產(chǎn)前出血之早期識(shí)別及診治要點(diǎn)------妊娠晚期陰道出血溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院溫州市中心醫(yī)院

沈旭娜

1產(chǎn)前出血的發(fā)生率較低約4％，但危險(xiǎn)性大。2妊娠晚期陰道出血常見(jiàn)原因產(chǎn)科原因非產(chǎn)科原因見(jiàn)紅陰道炎前置胎盤(pán)宮頸息肉胎盤(pán)早剝宮頸炎前置血管宮頸外翻子宮破裂宮頸癌或不典型增生邊緣血竇破裂陰道撕裂3處理原則任何孕晚期陰道出血醫(yī)院應(yīng)評(píng)估是否有能力處理孕婦出血或其他圍生期病變?cè)谂懦爸锰ケP(pán)及充分做好處理大出血及母兒并發(fā)癥準(zhǔn)備前，禁止陰道檢查及肛診。5

一、前置胎盤(pán)placentaprevia

6高危因素

高齡孕婦年齡流產(chǎn)史或前次剖宮產(chǎn)史

Nilsen等(1989年)：剖宮產(chǎn)史者前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加5倍，Miller等(1996年)：剖宮產(chǎn)史者增加3倍，隨次數(shù)的增加，發(fā)生率增加。

吸煙吸毒

Williams(1991年)和HandleY(1994年)均報(bào)道了吸煙組前置胎盤(pán)危險(xiǎn)增加2倍。

輔助生育技術(shù)

研究1988～2002年845384次妊娠，將其中7568次人工受孕與其他自然受孕所發(fā)生的前置胎盤(pán)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較。人工助孕組風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。－－Romundstad，20067前置胎盤(pán)病史

妊娠晚期突發(fā)無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道流血，應(yīng)考慮前置胎盤(pán)。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)是否有其它高危因素。8前置胎盤(pán)體征全身狀況:與陰道出血量相關(guān)腹部宮高與停經(jīng)月份相符胎位清,可有胎位異常,如抬頭高浮胎心正?；虍惓m縮無(wú);有宮縮時(shí)子宮可放松子宮體壓痛(-)恥骨聯(lián)合上胎盤(pán)雜音(+)10

895例孕婦，孕12～14周B超14．6％胎盤(pán)前置狀態(tài)，85％足月時(shí)胎盤(pán)位置正常；孕3O周仍為部分性或完全性前置胎盤(pán)者，足月時(shí)60％及75％胎盤(pán)位置無(wú)任何改變。－Chama(2004年)

孕中期前置胎盤(pán)80名每?jī)芍苄蠦超至36周:20例發(fā)生“移行”，完全性前置胎盤(pán)及距宮內(nèi)口小于1CM的后壁胎盤(pán)中未發(fā)現(xiàn)這種“移行”情況；前壁非完全性前置胎盤(pán)者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置。－－Lodhi(2004年)12治療——前置胎盤(pán)主要的處理方法期待療法終止妊娠適時(shí)分娩緊急情況的轉(zhuǎn)送：就近原則

14治療——前置胎盤(pán)沒(méi)有活躍出血期待治療：禁性生活及指診

一旦前置胎盤(pán)發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安

全時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。15終止妊娠的指征：孕晚期反復(fù)多次少量出血，積極處理后孕34-35周左右終止妊娠對(duì)于無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者可于妊娠36周后終止妊娠無(wú)癥狀的完全性前置胎盤(pán)妊娠達(dá)37周，可考慮終止妊娠邊緣性前置胎盤(pán)滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠

16前置胎盤(pán)終止妊娠的方式：剖宮產(chǎn)可以適用于任何類型的前置胎盤(pán)；一些低置胎盤(pán)亦可有陰道分娩的機(jī)會(huì)，但需要慎重選擇。在妊娠足月，超聲提示胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)以剖宮產(chǎn)為宜，超過(guò)2cm均可嘗試陰道分娩，但是要警惕產(chǎn)后出血。－－BhideA(2004年)17剖宮產(chǎn)有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

術(shù)前準(zhǔn)備充分！子宮切口恰當(dāng)選擇！預(yù)防產(chǎn)后出血非常重要！兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)植入18胎盤(pán)早剝起病急發(fā)展快預(yù)后差預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)治療20胎盤(pán)早剝

特征性癥狀為疼痛

孕期有腹痛的患者必須要考慮是否有早剝的可能。尤其是胎盤(pán)后壁胎盤(pán)早剝易漏診.21胎盤(pán)早剝

主要臨床特點(diǎn)◆主要癥狀:突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛伴陰道出血◆陰道出血量與病情不符◆胎兒情況變化快◆子宮硬、壓痛◆子宮大于相應(yīng)孕周、宮底升高

23胎盤(pán)早剝分類根據(jù)胎盤(pán)剝離面積可分為輕型<1/3重型>1/3根據(jù)出血類型分為外出血型(顯性出血)內(nèi)出血型(隱性出血)混合型24胎盤(pán)早剝B超聲圖像可有下列表現(xiàn)：胎盤(pán)后血腫胎盤(pán)增厚絨毛膜板下血腫羊水改變

“顯性”胎盤(pán)早剝血液沿著宮頸管外流，不形成胎盤(pán)后血腫，無(wú)異常B超回聲圖像，故B超診斷有一定的局限性。26胎盤(pán)早剝?cè)斐陕┰\的原因：

發(fā)病誘因不明確臨床癥狀不典型胎盤(pán)剝離面積小胎盤(pán)附著子宮后壁B超診斷陽(yáng)性率低27胎盤(pán)早剝的診治要點(diǎn)◆糾正休克：輸新鮮血（補(bǔ)充凝血因子）、抗休克治療◆及時(shí)終止妊娠◆防止產(chǎn)后出血：宮縮劑、按摩子宮及子宮切除◆凝血功能障礙的處理:輸新鮮血、輸血小板輸纖維蛋白原輸新鮮血漿,應(yīng)用肝素、抗纖溶劑◆預(yù)防腎衰28經(jīng)驗(yàn)分享癥狀不典型胎心監(jiān)護(hù)急診化驗(yàn)警惕早產(chǎn)30三、子宮破裂

ruptureofuterus31子宮破裂子宮破裂包括瘢痕子宮破裂和無(wú)瘢痕子宮破裂。瘢痕子宮破裂發(fā)生于妊娠晚期，尤其易發(fā)生在分娩過(guò)程中.無(wú)瘢痕子宮破裂可分為自然破裂和損傷性破裂。自然破裂常見(jiàn)的病因是梗阻性難產(chǎn)，尤其好發(fā)于子宮肌壁有病理改變者。損傷性子宮破裂常因?qū)m縮劑應(yīng)用不當(dāng)、分娩時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷（不當(dāng)陰道助產(chǎn)術(shù)等)。

32子宮破裂以往多由宮縮劑不規(guī)范使用、胎先露下降受阻時(shí)的不規(guī)范助產(chǎn)所致。近年來(lái)瘢痕子宮成為最常見(jiàn)原因。主要是有剖宮產(chǎn)術(shù)史，其次為子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮修補(bǔ)術(shù)。另外由于多孕多產(chǎn)，子宮壁纖維組織增生，彈性下降，一旦宮縮較強(qiáng)，極易發(fā)生破裂。33子宮破裂天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院回顧總結(jié)三十年101例（2007）瘢痕子宮破裂：58例非瘢痕子宮破裂：43例阻塞性難產(chǎn)子宮破裂l7例，占39.53％,經(jīng)產(chǎn)婦11例損傷性子宮破裂l3例，占30．24％；不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用催產(chǎn)素3例，占6．98％；宮頸難產(chǎn)1例，占2．33％；子宮發(fā)育異常9例，占20．93％。34子宮破裂典型的臨床癥狀為突發(fā)性撕裂樣腹痛，伴惡心、嘔吐、陰道出血，可有休克或休克前期表現(xiàn)；腹部檢查可有腹膜刺激征，胎體位于腹壁下；胎心監(jiān)護(hù)示胎心減慢或消失；腹腔穿刺或后穹窿穿刺可提示腹腔有無(wú)內(nèi)出血；超聲檢查可協(xié)助診斷子宮破裂及破裂的位置。35先兆子宮破裂胎先露下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)出現(xiàn)宮底逐漸上升達(dá)臍平甚至臍上子宮下段膨隆、壓痛明顯產(chǎn)婦表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍膀胱受壓充血，可出現(xiàn)排尿困難、血尿由于宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，使胎兒供血受阻，胎心率改變或聽(tīng)不清36四、前置血管

Vasaprevia37前置血管胎膜上的血管通過(guò)子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，位于胎先露的前方，稱為前置血管根據(jù)形成原因的不同，前置血管可分成兩型：1型是由于臍帶帆狀附著所致2型是指在雙葉胎盤(pán)或副胎盤(pán)的情況下，部分血管走行于2個(gè)分離的胎盤(pán)葉之間。38前置血管前置血管十分少見(jiàn)，發(fā)病率為1：2500-1：6000，發(fā)生率低，臨床易被忽視。文獻(xiàn)報(bào)道如前置血管發(fā)生破裂，圍生兒死亡率高達(dá)75％-100％。一旦發(fā)生死亡，?？梢疳t(yī)療糾紛，因此應(yīng)當(dāng)引起產(chǎn)科醫(yī)生充分的重視。

39前置血管它是產(chǎn)科出血中以胎兒出血為主的一種類型，失血是胎兒的，一般出血200－300ml即胎兒全部血量。因此需要快速診斷。當(dāng)原因不明的產(chǎn)前出血，B超未提示前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝，陰道出血不很多而出現(xiàn)胎心變化，進(jìn)行性胎兒窘迫，應(yīng)考慮到前置血管破裂。40前置血管的臨床表現(xiàn)妊娠晚期無(wú)痛性的陰道流血，多發(fā)生于胎膜破裂后.少量出血就可導(dǎo)致胎兒窘迫.破裂也可發(fā)生于胎膜破裂前，隨胎膜裂口的增大而使血管破裂，發(fā)生出血和胎心率改變。胎心變化與破裂血管的大小和出血量有關(guān).

41前置血管受壓也是胎兒窘迫和死亡的原因,尤其是臨產(chǎn)后胎兒先露部下降時(shí)。由于此時(shí)尚未發(fā)生血管破裂，沒(méi)有陰道流血，因此更容易為人們忽視。42前置血管產(chǎn)前診斷在陰道檢查時(shí)可觸及血管羊膜鏡檢查彩色多普勒超聲43前置血管判斷陰道出血來(lái)源：細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：蛋白電泳試驗(yàn)：Kleiha