門靜脈高壓癥

普通外科王強

門靜脈高壓癥普通外科目錄概念解剖生理概要病因病理臨床表現(xiàn)治療護理措施急性出血期的護理三腔管的護理術后護理健康教育內容目錄概念門靜脈高壓指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導致脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。門靜脈高壓指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分門靜脈高壓正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝是人體唯一享受雙重血液供應的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。門靜脈高壓正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~門靜脈與腔靜脈的四個交通支胃底食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支門靜脈與腔靜脈的四個交通支胃底食管下段交通支①.胃底、食管下段交通支

②直腸下端、肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

1.胃短靜脈

2.胃冠狀靜脈

3.奇靜脈

4.直腸上靜脈

5.直腸下靜脈

6.臍旁靜脈

7.腹上深靜脈

8.腹下深靜脈①.胃底、食管下段交通支

②直腸下端、肛管交通支

③前腹壁門靜脈高壓癥的病因肝硬變血吸蟲病性肝硬化肝炎后肝硬化肝外門靜脈阻塞門靜脈高壓癥的病因肝硬變門靜脈高壓癥的病因機理肝前：見于肝外門靜脈血栓、先天性畸形和外在壓迫。肝內竇前型：主要見于血吸蟲病。竇型、竇后型：主要見于肝炎后肝硬化。肝后：見于Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰等。門靜脈高壓癥的病因機理肝前：見于肝外門靜脈血栓、先天性畸形和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進、凝血功能差、感染早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進可表現(xiàn)為血液中紅細胞、白細胞和血小板均減少2.嘔血和黑便

食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進、凝血功能差、感染脾淤血、腫大食管下段靜脈曲張脾淤血、腫大食管下段靜脈曲張門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水1、門靜脈毛細血管濾過壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導致鈉、水儲留4.其它肝腫大（早期）、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌等。門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水腹壁淺靜脈曲張腹壁淺靜脈曲張門靜脈高壓課件蜘蛛痣蜘蛛痣門靜脈高壓課件門靜脈高壓癥的輔助檢查

血常規(guī)檢查全血細胞計數減少，白細胞計數降至3×109/L以下，血小板計數減至70—80×109/L以下肝功能檢查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長影像學檢查B超食道鋇餐腹腔動脈或肝靜脈造影門靜脈高壓癥的輔助檢查血常規(guī)檢查肝功Child-Pugh分級

項目

異常程度得分1分2分3分

血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2-51.3

＞51.3血漿清蛋白（g/L）≥

3528-34

＜28凝血酶原延長時間（s）≤1415-17≥18

腹水

無少量易控制中等量難控制

肝性腦病

無

輕度

中度以上總分5-6者（A）級，7-9者（B）級，10分以上（C）級適應癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經非手術治療24-48h無效經短期積極止血治療，仍有反復出血者，為預防再出血擇期手術肝功Child-Pugh分級

非手術治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內鏡治療：硬化劑注射介入放射方法：經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）門靜脈高壓癥的治療非手術治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術治門靜脈高壓癥的治療

適應癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經非手術治療24-48h無效經短期積極止血治療，仍有反復出血者，為預防再出血擇期手術門靜脈高壓癥的治療適應癥：手術治療適應癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進手術治療門-奇靜脈斷術；升高門靜脈壓門靜脈分流術；降低門靜脈壓脾切除術腹水內引流術門靜脈高壓癥的治療手術治療適應癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進手術治分流術分流術分流術分流術分流術將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管吻合，使壓力高的肝門靜脈血分流入壓力低的腔靜脈，降低門靜脈壓力，達到止血。但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病分流術將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管吻合，使壓力高的斷流術斷流術斷流術手術阻斷門-奇靜脈交通支反常血流，達到止血目的，賁門血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎食管胃底的靜脈側支入。肝血流量沒有減少，但門靜脈壓力沒有降低斷流術手術阻斷門-奇靜脈交通支反常血流，達到止血目的，門靜脈高壓病人的護理心理護理預防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)、保護肝臟急性出血期護理分流術前準備術后護理門靜脈高壓病人的護理心理護理門靜脈高壓癥病人的飲食應高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物飲食護理門靜脈高壓癥病人的飲食應高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除急性出血期的護理密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿量、水電解質及酸堿平衡情況。一般護理：休息、心理護理、口腔護理等?；謴脱萘?。止血的護理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。預防肝性腦病。做好緊急手術止血的準備。急性出血期的護理密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿三腔管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。置管時護理：充分潤滑、動作輕柔、胃囊內注入空氣200-250ml，牽引重量0.25-0.5kg，若仍有出血，向食管囊內注入空氣100-150ml。置管后護理：①取頭側位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤，三腔管壓迫期間每12小時放氣10-20分鐘，避免粘膜長期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時間不易超過3日，先松牽引，抽出氣囊內氣體（先食管囊后胃囊），觀察24小時無出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時后仍有新鮮血抽出，應備好緊急手術止血的準備。三腔管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。三腔兩囊管三腔兩囊管術后護理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流等情況。保護肝臟：吸氧、避免有損肝臟的藥物。臥位與活動：分液術后48小時內平臥或低坡臥位；2~3日后改半臥位，臥床1周，防血管吻合口破裂出血。飲食：逐步過渡為正常飲食，保證熱量供應，分流術后病人限制蛋白質和肉類攝入，避免粗糙刺激性食物。觀察和預防并發(fā)癥：肝性腦病靜脈血栓形成術后護理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流健康教育內容注意休息，避免過勞。飲食指導及防便秘。注意自我保護，防止出血和外傷。遵醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復查肝功能。保持心情舒暢，避免情緒波動而誘發(fā)出血。健康教育內容注意休息，避免過勞。肝性腦病肝性腦病又稱肝性昏迷，主要是以意識障礙為主的中樞神經功能紊亂，有急性與慢性之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝臟的解毒功能發(fā)生嚴重障礙所致；而后者多見于慢性肝功能衰竭和門體側支循環(huán)形成或分流術后，來自腸道的有害物質，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進入體循環(huán)至腦部而發(fā)病。肝性腦病肝性腦病又稱肝性昏迷，主要是以意識障礙為主的中樞神經肝性腦病肝性腦病的發(fā)生機制尚未完全闡明，目前提出的假說主要有：氨毒性學說、假性神經遞質學說和r-氨基丁酸(GABA)學說等。肝性腦病肝性腦病的發(fā)生機制尚未完全闡明，目前提出的假說主要有肝性腦病分期(1)Ⅰ期(前驅期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無意識動作，睡眠時間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時障礙，計算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫(+)，正常反射存在，病理反射(+)，常見膝腱反射亢進，踝陣攣(+)，肌張力可增強?？沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調，腦電圖出現(xiàn)對稱性θ波(每秒4～7次)。肝性腦病分期(1)Ⅰ期(前驅期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常肝性腦病分期(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時間處于昏睡狀態(tài)，反應存在(可被喚醒)，或狂躁擾動，撲翼樣震顫(+)，病理反射（+），肌張力明顯增強。腦電圖同Ⅱ期。(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時，對痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，換氣過度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波(1.5～3次/s)。肝性腦病分期(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，表現(xiàn)肝性腦病預防與護理預防并及時治療消化道出血：預防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應及時給予止血，并及時清除胃腸道積血。預防和控制各種感染：如腸道感染、原發(fā)性細菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應及時合理地給予抗感染治療。防治便秘可給予乳果糖、山梨醇、果導、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予開塞露塞肛，必要時給予清潔灌腸。預防和糾正電解質及酸堿平衡紊亂。慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴禁大量放腹水，減少手術、創(chuàng)傷及利尿過多等，祛除醫(yī)源性因素。肝性腦病預防與護理預防并及時治療消化道出血：預防門靜脈高壓癥謝謝聆聽！謝謝聆聽！門靜脈高壓癥

普通外科王強

門靜脈高壓癥普通外科目錄概念解剖生理概要病因病理臨床表現(xiàn)治療護理措施急性出血期的護理三腔管的護理術后護理健康教育內容目錄概念門靜脈高壓指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導致脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。門靜脈高壓指當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分門靜脈高壓正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝是人體唯一享受雙重血液供應的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。門靜脈高壓正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~門靜脈與腔靜脈的四個交通支胃底食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支門靜脈與腔靜脈的四個交通支胃底食管下段交通支①.胃底、食管下段交通支

②直腸下端、肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

1.胃短靜脈

2.胃冠狀靜脈

3.奇靜脈

4.直腸上靜脈

5.直腸下靜脈

6.臍旁靜脈

7.腹上深靜脈

8.腹下深靜脈①.胃底、食管下段交通支

②直腸下端、肛管交通支

③前腹壁門靜脈高壓癥的病因肝硬變血吸蟲病性肝硬化肝炎后肝硬化肝外門靜脈阻塞門靜脈高壓癥的病因肝硬變門靜脈高壓癥的病因機理肝前：見于肝外門靜脈血栓、先天性畸形和外在壓迫。肝內竇前型：主要見于血吸蟲病。竇型、竇后型：主要見于肝炎后肝硬化。肝后：見于Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰等。門靜脈高壓癥的病因機理肝前：見于肝外門靜脈血栓、先天性畸形和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進、凝血功能差、感染早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進可表現(xiàn)為血液中紅細胞、白細胞和血小板均減少2.嘔血和黑便

食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進、凝血功能差、感染脾淤血、腫大食管下段靜脈曲張脾淤血、腫大食管下段靜脈曲張門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水1、門靜脈毛細血管濾過壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導致鈉、水儲留4.其它肝腫大（早期）、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌等。門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水腹壁淺靜脈曲張腹壁淺靜脈曲張門靜脈高壓課件蜘蛛痣蜘蛛痣門靜脈高壓課件門靜脈高壓癥的輔助檢查

血常規(guī)檢查全血細胞計數減少，白細胞計數降至3×109/L以下，血小板計數減至70—80×109/L以下肝功能檢查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長影像學檢查B超食道鋇餐腹腔動脈或肝靜脈造影門靜脈高壓癥的輔助檢查血常規(guī)檢查肝功Child-Pugh分級

項目

異常程度得分1分2分3分

血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2-51.3

＞51.3血漿清蛋白（g/L）≥

3528-34

＜28凝血酶原延長時間（s）≤1415-17≥18

腹水

無少量易控制中等量難控制

肝性腦病

無

輕度

中度以上總分5-6者（A）級，7-9者（B）級，10分以上（C）級適應癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經非手術治療24-48h無效經短期積極止血治療，仍有反復出血者，為預防再出血擇期手術肝功Child-Pugh分級

非手術治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內鏡治療：硬化劑注射介入放射方法：經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）門靜脈高壓癥的治療非手術治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術治門靜脈高壓癥的治療

適應癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經非手術治療24-48h無效經短期積極止血治療，仍有反復出血者，為預防再出血擇期手術門靜脈高壓癥的治療適應癥：手術治療適應癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進手術治療門-奇靜脈斷術；升高門靜脈壓門靜脈分流術；降低門靜脈壓脾切除術腹水內引流術門靜脈高壓癥的治療手術治療適應癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進手術治分流術分流術分流術分流術分流術將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管吻合，使壓力高的肝門靜脈血分流入壓力低的腔靜脈，降低門靜脈壓力，達到止血。但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病分流術將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管吻合，使壓力高的斷流術斷流術斷流術手術阻斷門-奇靜脈交通支反常血流，達到止血目的，賁門血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎食管胃底的靜脈側支入。肝血流量沒有減少，但門靜脈壓力沒有降低斷流術手術阻斷門-奇靜脈交通支反常血流，達到止血目的，門靜脈高壓病人的護理心理護理預防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)、保護肝臟急性出血期護理分流術前準備術后護理門靜脈高壓病人的護理心理護理門靜脈高壓癥病人的飲食應高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物飲食護理門靜脈高壓癥病人的飲食應高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除急性出血期的護理密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿量、水電解質及酸堿平衡情況。一般護理：休息、心理護理、口腔護理等。恢復血容量。止血的護理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。預防肝性腦病。做好緊急手術止血的準備。急性出血期的護理密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿三腔管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。置管時護理：充分潤滑、動作輕柔、胃囊內注入空氣200-250ml，牽引重量0.25-0.5kg，若仍有出血，向食管囊內注入空氣100-150ml。置管后護理：①取頭側位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤，三腔管壓迫期間每12小時放氣10-20分鐘，避免粘膜長期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時間不易超過3日，先松牽引，抽出氣囊內氣體（先食管囊后胃囊），觀察24小時無出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時后仍有新鮮血抽出，應備好緊急手術止血的準備。三腔管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。三腔兩囊管三腔兩囊管術后護理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流等情況。保護肝臟：吸氧、避免有損肝臟的藥物。臥位與活動：分液術后48小時內平臥或低坡臥位；2~3日后改半臥位，臥床1周，防血管吻合口破裂出血。飲食：逐步過渡為正常飲食，保證熱量供應，分流術后病人限制蛋白質和肉類攝入，避免粗糙刺激性食物。觀察和預防并發(fā)癥：肝性腦病靜脈血栓形成術后護理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流健康教育內容注意休息，避免過勞。飲食指導及防便秘。注意自我保護，防止出血和外傷。遵醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復查肝功能。保持心情舒暢，避免情緒波動而誘發(fā)出血。健康教育內容注意休息，避免過勞。肝性腦病肝性腦病又稱肝性昏迷，主要是以意識障礙為主的中樞神經功能紊亂，有急性與慢性之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝臟的解毒功能發(fā)生嚴重障礙所致；而后者多見于慢性肝功能衰竭和門體側支循環(huán)形成或分流術后，來自腸道的有害物質，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進入體循環(huán)至腦部而發(fā)病。肝性腦病肝性腦病又稱肝性昏迷，主要是以意識障礙為主的中樞神經肝性腦病肝性腦病的發(fā)生機制尚未完全闡明，目前提出的假說主要有：氨毒性學說、假性神經遞質學說和r-氨基丁酸(GABA)學說等。肝性腦病肝性腦病的發(fā)生機制尚未完全闡明，目前提出