關(guān)于血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及報(bào)告解讀ICU篇第1頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六為什么要做血?dú)夥治?

循證醫(yī)學(xué):確定診斷確認(rèn)和驗(yàn)證治療方案指導(dǎo)呼吸機(jī)治療酸堿失衡藥物療法

RADIOMETERPRESENTATION229/11/2022

維持生命的指南針掌握氣體交換的能力診斷酸堿平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境第2頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康脑u(píng)估：肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡pH第3頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六動(dòng)脈血?dú)夥治觥踉u(píng)估

動(dòng)脈血?dú)庋踉u(píng)估的常用參數(shù)臨床意義及臨床應(yīng)用第4頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值評(píng)估動(dòng)脈氧合、組織氧合相關(guān)參數(shù)

1、評(píng)估肺泡通氣：

PaCO2

2、評(píng)估氣體交換和氧合：PaO2、SaO2、P(A-a)02、PaO2/FIO2

3、評(píng)估氧的運(yùn)輸：CaO2

、Hb、SaO2

4、評(píng)估氧供量、氧耗量：DO2、VO25、氧的釋放、氧的利用：P50、[CaO2-CaO2]、[P(v-a)C02]ScvO2、SvO2

評(píng)估全血氧參數(shù)：SaO2、Hb、COHb、MetHb、HHb、FHb

第5頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六吸入氧分壓（PIO2）吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓?！菊７秶浚?50mmHg

PIO2=（大氣壓—飽和水蒸氣壓力）×吸入空氣的氧濃度=（PB-PH2O）×FiO2=（760-47）×21%=150mmHg第6頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六肺泡氣氧分壓（PAO2）【正常范圍】：100mmHg

PAO2=吸入氧分壓-1.25×肺泡二氧化碳分壓PAO2=PIO2-1.25×PACO2=150-1.25×40=150-50=100mmHg

理想狀態(tài)下：PAO2=PaO2

PAO2決定了PaO2上限在臨床實(shí)際中：FIO2<60%，可使用1.25倍增系數(shù)，F(xiàn)IO2>60%，可使用1.0倍增系數(shù)第7頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六動(dòng)脈血氧分壓（PaO2

）【正常范圍】：80~100mmHg【平均】90mmHgPaO2

由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的。PaO2

正常值隨著年齡增加而逐漸減低：PaO2

=100－0.3×年齡±5【臨床意義】：

PaO2

是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。

PaO2

上升：1、吸高濃度氧2、機(jī)械通氣

PaO2

下降：1、通氣功能或換氣功能障礙2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流3、心功能障礙，右→左分流

第8頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

每分鐘肺泡通氣量VA=分鐘通氣量VE–

分鐘死腔氣量VD

分鐘死腔氣量VD=呼吸率RRx生理死腔氣量vD分鐘通氣量VE=

呼吸頻率RRx潮氣量VT

每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(VCO2)×o.863二氧化碳分壓(PaCO2)=------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(VA)(分鐘通氣量VE–

分鐘死腔氣量VD)

二氧化碳氧分壓（PaCO2）第9頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）【PaCO2正常值】35~45mmHg

【平均】40mmHg

1、PaCO2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值

2、PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)【臨床意義】

1、判斷肺泡通氣狀況PaCO2

35~45mmHg：肺泡通氣正常

PaCO2

<35mmHg

：通氣過度

PaCO2

>45mmHg

：通氣不足

2、II型呼吸衰竭：PaCO2

>50mmHg3、肺性腦?。篜aCO2

65~70mmHg4、呼吸機(jī)指征：PaCO2

>80mmHg5、酸堿失衡判斷

＞第10頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六肺泡氣-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2

][P(A-a)O2

]：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差。

P(A-a)O2=PAO2-PaO2

【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg

老年人（FiO2為21%）：15-25mmHg

吸入100%氧：可達(dá)60-70mmHg，上限120mmHg1、反映的是肺攝取氧的能力，反映肺的交換率；2、評(píng)估肺換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血液的難易程度；3、評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算P(A-a)O24、P(A-a)O2與年齡有關(guān)：P(A-a)O2=年齡÷4+4mmHg第11頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

【P(A-a)O2

臨床意義】1、判斷肺換氣功能：病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2

增大，P(A-a)O2

增大說明：

a、嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)b、肺彌散障礙c、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）2、鑒別和判斷低氧血癥的原因；3、心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后重要指標(biāo)：顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能嚴(yán)重減退4、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變5、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索第12頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2

)

氧合指數(shù)

＝PaO2/FiO2

（100/0.21=480）【正常范圍】：400~500mmHg

對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)?！九R床意義】：1、PaO2/FiO2

≦300mmHg，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。2、PaO2/FiO2

≦200mmHg，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標(biāo)準(zhǔn)。3、呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。4、氧合指數(shù)在FiO2

≧50%和PaO2≦100mmHg時(shí)最穩(wěn)定

但評(píng)估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。第13頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六氧飽和度SaO2參數(shù)【正常范圍】：93~98%出生時(shí)和出生后4天內(nèi)：85%~90%SaO2：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比?；旌响o脈血的氧飽和度（SvO2）：65%~75%【臨床意義】：1、計(jì)算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線系；2、SaO2最主要的決定因素是PaO2；3、影響SaO2的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，會(huì)引起SaO2降低；4、SaO2：不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，SaO2不降低；5、SaO2：反映血液的氧合狀態(tài)；6、SvO2：反映組織的氧合狀態(tài)，是機(jī)體氧供與氧需平衡關(guān)系的重要參數(shù)。第14頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

氧飽和度（SaO2）參數(shù)脈氧氧飽和度（SpO2）

實(shí)測(cè)氧飽和度（SaO2）

SpO2

=

cO2Hb

cO2Hb+cHHb×100%SaO2

=cO2Hb

cO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb第15頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六脈搏血氧飽和度Sp02通過放射兩種波長（660和940nm），只區(qū)別氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白，不能鑒別COHb和MetHb。臨床應(yīng)用Sp02應(yīng)注意的幾個(gè)問題？1、動(dòng)脈血氧飽和度在70%~95%時(shí)，其Sp02的基本上可以反映PaO2的變化，精確度為實(shí)測(cè)SaO2的±2~3%；2、Sp02不能有效區(qū)別COHb和MetHb；3、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2降低時(shí)，Sp02會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷；4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2增高時(shí)，Sp02也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷；5、休克、低血壓、組織灌注不足，血管收縮或體溫過低時(shí)，Sp02結(jié)果不可信；6、貧血：Hct<15%，Sp02結(jié)果不準(zhǔn)確；7、亞甲藍(lán)、指甲油、黑皮膚、黃疸、會(huì)干擾Sp02測(cè)量結(jié)果。第16頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六氧含量參數(shù)CaO2

CaO2

：動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。

主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。

【正常范圍】：17~21mL/dL

【臨床意義】1、CaO2

直接反映在動(dòng)脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量；2、CaO2

低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素；

3、Hb減少的各種貧血，PaO2和SaO2正常，但CaO2

降低；4、Hb質(zhì)變時(shí)，PaO2正常，但實(shí)際SaO2和CaO2

降低。

CaO2=1.34×SaO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+0.0031×PaO2

第17頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六血氧評(píng)估臨床應(yīng)用

血氧評(píng)估臨床應(yīng)用及例題分析

第18頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六低氧血癥的分度臨床上常根據(jù)PaO2高低將低氧血癥分為三度：

1、輕度低氧血癥：60mmHg

<PaO?<80mmH2、中度低氧血癥：40mmHg

≤PaO?<60mmHg3、重度低氧血癥:PaO?<40mmHg

【處理原則】1、改善通氣2、氧療3、改善換氣、通氣：保持氣道暢通,控制感染,痰液引流,減輕肺水腫，PEEP第19頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六呼吸衰竭的判斷PaO2下降、PaCO2變化可判斷呼吸衰竭：

1、Ⅰ型呼衰：PaO?<60mmHg、PaCO?≦45mmHg

氧療：氧流量1-4L/min，氧濃度<40%2、Ⅱ型呼衰：PaO?<60mmHg、PaCO?>50mmHg。氧療：氧流量1-3L/min，氧濃度<33%3、氧療后Ⅱ型呼吸衰竭:PaO?>60mmHg.

但PaCO?>50mmHg。4、吸氧條件下，氧合指數(shù)PaO?/PaCO?<300mmHg.第20頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

P(A-a)O2

和PaCO2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因

低氧血癥的鑒別

———————————————————————————————導(dǎo)致低氧血癥原因P(A-a)O2

PaCO2對(duì)100%純氧的反應(yīng)———————————————————————————————1、肺泡通氣降低正?！８纳?/p>

2、通氣/血流失衡↑正常改善

3、彌散障礙↑正常改善

4、絕對(duì)分流↑正常無反應(yīng)

5、FiO2降低正常正常改善

6、通氣+彌散障礙↑↑改善———————————————————————————————除絕對(duì)分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。第21頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六各型缺氧的血氧參數(shù)的變化特點(diǎn)

各型缺氧的血氧變化

———————————————————————————————缺氧類型PaO2SaO2CaO2

[CaO2－CvO2]———————————————————————————————1、低張性缺氧↓

↓↓

↓

↓或N

2、血液性缺氧NN↓

↓

3、循環(huán)性缺氧NNN

↑

4、組織性缺氧NNN

↓———————————————————————————————

低張性缺氧：SaO2、FO2Hb和SpO2反映基本相同的數(shù)值血液性缺氧：計(jì)算SaO2

和SpO2

不能真實(shí)地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況循環(huán)性缺氧和組織性缺氧：結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血?dú)?、循環(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷第22頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

P(A-a)O2應(yīng)用例題例題1：患者，29歲，男性，PaO278mmHg，PaCO238mmHg,PH7.45，吸入空氣。正常大氣壓，急診胸片有肺炎。a、怎樣評(píng)估其血氧狀況？b、低氧血癥的原因是什么？分析：1、這位年輕人PaO278mmHg，輕度低氧血癥2、PaCO238mmHg,基本正常，說明不是其肺通氣不足所致3、計(jì)算P(A-a)O2來評(píng)估其換氣功能

P(A-a)O2=PAO2-PaO2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=150-1.25×38-78=24.5mmHg4、健康狀態(tài)P(A-a)O2=年齡÷4+4=11mmHg=29÷4+4=11mmHg

診斷：該患者P(A-a)O2大增，而PaCO2正常，則表明低氧血癥的可能原因是肺泡有氣體交換障礙（彌散障礙、V/Q失衡或分流）

第23頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

P(A-a)O2應(yīng)用例題例題2：肺炎患者，吸入空氣，PaO255mmHg，PaCO235mmHg，第二天吸入30%氧氣的情況下，1小時(shí)后檢測(cè)血?dú)猓銹aO275mmHg，PaCO240mmHg。a、怎樣評(píng)估血氧狀態(tài)？b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？分析：1、該患者PaO255mmHg，有中度低氧血癥。2、PaCO235mmHg，說明不是其肺通氣不足所致3、入院時(shí)：P(A-a)O2=150-1.25×35-55=51

增大說明氧合功能差，通氣/血流比嚴(yán)重失衡4、計(jì)算氧合指數(shù)：PaO2÷FIO2=55÷0.21=262

氧合指數(shù)<300，表明可能有肺損傷,I型呼吸衰竭

5、第二天吸入30%氧時(shí)：P(A-a)O2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=0.3×（760-47）-1.25×40-75=89診斷：吸30%氧后，P(A-a)O2繼續(xù)增大，說明氧合狀態(tài)更為惡化。

第24頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

P(A-a)O2應(yīng)用例題例題4：

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，查動(dòng)脈血?dú)?PaO283mmHg，PaCO231mmHg，PH7.4，HCO321mmol，PB760mmHgFIO20.21分析：1、初步判斷：病毒性胸膜炎可能2、治療：止痛治療，回家休息3、計(jì)算P(A-a)O2P(A-a)O2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=0.21×（760-47）-1.25×31-83=27.98該患者按年齡其P(A-a)O2=27÷4+4=10.75而實(shí)際P(A-a)O2增大，說明氧交換障礙，高度懷疑肺栓塞？4、第二天患者因相同主訴返回，經(jīng)查D-二聚體和肺掃描確診為肺栓塞，給予靜脈溶栓治療后病情好轉(zhuǎn)

第25頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六CaO2應(yīng)用例題例題3：患者，59歲，肝性昏迷二天，查血?dú)猓篜aO290mmHg，PaCO228mmHg，PvO230mmHg(混合靜脈血)，SaO296.2%，Hb8g/dl，PH7.68。1、該患者通氣狀態(tài)？2、該患者是否有低氧血癥或缺氧？3、該患者動(dòng)脈血氧含量是多少？4、該患者氧解離曲線右移還是左移？5、如果合并心功能不全，組織血氧狀態(tài)又怎樣？分析：1、該患者PaCO228mmHg，通氣過度2、PaO2、SaO2都正常，沒有低氧血癥3、CaO2=1.34×SaO2×ctHb×+0.0031×PaO2

=1.34×96.2%×8×+0.0031×90=10.6ml/dl該患者PaO2、SaO2都正常，由于貧血，CaO2必然低，導(dǎo)致組織供氧減少。這說明在評(píng)估組織氧供是否正常，關(guān)注CaO2的很重要。4、該患者PaCO228mmHg，降低，呈堿性，所以氧解離曲線左移，加重組織缺氧5、組織氧供大小又受心輸出量的影響，心功能不全，勢(shì)必氧供減少，而引起血液攜帶氧運(yùn)送到機(jī)體組織的數(shù)量減少，更加加重組織缺氧第26頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六酸堿失衡的參數(shù)及臨床應(yīng)用

如何看酸堿失衡的血?dú)鈭?bào)告丹麥雷度血?dú)馀嘤?xùn)中心長沙琦匯醫(yī)療王陸斌第27頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值

評(píng)估酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)：1、診斷酸堿失衡：PH、

PaCO2、HCO3-BE、AB、SB2、診斷三重酸堿失衡：陰離子間隙（AG）

、潛在HCO3-3、代謝物：Lac、GLu

第28頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

pH值和Henderson-Hasselbalch公式

（亨德森-哈塞爾巴赫公式）定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)，是表示液體H+濃度，以[H+]濃度負(fù)對(duì)數(shù)來表示。

[HCO3-]

HCO3-

24

pH

=pKa+log————=

6.1+log——-—---—

=6.1+log

————

[H2CO3]

PaCO2×0.0340×0.03

2420

=6.1+log———

=

6.1+log———=

6.1+1.3

=

7.40

1.21第29頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

pH值和Henderson-Hasselbalch公式

【正常范圍】：7.35~7.45

【平均】：7.40【臨床意義】：PH>7.45：堿血癥PH<7.35：酸血癥

PH在7.35~7.45：1、正常值2、代償性酸堿紊亂3、混合性酸堿紊亂PH7.30~7.35及PH7.45~7.50為治療滿意范圍PH7.10~7.30及PH7.50~7.64為機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)活動(dòng)受損的范圍第30頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）【PaCO2正常值】35~45mmHg

【平均】40mmHg

PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)

PaCO2也可以受代償因素的影響【臨床意義】

PaCO2

>45mmHg：呼酸或代堿時(shí)代償升高

PaCO2

<35mmHg：呼堿或代酸時(shí)代償降低

＞第31頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）

AB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】

SB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】

AB：是指隔絕空氣下，實(shí)際體溫、實(shí)際PaCO2下測(cè)得的HCO3-值SB：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全飽和下測(cè)得的HCO3-值。【臨床意義】

AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響

SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響

正常人：AB=SB，病人SB正常時(shí)：

AB＞SB：提示呼酸存在

AB＜SB：提示呼堿存在

病人AB=SB，同時(shí)又都低于參考值下限：提示失代償代謝性酸中毒

同時(shí)二者高于參考值上限：提示失代償代謝性堿中毒當(dāng)AB<10mmHg或>40mmHg，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在第32頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六剩余堿（BE）、堿缺失（BD）【BE正常范圍】：－3~+3mmol/L

BE:在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至PH7.40時(shí)，所需的酸或堿量。需用酸滴定：為堿過剩（＋BE）

需用堿滴定：為堿缺失（－BE或BD）

用BE值計(jì)算補(bǔ)堿量：5%NaHCO3=BE×0.5×體重（Kg）4%NaHCO3=BE×0.6×體重（Kg）第33頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用

【AG正常值】：12±4mmo/L

AG是未測(cè)定陰離子與未測(cè)定的陽離子之差A(yù)G=UA-UCNa+UC=(HCO3-+CL-)+UAUA–UC=Na-(HCO3-+CL-)

AG=Na-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmHg

有時(shí)盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因HCO3-濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時(shí)，計(jì)算AG是診斷高AG代謝性酸中毒唯一線索。Na+CL-HCO3UCUA第34頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六AG值的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】

AG>16mmol/L：為高AG型的代謝性酸中毒

AG<6mmol/L：為AG值降低1、根據(jù)AG是判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒；2、確定和區(qū)分代謝性酸中毒及其類型:高AG型代謝性酸中毒正常AG型（高CL）代謝性酸中毒

3、判斷高AG型代謝性酸中毒是否合并其他混合性酸堿失衡；如：呼酸+代酸4、AG值判斷是否存在三重性酸堿失衡（TABD）。備注：嚴(yán)重低蛋白血癥是AG指降低重要原因，需要校正AG值后判斷，白蛋白每降低1g，AG值降低2.5mmol/L校正AG=AG實(shí)測(cè)值+[2.5×（4.0-實(shí)測(cè)白蛋白）]第35頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

潛在HCO3-近年來提出的新慨念：基于高AG型代謝性酸中毒時(shí)，由于AG值增高引起HCO3-降低，所以計(jì)算其矯正的HCO3-來判斷“AG值正常時(shí)的HCO3-值”，以是指排除并存高AG代酸中毒對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+?AG【正常值范圍】：24

±

2

mmol/L1、揭示混合性酸堿紊亂（高AG代酸+代堿、高AG代酸+AG型代酸）2、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的代堿存在3、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的正常AG型代酸存在【臨床應(yīng)用】

1、潛在HCO3->26：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒2、潛在HCO3-<22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒

第36頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六乳酸（Lac）【參考范圍】：0.5～1.6mmol/L★乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物：1、乳酸因此成為一個(gè)重要的反映組織需氧量和供氧量不平衡的參數(shù)。

2、大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注不足；嚴(yán)重的動(dòng)脈氧氣供應(yīng)損害，或者這兩者的結(jié)合。

3、一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)前，會(huì)有升高的或者較高的乳酸濃度。血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)！乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法！第37頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六乳酸參數(shù)值（Lac）

正常健康成人:

<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)

新生兒代謝疾病:5~15mmol/L(45~135mg/dL)勞累過度時(shí):10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平：

Lac2.0~4.0mmol/L(18~36mg/dL)：

稍微增加

Lac＞4.0mmol/L(>36mg/dL)：

真正增高★乳酸濃度危重病人死亡率

3mmol/L20%

4mmol/L25%

5mmol/L40%

6mmol/L60%

8mmol/L82%

第38頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

血?dú)鈭?bào)告分析解讀

酸堿失衡血?dú)鈭?bào)告解讀第39頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

血?dú)鈭?bào)告分析解讀

第一步：評(píng)估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？

看PH值

第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？

看PH值改變的方向與PaCO2

改變方向第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒1、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷(急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷)2、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷第四步：計(jì)算AG，判斷有無高AG型代謝性酸中毒第五步：如果AG值增高，就計(jì)算潛在HCO3-

判斷混合性酸堿存在和三重酸堿失衡判斷

第40頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

第一步：評(píng)估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥

首先看PH值：

PH<7.35為：酸血癥

PH>7.45為：堿血癥

PH7.35-7.45：可能有三種：1、正常人2、代償性酸堿紊亂3、混合性酸堿紊亂我們需要核對(duì)HCO3-、PaCO2

、AG第41頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

第二步：判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性

原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾?。河绊懻Ｍ?，且PH與Pa02的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)呼吸酸堿失衡。2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常：若PH與Pa02的變化方向相一致，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)代謝性酸堿失衡。3、比較[HCO3-]和PaCO2絕對(duì)值的變化大小，原發(fā)變化大于代償變化：a、比較[HCO3-]和PaCO2距正常值的平均值距離大??；b、比較實(shí)測(cè)值[HCO3-]和PaCO2

×0.6的大小4、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿第42頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性

看PH值改變的方向與PaCO2

改變方向的如何？

PH值與PaCO2

改變方向相反：為呼吸性酸堿中毒

PH值與PaCO2

改變方向相同：為代謝性酸堿中毒

HCO3-

↑PH

↓∝—————

PaCO2

↑↑

第43頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

第三步：判斷是單純性、還是混合性酸堿失衡

一、HCO3-

和PaCO2

改變方向呈相反

可判斷為：混合性酸堿中毒即合并另一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡

PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-

下降：肯定為呼酸+代酸

HCO3-

升高同時(shí)伴

PaCO2下降：肯定為代堿+呼堿

HCO3-

下降同時(shí)伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸

HCO3-↓PH

∝—————

PaCO2

↑↑第44頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六判斷單純性、還是混合性酸堿失衡

二、HCO3-

和PaCO2

改變方向呈相同

1、一般考慮為單純性2、根據(jù)計(jì)算預(yù)計(jì)代償公式來判斷是否存在混合性酸堿中毒a、凡落在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡b、低于或超出預(yù)計(jì)代償范圍：可判斷混合性酸堿失衡3、如果呈相同異常變化，同時(shí)PH無明顯變化（或在正常范圍）時(shí)可能存在混合性酸堿中毒

HCO3-↑PH

∝—————

PaCO2

↑↑

第45頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

呼吸性單純性和混合性酸堿失衡判斷

呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代償公式：

吸性酸中毒原發(fā)PaCO2↑

↑繼發(fā)HCO3↑代償極限急性↑↑1mmHg↑0.1mmol/L±2.030mmHg慢性↑↑1mmHg↑0.4mmol/L45mmHg呼吸性堿中毒原發(fā)PaCO2↓↓繼發(fā)HCO3↓急性↓↓1mmHg↓0.2mmol/L±2.018mmHg慢性↓↓1mmHg↓0.5mmol/L

15mmHg第46頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六例題分析例題1、血?dú)鈭?bào)告：PH為7.45，PaO245mmHgPCO232mmHgHCO3-19mmol/L

HCO3-

HCO3-

PH∝—————7.45

↑=—-------——PaCO2

32

↓第一步：PH7.45，提示堿中毒第二步：PCO2下降，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性堿中毒。理論P(yáng)H值應(yīng)上升為=7.40+0.03×1（±0.02）=7.43±0.02與實(shí)際PH值7.36符合提示慢性呼吸性堿中毒第47頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷

一、PH與Pa02的變化程度：PaC02每改變10mmHg，PH值改變0.08，則表示急性呼酸或急性呼堿中毒；PaC02每改變10mmHg，PH值改變0.03，則表示慢性呼酸或慢性呼堿中毒。

急性呼酸時(shí)預(yù)計(jì)降低的PH值：PH=0.08×（實(shí)測(cè)PaCO2-40）÷10慢性呼酸時(shí)預(yù)計(jì)降低的PH值PH=0.03×（實(shí)測(cè)PaCO2-40）÷10二、參考其發(fā)作時(shí)間的緩急：急性者6h；慢性者＞12h6~12h者可以暫按急性處理第48頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六例題分析例題1：

患者，巴比妥過量，急查動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.26，PaC0260mmHg，HCO326mmol/L,怎樣判斷該患者為急性或慢性呼吸酸堿失衡？

分析：

1、PaC0260mmHg，比正常值40mmHg上升20mmHg,先按PaC0210mmHg，PH降低0.08為急性呼吸酸中毒的原則：PH應(yīng)該降低=（60-40）×0.08÷10=0.16其PH應(yīng)該為7.40-0.16=7.24而實(shí)際PH為7.26，接近于7.24，故可以判斷為急性呼吸酸中毒。2、若按PaC0210mmHg，PH降低0.03為慢性呼吸酸中毒的原則：PH應(yīng)該降低=（60-40）×0.03÷10=0.06其PH應(yīng)該為7.40-0.06=7.34而實(shí)際PH為7.26，與實(shí)際7.34相差大，故不能判斷為慢性第49頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

代謝性酸堿失衡

單純性和混合型的判斷

代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償?shù)拇竽粗敢?guī)則

1、代謝性酸中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。

PH7.25時(shí)，那么PCO2的預(yù)計(jì)代償值為25mmHg。

2、代謝性堿中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。

PH7.54時(shí)，那么PCO2的預(yù)計(jì)代償值為54mmHg。實(shí)際PCO2值大于預(yù)計(jì)代償值，說明合并呼吸性酸中毒實(shí)際PCO2值小于預(yù)計(jì)代償值，說明合并呼吸性堿中毒HCO3-

↑↑PH↑

∝—————PaCO2

第50頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

代謝性酸堿失衡

單純性和混合型的判斷

代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償公式代酸代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×1.2±2代堿代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×0.7±2

代謝性酸中毒原發(fā)HCO3↓↓繼發(fā)PaCO2↓代償極限↓↓1mmol/L↓1.2mmHg±2.010mmHg代謝性堿中毒原發(fā)HCO3↑↑繼發(fā)PaCO2↑↑↑1mmol/L↑0.7mmHg±2.055mmHg第51頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六報(bào)告分析實(shí)例例題3、病人PH為7.50，PCO2為50mmHg，HCO340mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.50↑=———PaCO2↑

50↑第一步：PH>7.40，提示堿中毒。第二步：PCO2<40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：代謝性堿中毒，PH值小數(shù)點(diǎn)后二位數(shù)是50說明PCO2應(yīng)代償升高到50mmHg

符合，單純性代堿中毒

預(yù)計(jì)代償公式↑▲PCO2=（40-24）×0.7=11.2±2實(shí)際↑▲PCO2=50-40=11實(shí)測(cè)PCO2在代償范圍，說明是單純性代謝性堿中毒第52頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六例題分析例題1、病人PH為7.29，PCO2為30mmHg，HCO3-14mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↓

∝—————7.29↓=———PaCO2↓

30↓第一步：PH<7.40，提示酸中毒。第二步：PCO2<40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性酸中毒。第三步：預(yù)計(jì)代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×1.2±2▲PCO2=（24-14）×1.2=10±2

實(shí)際▲PCO2=40-30=10實(shí)測(cè)PCO2在代償范圍，

說明是單純性代謝性酸中毒

第53頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六例題分析例題2、病人PH為7.53，PCO2為45mmHg，HCO3-37mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.53

↑=

———PaCO2↑

45

↑第一步：PH>7.40，提示堿中毒。第二步：PCO2>40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：預(yù)計(jì)代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×0.7±2

▲PCO2=（37-24）×0.7=9.1±2（7.1~11.1）

實(shí)際▲PCO2=45-40=5.0實(shí)測(cè)PCO2低于代償范圍最低值7.1，

說明合并呼吸性堿中毒

診斷：代謝性堿中毒+呼吸性堿中毒第54頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六例題分析例題、PH為7.52，PaO265mmHgPCO230mmHgHCO3-46mmmol

HCO3-↑

46PH↑

∝—————7.52

↑=

———PaCO2

↓

30

第一步：PH7.52，提示堿中毒第二步：PCO2下降，HCO3-上升，二者呈相反方向改變

第三步：提示混合性酸堿失衡：PCO2下降提示呼吸性堿中毒

HCO3-上升提示代謝性堿中毒

診斷：呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒第55頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

第四步、計(jì)算AG值計(jì)算AG值：判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒陰離子間隙（AG）=Na+–[HCO3-+CL-]【正常范圍】：12±4mmol/L

【臨床意義】1、AG>16mmol/L：提示可能存在高AG代謝性酸中毒

2、AG＜6mmol/L：提示低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等

AG＞30mmol/L時(shí)，100%存在有機(jī)酸中毒

AG值在20~30mmol/L時(shí)，酸中毒的可能性很大

第56頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

第五步、計(jì)算潛在HCO3-

計(jì)算潛在HCO3-：揭示混合性酸堿紊亂存在如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-

潛在HCO3-

=實(shí)際HCO3-＋ΔAG（ΔAG=實(shí)測(cè)AG－12）【潛在HCO3-正常值范圍】：22～26mmol/L【臨床意義】1、潛在HCO3-

>26mmoL/L：提示合并代謝性堿中毒2、潛在HCO3-

<22mmoL/L：提示合并正常AG代謝性酸中毒

第57頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

例題分析（混合性）

血?dú)鈭?bào)告：

pH7.40

PaCO240mmHg

HCO3-25mmol/L

Na+140mmol/L

K+3.5mmol/LCl-95mmol/L分析:1、看PH：7.40正常

2、看PaCO240和HCO3-25基本正常

3、計(jì)算AG=140-25-95=20

>

16

提示：高AG代酸

4、計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-

+ΔAG=25+（20-12）=

33

潛在[HCO3-]33

>正常高值26

提示：代謝性堿中毒

診斷：高AG代酸+代謝性堿中毒

如果不計(jì)算AG和潛在碳酸氫，我們可能誤認(rèn)為沒有酸堿失衡

常見糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不當(dāng)時(shí)，會(huì)引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)大致正常。急性腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。第58頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六

例題分析

必須結(jié)合病史、化驗(yàn)檢查治療情況、進(jìn)行全面分析血?dú)鈭?bào)告：PH7.51

PaO280mmHgPCO250mmHHCO3-40mmol/l

分析：

1、如果患者是急性食物中毒導(dǎo)致腹瀉，應(yīng)判斷代謝性堿中毒，PCO2代償升高（在代償范圍）；

2、如果患者病史表明是肺心病經(jīng)過治療一周的血?dú)?，我們?yīng)判斷呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，

第59頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)用

在循環(huán)功能嚴(yán)重衰竭:如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)夥蛛x現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。

靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài)動(dòng)脈血：反映肺通氣、動(dòng)脈氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài)靜脈血?dú)庵饕獋?cè)重于一些危重癥的診斷：如：膿毒癥、嚴(yán)重循環(huán)衰、心肺功能衰竭、線粒體中毒等

第60頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六動(dòng)、靜脈血?dú)夥治稣Ｖ淀?xiàng)目動(dòng)脈血靜脈血?jiǎng)?靜脈差PO2(mmHg)70-10035-45-60SO2(%)93-9865-75-25PCO2(mmHg)35-4542-526-8PH7.35-7.457.32-7.410.03-0.04HCO3(mmol/L)22-2624-282-41、即使PaO2降到較低水平（50mmHg），靜脈氧也主要由心輸出量和氧攝取量決定，小部分由PaO2、CaO2和SaO2決定2、當(dāng)PaO2、SaO2或CaO2下降時(shí)，心輸出量和/或氧攝取量會(huì)增加以維持足夠氧運(yùn)輸，因此靜脈氧不會(huì)有太大的變化。3、循環(huán)受損的病人，僅憑動(dòng)脈氧含量評(píng)估氧合是不夠的，此時(shí)混合靜脈氧飽和度（SvO2）更為重要第61頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六評(píng)估組織氧合狀態(tài)的相關(guān)參數(shù)

動(dòng)靜脈CO2氧分壓差（P（V-a)CO2）：

【正常值】：小于8.25mmHg

【臨床應(yīng)用】1、P（V-a)CO2是反映組織氧利用障礙的可靠指標(biāo)；2、P（V-a)CO2

>10mmHg,提示組織灌注不良；3、P（V-a)CO2

的增大與乳酸濃度增高之間有很好相關(guān)性，但比乳酸更早地反映組織細(xì)胞的灌注減少；4、P（V-a)CO2

在缺血性低氧時(shí)會(huì)明顯增大，而在低氧性低氧時(shí)無明顯變化，因此，血流量降低是P（V-a)CO2

增大的主要決定因素；5、P（V-a)CO2）有助于區(qū)別低心排型休克（如低血容量休克）與高心排型休克（如膿毒性休克）。

)ERefpH-第62頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

【正常值范圍】：65%~75%【臨床意義】：

1、評(píng)估危重全身組織氧合狀態(tài)最好的指標(biāo)，可以幫助判斷心輸出量和氧運(yùn)輸是否滿足組織的需要；2、SvO2反映是全身組織氧供和氧耗的關(guān)系，是評(píng)估全身組織氧供、氧需的敏感指標(biāo)；

3、判斷預(yù)后；4、評(píng)價(jià)藥物療效；5、有利于早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病情，如心跳驟停、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和低血壓。第63頁，共81頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)5分，星期六混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

【臨床應(yīng)用】1、SvO2在正常范圍內(nèi)，表明組織的灌注和氧合正常；極低的SvO2說明組織攝取了大量的氧，病人處于或即將處于無氧代謝狀態(tài)；2、SvO2>65%：表明組織代謝有足夠的氧利用；3、SvO2<50%：表明組織氧合功能受損和無氧代謝的發(fā)生；4、SvO2<40%：表明機(jī)體代償已經(jīng)到達(dá)臨界線；5、SvO2>80%同樣提示不充分的氧利用，可能氧供增加或氧耗減少：比如：吸入氧濃