急性腹痛三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院急診科張冬訪第1頁，共42頁。急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。第2頁，共42頁。腹痛的分類與臨床特點(diǎn)腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。第3頁，共42頁。急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

第4頁，共42頁。

1．收集病史：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點(diǎn)是腹痛。第5頁，共42頁。2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、聽、叩、觸”

第6頁，共42頁。

3．輔助檢查

*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。第7頁，共42頁。急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）止痛（解痙、止痛藥）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息（中老年人注意是否合并心腦血管疾?。┑?頁，共42頁。起病情況有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱第9頁，共42頁。腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射第10頁，共42頁。腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位第11頁，共42頁。腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥第12頁，共42頁。誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第13頁，共42頁。腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。第14頁，共42頁。伴隨癥狀惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第15頁，共42頁。小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第16頁，共42頁。伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎第17頁，共42頁。即往史應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。第18頁，共42頁。做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按第19頁，共42頁。做好診斷、鑒別診斷

外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按第20頁，共42頁。內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。第21頁，共42頁。臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。第22頁，共42頁。肺炎、胸膜炎

呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣第23頁，共42頁。急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

第24頁，共42頁。急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）第25頁，共42頁。急性盆腔炎（女性）

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。

e.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

f.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。第26頁，共42頁。胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期第27頁，共42頁。異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

第28頁，共42頁。膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。第29頁，共42頁。心絞痛、心肌梗死

不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷第30頁，共42頁。主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者第31頁，共42頁。糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別

糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝,外科則癥狀繼續(xù)存在第32頁，共42頁。腸系膜動(dòng)脈栓塞

中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。第33頁，共42頁。腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭

第34頁，共42頁。腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

第35頁，共42頁。缺血性腸病

老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后1－2小時(shí)出現(xiàn)腹痛。第36頁，共42頁。急性右心衰

肝瘀血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎第37頁，共42頁。其余的引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€(gè)部分）

（1）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型第38頁，共42頁。（2）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（3）內(nèi)分泌、代謝疾病：如：甲亢、尿毒癥

（4）中毒性疾?。喝纾恒U、汞、砷中毒

（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹

型癲癇。

（6）傳染性疾病：流行性出血熱

（7）皮膚疾?。簬畎捳畹?9頁，共42頁。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)女18歲，上腹痛、乏力1小時(shí)來診，查體：面色蒼白、劍突下輕壓痛、但自述月經(jīng)不正常。第40頁，共42頁。Thankyou歡迎相互交流聯(lián)系號(hào)碼：第41頁，共42頁。內(nèi)容梗概急性腹痛。腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位。有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔。胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻。腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)。伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞。做好診斷、鑒別診斷。判