１blockerProstateproliferation a１blockerPrincipaltopickuphyperte42

Notrecommended1 asthma，depressivepatient ?-blocker2 gout diuretics3 conductionblock ?-blocker,CCB（非二氫吡啶類）4 renalvesseldisease ACEI,ARB5 peripheralvesseldisease ?-blocker6 liverdisease 甲基多巴，

柳安芐心定7 lipiddisorder ?-blocker，diuretics（highdose）8 pregnancy ACEI,ARB，diureticsNotrecommended1 asthma，depre43RecommendedprotocoltotreathypertensionDiuretics＋

?-blockerCalciumchannelblocker＋ACEinhibitorDiuretics＋ACE

inhibitor（orARB)Calciumchannelblocker＋?-blockera－blocker＋?-blockerRecommendedprotocoltotreat44長期治療隨訪實施過程治療３個月后達到降壓目標值治療３個月后未達到降壓目標值有明顯

副作用繼續(xù)治療血壓控制

一年以上

可減少劑量增加劑量改用另一類

降壓藥聯(lián)合用藥改用另一類

降壓藥減少劑量長期治療隨訪實施過程治療３個月后達到降壓目標值治療３個月后未45ClinicalType

Hypertensivecrisis(危象）：BPincreasedrapidlyinshorttime,DBP>120or130mmHg,combinedwithseveresymptoms,maybeleadingtodeath.Including：

hypertensiveurgencies（急癥）w/otargetdamagehypertensiveemergencies（危癥）w/targetdamagehypertensiveurgenciesw/grade3eyegroundiscalled急進型hypertensionhypertensiveurgenciesw/grade4eyegroundiscalled惡性hypertensionClinicalType46SBP升高為主，DBP也可升高血壓突然急劇升高，周圍血管阻力增加出現(xiàn)頭痛，嘔吐，心悸，氣急，視力模糊靶器官病變，如心絞痛，肺水腫，高血壓腦病等。Hypertensiveencephalopathy血壓突然急劇升高致急性腦循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床癥狀。包括嚴重頭痛，嘔吐，神志改變（煩躁，意識模糊，抽搐，昏迷等）SBP升高為主，DBP也可升高47

Malignanthypertension以腎小動脈壞死為突出特征發(fā)病急驟，多見于中，青年血壓顯著升高，DBP》130mmHg頭痛，視力模糊，眼底III--IV級改變腎臟損害突出：持續(xù)性蛋白尿，血尿，腎衰進展迅速，不及時治療，預后不良，多死于腎衰，腦卒中，心衰。

48Treatmentofhypertensivecrisis硝普鈉Sodiumnitroprusside硝酸甘油Nitroglycerin尼卡地平Nicardipine烏拉地爾UrapidilTreatmentofhypertensivecris49

Senilehypertension>60歲MostlysystolicBpincrease由中年高血壓延續(xù)者，多為混合型高血壓易出現(xiàn)靶器官并發(fā)癥易出現(xiàn)血壓波動和體位性低血壓，尤其服降壓藥后Senilehypertension>60歲50Case1:56歲，男性，會計師。以發(fā)作性頭暈一年，頭疼伴耳鳴一周為主訴入院。一年前每于工作緊張或勞累時感覺頭暈，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血壓155-160/95-98mmHg，曾間斷服用復方降壓片。近一周來時有頭痛、耳鳴，且睡眠不佳，血壓170/100mmHg，為明確診斷來診。病來飲食與二便均正常。既往無心腎疾病、腦血管病和糖尿病病史。吸煙28年，每天10-30支。母親患高血壓病，病故于腦溢血。Case1:51PhysicalexaminationBp168/97mmHg，P97次/分，體重68Kg，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，頸軟，未聞及頸部血管雜音，雙肺呼吸音清，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍2.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，心率97次/分，心律規(guī)整，主動脈瓣區(qū)可聞及較柔和的2級收縮期雜音，伴第2心音亢進。腹軟，肝脾肋下未觸及，未聞及腹部血管雜音。頸動脈、橈動脈和足背動脈搏動良好。Physicalexamination52Lab尿常規(guī)未見異常，Glu5.6mmol/L、K+4.8mmol/L、Cr76.6μmol/L，BUN5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG0.9mmol/L;胸片:雙肺紋理增強,主動脈弓蛋殼樣鈣化,心胸比值0.5；ECG：SR，HR95次/分，電軸-35°，

TI、AVL、V5-6低平。Lab53Discussion．根據(jù)上述情況，該患的診斷是什么？為什么？．為了解該患可能存在的心血管病危險因素，還應補充哪些檢查？．為明確高血壓的分期，還應做什么檢查？．根據(jù)該患的高血壓類別，應選用哪些治療方法？．該患有無進行ABPM的必要性？．如果需要藥物治療，可選用哪些藥物？．病史中療效不佳的原因是什么？即使血壓下降到正常范圍，是否達到治療目的？Discussion54

Hypertension蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院老年病科楊慶宇Hypertension蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院55

Hypertension

Concept:systemicbloodpressureincreased,targetorgandamaged(brain,heart,eye,kidney,vessel),metabolismchangedEssentialhypertension(ET):unknowncause,95%，hypertensivedisease.Secondaryhypertension(ST):knowncause,1-5%

Hypertension

Concept:sys56Epidemiology

Incidenceincreasingrapidly,11.26%in>15yearsoldinChinain1999incidencedifferentamongrace,age,sex,area(城鄉(xiāng)，南北，高原，發(fā)達地區(qū)等）知曉率，服藥率，控制率lowerEpidemiology

Incidenceincreas57中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢1999年普查 -患病率11.26%;10年上升25%

-90年代初有高血壓患者9500萬

-目前預計>1億

1998年 -腦血管病居城市居民死亡原因第二位，

農(nóng)村居首位，

-腦卒中的主要危險因素為高血壓

伴隨 -糖尿病患病率；吸煙率；

超重 ；冠心病

中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢1999年普查 -患病率11.58PathogenesisofHypertension

Hereditaryandgenehypothesis：20-40%populationhavehereditarytendencycandidatehypertensivegene5-8Environmentalfactors：hypoweight，overweight,highsaltdiet,drunkPathogenesisofHypertension

H59PathophysiologyofHypertensionPsychologicalandpsychopathicfactorsRenin–angiotensinaldosteronesystem（RAAS）SodiumandhypertensionAbnormalityofvascularendothelium（ET，NO，AngII,PGI2,etc)Insulinresistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium,hypomagnesium,hypopotassium）PathophysiologyofHypertensio60PathophysiologyofHypertension

BP=COXSVRCO:bloodvolume，HR，myocardialcontractilitySVR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應性降低血管的舒縮狀態(tài)改變PathophysiologyofHypertensio61ClinicalManifestationEarly:asymptom，great

BPvariation

headache，dizziness，palpitation，fatigue

A2S4，aorticareaSMLate:manifestationofcomplications

brain,heart，eye,kidney,vesseldamageClinicalManifestationEarly:a62

ClinicalManifestationTargetorganrelatedtoacceleratedAS

relatedtoBPlevel

heart angina、MI，SD heartfailure

Brain TIA，brainthrombosiscerebralhemorrhage

encephalopathy

Kidneyrenalangiopathy

renalarteriolosclerosis

renalfailure

Arteryblockinglesion

aorticdissection ClinicalManif63ClinicalManifestationMostcommoncomplicationsarefrombrain，4-6timesofAMI。Include:TIA，brainthrombosis，braininfarction（包括腔隙性腦梗塞）,encephalopathy，cerebralhemorrhage。ClinicalManifestationMostcom64HypertensionandStrokeBothSBP&DBPpositivelyrelatedtostroke

riskDBP<5mmHg,stroke

riskdecrease35-40%。不存在這樣一個DBP的低限水平，低于這一水平時，stroke

risk不再繼續(xù)下降。Followingtheaging，stroke

incidenceincrease

rapidly。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。HypertensionandStrokeBothSB65高血壓與冠心病危險性血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)的強度約為與中風相關(guān)強度的2/3。未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續(xù)下降。高血壓與冠心病危險性血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)66高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加6倍。DBP每降低5mmHg,終末期腎臟疾病的危險性至少降低1/4。高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及67Keith-Wagener眼底分級法I級：視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強II級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫III級：眼底出血，棉絮狀滲出IV級：視神經(jīng)乳頭水腫Keith-Wagener眼底分級法I級：視網(wǎng)膜動脈變68Lab

Bloodpressuremeasurementonce-determined,self-determined,ambulatoryBPmeasurementLabtest:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA,Ald,ECG,UCG,X-rayEyegroundcheckLab

Bloodpressuremeasurement69AmbulatoryBPmonitoring（ABPM）Normal：2peak1trough，6-8AM，4-6PMpeak，

lowestatnightMild,middledegreeET：血壓波動曲線與正常類似嚴重高血壓或伴明顯靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失Normal：24haverageBP<130/80,daytime<135/85，nighttime125/75nightBPlowerthanday<10%DisappearanceofBPrhythm：whitecoathypertensionAmbulatoryBPmonitoring（ABPM）70診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘71Diagnosis

SBP》140mmHgand/or

DBP》90mmHgGoodforalladults，childrenmaybelower。2ormorethantwicenotinthesamedayundernonpharmacologicalconditionDiagnosis

SBP》140mmHgand/or72高血壓防治指南JNC-VI:美國預防/檢測/評估與治療高血壓

全國聯(lián)合委員會第六次報告

（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)

1999WHO-ISH高血壓治療指南

（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)

中國高血壓防治指南（1999年）

（中國高血壓防治指南編寫專家組）

高血壓防治指南JNC-VI:美國預防/檢測/評估與治療73高血壓與正常血壓血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。很多與血壓有關(guān)的疾病發(fā)生在通常認為是“正常血壓”的患者身上。關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不確定。有很強的理論基礎來預期，降低血壓能使沒有高血壓的高?；颊呤芤妫壳罢谶M行一些研究探討可能性。高血壓與正常血壓血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的74血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85１級高血壓（輕度）140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-952級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒75ClinicalEvaluationofhypertensionEvaluationofBPlevelExclusionsecondaryhypertensionEvaluationoftargetorgandamageOthercardiovascularriskfactorsandotherclinicalconditiontoeffectonprognosisClinicalEvaluationofhyperte76Commonetiologyof2ndhypertension腎臟疾?。耗I血管疾?。耗I動脈狹窄腎實質(zhì)疾?。耗I炎，腎盂腎炎，多囊腎內(nèi)分泌疾?。涸瑤煨谰C合征，嗜鉻細胞瘤等血管病變：多發(fā)大動脈炎，主動脈縮窄顱腦病變：腦腫瘤，顱內(nèi)高壓，腦外傷等婦科疾?。喝迅甙Y，口服避孕藥藥源性：NSAID，激素，MAO，擬腎上腺素藥物其他：RBC增多癥，高原病，高血鈣，藥物Commonetiologyof2ndhyperte77

高血壓分期（WHO/ISH，1993年）一期：無器官損害客觀表現(xiàn) 二期：至少有一項器官損害表現(xiàn)左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）視網(wǎng)膜動脈變窄蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）

超聲或X線示有動脈粥樣硬化斑塊（頸、主、髂、股動脈） 三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭腦：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中、高血壓腦病眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫腎：血肌酐≥177μmol/L、腎功能衰竭血管：動脈夾層、動脈閉塞性疾病 高血壓治療進展課件78Riskfactorofcardiovasculardiseasemale>55,female>65smokingTotalcholesterol>5.72mmol/L(250mg/dl)diabetesEarlycardiovascularfamilyhistory（earlyonsetofCVdiseasemale<55；female<65)Riskfactorofcardiovascular79并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭

（血肌酐>177mmol/L

或2.0mg/dL)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖／超聲心動圖及X線）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸動脈／髂動脈／股動脈或主動脈）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫并存的臨床情況腦血管疾病腎臟80RiskstratificationofCVdisease 血壓（mmHg)

其他危險因素 1級 2級 3級和病史

I無其他危險因素 低危 中危 高危

II1-2個危險因素 中危 中危 極高危

III》3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 極高?；蛱悄虿?/p>

IV并存臨床情況 極高危 極高危 極高危 RiskstratificationofCVdise81危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益 絕對危險 降壓治療絕對效益危險性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg

低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益 82Aimtopreventandtreatment盡量采用非創(chuàng)傷的方式，使BP達標：

SBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危險因素，減少靶器官損害，降低病殘率和死亡率。Aimtopreventandtreatment盡量831stdegreeprevention一級預防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴的治療費用的可能?？梢员粡V泛接受的治療方法，可以減少發(fā)病率和死亡率。多數(shù)高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴格堅持藥物治療，以控制血壓。血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免。生活方式的改善可以降低血壓。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.1stdegreeprevention一級預防提供降低高84降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進行危險性水平分層

（低危，中危，高危，極高危）所有患者都應采用非藥物治療措施制定降壓治療計劃，確定血壓控制目標值

－極高危／高?；颊撸洪_始藥物治療

－中危：除改善生活方式，開始藥物治療

－低危：改善生活方式6M，BP仍高，開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進行危險性水平85Non-medicationtreatment減輕體重，BMI(Kg/m2)<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙戒煙限酒，適量運動，心理平衡，合理膳食Non-medicationtreatment減輕體重，86影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況87Principleofchoosingantihypertensionagent從低劑量開始治療，有效但未達目標血壓，無副反應，可逐步增加劑量。療效不明顯，且有副反應，改用另一類；聯(lián)合用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥）長效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復到治療前水平。但可調(diào)整劑量。Principleofchoosingantihype88Anti-hypertensiveagentsDiuretics?–blockerCalciumchannelblocker

ACEinhibitorAngiotensinIIreceptorblocker

a-blocker

固定劑量復方降壓制劑Anti-hypertensiveagentsDiuret89Anti-hypertensiveagents利尿劑(diuretics)

適應癥：作用和緩，2-3周達高峰，輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭種類：噻嗪類雙氫克尿塞袢利尿劑速尿保鉀利尿劑氨體舒通吲噠帕胺（壽安泰）限制：痛風，血脂異常，糖尿病，，離子紊亂，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。Anti-hypertensiveagents90Anti-hypertensiveagents

?－阻滯劑(?-blocker)

Indication：作用和緩，1-2周發(fā)揮作用，輕／中度高血壓，青中年合并勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭Classification：1代：心得安(propranolol)2代：氨酰心安(atenolol)，倍他樂克(metoprolol)，

康可(bisoprolol)3代：卡維地絡（carvedilol)Contraindication：哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導障礙代謝紊亂，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer

Anti-hypertensiveagents91Anti-hypertensiveagentsCalciumchannelblocker,CCBIndication：mildtoseverehypertension,senilehypertension

stableangina,peripheralvesseldiseaseclassification：二氫吡啶類：速效，長效 維拉帕米 地爾硫卓Contraindication：非二氫吡啶類－心臟傳導阻滯，心力衰竭

短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI

(以上不適用于長效二氫吡啶類）Anti-hypertensiveagentsCalciu92Anti-hypertensiveagentsACEInhibitorIndication：alltypehypertension,heartfailure,postinfarction,LVhypertrophy,diabetesmildproteinuria

Classification：

short：開博通Long：悅寧定，瑞泰，洛汀新，蒙諾，雅施達，Contraindication：pregnancy,stenosisofbothrenalartery

Cr>3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypertensiveagentsACEIn93Anti-hypertensiveagentsangiotensionIIreceptorblocker,ARBSimilarindicationandcontraindicationwithACEI，Classification：科素亞（losartan)

代文(valsartan)

安博維(irbesartan)Anti-hypertensiveagentsangiot94Anti-hypertensiveagentsa－blockerIndication：Rapideffect,alltypehypertension,prostateproliferation Classification：

non-selective：酚妥拉明Selective：哌唑嗪Contraindication：

positionalhypotensiondrugresistanceAnti-hypertensiveagents95

PrincipaltopickuphypertensiveagentsHeartfailure ACEI,diuretics，CCB?Systolichypertension diuretics，CCB(雙氫吡啶類，長效）Diabetes,proteinuria

ACEI,CCBRenalinsufficiency(mild) ACEI(非腎血管性）Myocardialinfarction ?-blocker（無內(nèi)在擬交感）,ACEIStableangina ?-blocker，CCBDisorderoflipid a１blocker，ACEI,CCBpregnancy methyldopa，

a１blockerProstateproliferation