患靜輸操前份別行確監(jiān)方、目的：提高護(hù)士對為化療藥物靜脈輸液治療操作前患者身份識別的準(zhǔn)確率，提高護(hù)理人員風(fēng)險意識，保證患者安全。、適用范圍：全院。、規(guī)程：3.1質(zhì)量安全委員會制定患者身份識別制度。3.2制定患者身份識別評估表，對護(hù)士進(jìn)行身份識別執(zhí)行情況的評估。3.3分析院區(qū)內(nèi)影響患者身份識別準(zhǔn)確率的因素。3.4對員工進(jìn)行身份識別相關(guān)知識培訓(xùn)。3.5鼓勵員工積極上報身份識別警訊事件、不良后果時間、非不良后果事件與臨界事件。、設(shè)定目標(biāo)：全院護(hù)士靜脈輸液治療操作前患者身份識別執(zhí)行率100%。目標(biāo)值設(shè)定來源JCI標(biāo)準(zhǔn)。、實施：5.1培訓(xùn)：對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括身份識別的方法、監(jiān)測的意義、途徑、需注意的事項等；了解患者的特點、影響患者身份識別準(zhǔn)確性的因素以及對策；按照醫(yī)院身份識別制度執(zhí)行，將患者損害減至最低。5.2監(jiān)測維度：靜脈輸液患者腕帶佩戴、護(hù)士治療操作前患者姓名識別、護(hù)士治療操作前患者住院號識別5.3收集驗證數(shù)據(jù)的方法：通過科室質(zhì)控員上報、身份識別質(zhì)量改進(jìn)小組隨機(jī)抽樣的方法。收集數(shù)據(jù)：每月各科室質(zhì)控員按照評分標(biāo)準(zhǔn)對本科室護(hù)理人員靜脈輸液前操作不定時監(jiān)測，每月每病區(qū)抽查靜脈輸液患者手腕帶佩戴情況不少于人次，包括是否佩戴手腕帶、手腕帶信息是否完整、手腕帶信息是否清晰可辨、手腕帶信息與實際是否相符；抽查護(hù)士為患者進(jìn)行靜脈輸液患者操作前的姓名識別和住院號識別情況不少于人次；數(shù)據(jù)驗證：身份識別質(zhì)量改進(jìn)小組成員，每月不定時抽查不少月30個護(hù)理單元，每個護(hù)理單元觀察人次不少月2人次，作為驗證數(shù)據(jù)，不納入分析。5.3數(shù)據(jù)整理和分析。將數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并錄入統(tǒng)計軟件。5.4分析比較：與前一個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析（線圖趨勢圖果呈上升趨勢，說明控制有效。、計劃內(nèi)：開始時

評值標(biāo)

目標(biāo)值依據(jù)資

資料收頻率分析方及公式

整改報內(nèi)容

2013年月

護(hù)士為患者靜脈輸液治療前

100%

JCI評審標(biāo)準(zhǔn)月進(jìn)行資料分＊分方法：百分比三級醫(yī)院評審析＊公式：

＊身識別的確率身份識別執(zhí)行正確率監(jiān)測

標(biāo)準(zhǔn)、湖南省護(hù)理技術(shù)與處置規(guī)范

督查項目完全正確人數(shù)督查總?cè)藬?shù)

%

＊問題發(fā)現(xiàn)＊原因分析＊改進(jìn)措施計算方法：身份識別的執(zhí)行正確率=督查項目完全正確(或完整)人數(shù)Ｘ100%督查總?cè)藬?shù)*單項正確執(zhí)行正確率(或完整)(%)=各單項督查結(jié)果為正確（或完整之件數(shù)Ｘ100%督查總件數(shù)-不適用件數(shù)*單項執(zhí)行不正確率(或不完)(%)=各單項督查結(jié)果為不正確(不完整)之人數(shù)Ｘ100%督查總件數(shù)-不適用件數(shù)、原因分析與整改：查找原因，提出改進(jìn)措施，制定行動計劃。、信息交流：8.1向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報分析結(jié)果、改進(jìn)方法。8.2向臨床科室進(jìn)行通報。8.3通過每季度醫(yī)療質(zhì)量講評會將監(jiān)測情況對全院進(jìn)行通報。、監(jiān)測方法改變：通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較高的科室進(jìn)行重點監(jiān)測，通過落實防措施而減少患者身份識別錯誤事件的發(fā)生率，提醒醫(yī)院員工或陪護(hù)家屬識別風(fēng)險環(huán)節(jié)，對工作和生活中不安全的因素采取預(yù)防措施，促進(jìn)患者得到準(zhǔn)確的身份識別。10、總：運(yùn)PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)。附：患靜輸操前份別行確評標(biāo)項目

評分說明患佩戴手腕帶是否合要求：

一、依據(jù)：手腕帶信息是否完整、手腕帶信息是否清晰1、湖省臨床護(hù)理工作規(guī)范?？杀妗⑹滞髱畔⑴c實際是否相符無法理解與溝、化學(xué)藥物治療標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范。通能力的病人護(hù)治療操作前核對患者姓名是否合要求：護(hù)士治療操作前識別患者姓名是否連名帶姓、是否引導(dǎo)患者自己說出姓名、有無核對患者自報姓名與輸液袋、輸液卡、手腕帶上一致護(hù)治療操作前核對患者住院號是否合要求：

二、說明：1、督對象：住院病人、在護(hù)士2、督方法查護(hù)士靜脈輸液患者治療操作前身份識別執(zhí)行正確性3、:督頻率：由病房自行督查、護(hù)理部質(zhì)量改進(jìn)小組督查、時間自定4符代表“V表正確(或完整各項完全相符護(hù)士治療操作前識別患者住院號是否與輸液“X表示正確或完)，有一項不相符即之袋、輸液卡、手腕帶上一致

“△”表示適用患靜輸操前份別行確督數(shù)表身識小組用

靜輸患身識（理質(zhì)改?。┥矸葑R別質(zhì)量改進(jìn)小組

督導(dǎo)年月：

年

月銘感指標(biāo)檢測項目

分值符人數(shù)督導(dǎo)總?cè)藬?shù)

本次百分比

前次百分比日

時

科

護(hù)工

住號

病姓

身識正率查佩腕

操前名別

操前院識7.13

10:00

24W

0327

xxxxxxx

xxx

√

√

√0328032903221321

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx

√√√√

√√×√

√√√√×

√

√身份識別執(zhí)行正確率

100%病房

符合人數(shù)

督查總?cè)藬?shù)

本次百分比

前次百分比合計督查項目

結(jié)果件數(shù)

正確百分比

不正確件數(shù)百分比

不適用1．患者佩戴手腕帶是否合要求手腕帶信息是否完整、手腕帶信息是否清晰可辨、手腕帶信息與實際是否相符無法理解與溝通能力的病人2.護(hù)士治療操作前核對患者姓名否合