冠脈解剖、冠脈CTA和冠脈造影解讀江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科吳溧興冠狀動(dòng)脈的定義心臟的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部；則位于頭頂部、幾乎圍繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂皇冠，這就是冠狀動(dòng)脈的由來(lái)。左右冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。前面觀后面觀左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，可為一或兩支，在有對(duì)角支時(shí)，應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈有三支或四支主要支。↙左主干↙左主干↙對(duì)角支前室間支（左前降支）：沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布至動(dòng)脈圓錐；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分布于室間隔前2/3

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→→→室間隔支↗動(dòng)脈圓錐支左回旋支：沿冠狀溝左行，發(fā)出左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時(shí)發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。

←旋支←左緣支→旋支←左緣支→左心房左心室→→旋支→右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支。

↖后降支左冠狀動(dòng)脈造影的常用體位正位+頭15-30°，主要顯示左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）的中遠(yuǎn)段，及對(duì)角支（D）和間隔支（S）及其開(kāi)口處；左肩位（左前斜45°+頭15-30°），主要顯示左主干（LMT），前降支（LAD）的中遠(yuǎn)段，回旋支（CX）；右肝位（右前斜30°+足30°），主要顯示左主干（LMT），前降支（LAD）近段和旋支（CX）及其分支；3）蜘蛛位（左前斜45°+足30°），主要顯示左主干（LMT）、前降支（LAD）的近段及開(kāi)口部和旋支（CX）。主要目的是充分顯示前三叉開(kāi)口的分支情況。右冠狀動(dòng)脈造影的常用體位左前斜45°，最常用，可顯示右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉后的血管重疊，不易區(qū)分；右前斜30°，主要顯示右冠狀動(dòng)脈中段及其主要分支。正位+頭30°，主要顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，后降支及后側(cè)支及分支，特別是顯示后三叉開(kāi)口非常清楚；冠狀動(dòng)脈分段根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動(dòng)脈分為15段。SYNTAX分段—右優(yōu)勢(shì)SYNTAX分段—左優(yōu)勢(shì)冠脈CTA表面成像（VR）曲面成像（CPR）冠脈探針表面成像（VR）--看大體，不看狹窄表面成像顯示心臟和冠脈的表面輪廓，主要觀察冠脈起源、走形等大體輪廓。表面成像不能判斷冠脈是否狹窄，因?yàn)殡S著成像條件變化，管腔狹窄顯示程度會(huì)發(fā)生改變。曲面成像--看指定血管、看狹窄曲面成像主要觀察指定血管是否狹窄。當(dāng)同一病變?cè)诓煌忻嫔媳憩F(xiàn)的狹窄程度不同時(shí)，應(yīng)以狹窄程度最重的切面為準(zhǔn)。曲面重建只看指定血管，不指定血管即使在圖像上顯示，也不需要觀察。冠脈探針—結(jié)合曲面重建，看橫截面冠脈探針是以圖像中所要觀察的點(diǎn)為中心，向上、向下各顯示7個(gè)斷層（一層1mm）,加上，和小點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的一層，共顯示15mm長(zhǎng)的冠脈管腔橫截面。表面成像可顯示探針位置。通過(guò)冠脈探針可以觀察冠脈管腔橫截面，結(jié)合曲面重建，精準(zhǔn)判斷冠脈狹窄。冠脈造影適應(yīng)癥診斷冠脈疾病為目的治療冠脈疾病為目的冠脈造影適應(yīng)癥—診斷（一）1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者；4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；冠脈造影適應(yīng)癥—診斷（二）5、不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車(chē)司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；冠脈造影適應(yīng)癥—診斷（三）8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：

1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行換瓣術(shù)前，且年齡>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；

6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能。

冠脈造影適應(yīng)癥—治療（一）1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)4、急性心肌梗死5、陳舊性心肌梗死（OMI）6、其他冠脈造影的穿刺途徑

股動(dòng)脈穿刺（經(jīng)典入路）；橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）；冠脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)