宮內節(jié)育器

宮內節(jié)育器（Intrauterinedevice,IUD）是一種易為育齡婦女接受的安全、簡便、經濟、有效的避孕方法，我國育齡婦女使用率占世界IUD避孕總人數(shù)的80%。一、分類：一般將宮內節(jié)育器分為惰性和活性兩類。

（一）惰性宮內節(jié)育器（第一代）：主要為不銹鋼絲環(huán)及其改良制品，但其脫落率及帶器妊娠率較高，1993年停止生產。1-宮內節(jié)育器宮內節(jié)育器（Intrauterined

（二）活性宮內節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活性物質如Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A、MLCu375（母體樂銅375）及孕酮銅（曼月舒）5種列為推薦的宮內五種節(jié)育器，其中Tcu-380A是目前國際公認性能最好的宮內節(jié)育器。（三）我國常用的宮內節(jié)育器：

1、帶銅T型宮內節(jié)育器（Tcu-IUD）：按銅圈暴露在宮腔內的面積（mm2）分為Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A等。2-（二）活性宮內節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活

以Tcu-200應用最廣。據(jù)統(tǒng)計其一年脫落率為5.61%，帶器妊娠綠為1.51%，因癥取出率為9.22%，非因癥取出率為3.62%，續(xù)用率為80.04%。

2、帶銅V型宮內節(jié)育器（Vcu-IUD）簡稱V型環(huán)，橫臂及斜臂或銅套的面積220mm2，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管。其帶器妊娠，脫落率較低，但出血率較高，故因癥取出率較高。3-3-

3．藥物緩釋性宮內節(jié)育器：曼月舒（含孕激素T型節(jié)育器）：聚乙烯材料為支架，孕激素儲存在縱桿的藥管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制藥物釋放。孕激素—安靜—脫落率降低，子宮內膜—不利于受精卵著床—月經量減少。但易出現(xiàn)突破性出血。有左炔諾孕酮代替孕酮，其以中等量釋放（20μg/d），有效期大約15年左右，主要副作用為閉經和點滴出血，取器后不影響月經的恢復和妊娠。4-3．藥物緩釋性宮內節(jié)育器：4-

二、避孕原理

（一）干擾著床：炎癥反應—損傷子宮內膜—前列腺素—白細胞及巨噬細胞增多；子宮腔液體—性炎癥—前列腺素—輸卵管蠕動—不同步—著床受阻。（二）影響受精卵的發(fā)育：內膜受壓、吞噬細胞—激活纖溶酶原—纖溶活性增強—囊胚溶解。5-5-

（三）子宮腔內自然環(huán)境改變：吞噬細胞—吞噬精子的作用。（四）子宮腔內炎癥細胞增多：有毒害胚胎的作用。（五）對抗機體囊胚著床的免疫耐受性：有免疫性抗著床作用。（六）含孕激素IUD—孕酮—內膜腺體萎縮和間質蛻膜化—著床；宮頸黏液—抑制精子—氧的攝取、葡萄糖的利用。

6-（三）子宮腔內自然環(huán)境改變：吞噬細胞—吞噬精子的作

三、放置宮內節(jié)育器（一）節(jié)育器的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。（二）放置宮內節(jié)育器的適應證：凡已婚、育齡婦女，無禁忌證，自愿要求放環(huán)者；（二）放置宮內節(jié)育器的禁忌證：

1、絕對禁忌證

(1)妊娠或妊娠可疑者。7-三、放置宮內節(jié)育器7-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔炎、性傳播性疾病等，尚未治愈者。

(3)3個月以內有不規(guī)則陰道出血者。

(4)子宮頸內口過松或重度狹窄者。

(5)患有子宮脫垂II°以上者。

(6)有生殖器官畸形：如子宮縱隔或雙子宮患者。

(7)子宮腔小于5.5cm或者大于9cm者。

(8)人工流產后子宮收縮不良，有妊娠組織物殘留或者有感染可能者。

(9)產時或剖腹產胎盤娩出后放置，有可能發(fā)生感染或大出血者。8-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔

(10)患有各種嚴重的全身急、慢性疾患者。

(11)有銅過敏史，不能放置載銅節(jié)育器的患者

2、相對禁忌證：

(1)產后42天，若惡露未凈或會陰傷口未痊痊愈者，要暫緩放置。

(2)患良性滋養(yǎng)上皮細胞疾病未滿2年者要慎用。

(3)有嚴重痛經患者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。9-(10)患有各種嚴重的全身急、慢性疾患者。9-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。

(5)中度貧血的患者，Hb<90g／L者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。

(6)有異位妊娠史者要謹慎。（三）放置時間

1、月經期月經干凈后3～7天為最佳。

2、月經延期或哺乳期閉經者，應在排除早期妊娠后放置。

3、人工流產負壓吸宮術、鉗刮術后、中期妊娠引產流產后24小時內清官術時可同時放置。4、自然流產月經復潮后或藥物流產兩次正常月經后放置。10-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。10-5、產后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢復正常大小者

6、剖宮產半年后放置。

7、剖腹產或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置。（四）術前準備

1、詳細詢問病史、做全面體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)及陰道分泌物檢查。尤其要了解禁忌傾向存在否，如哺乳、多次或近期人工流產及剖宮產史、長期服避孕藥史等情況。11-5、產后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢2、做好術前咨詢、指導，使受術者知情并簽署同意書。

3、測量血壓、脈搏、體溫等生命體征，有異常者不得放置。

4、手術前囑咐病人自解小便。

5、檢查手術包和節(jié)育器的滅菌日期是否在有效期內。

6、宮內節(jié)育器型號的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。12-2、做好術前咨詢、指導，使受術者知情并簽署同意書。12手術步驟：1,截石位按常規(guī)消毒外陰及陰道,鋪無菌巾.2,檢查陰道和子宮大小,位置,傾屈度及附件有無異常.3,用陰道窺器擴張陰道,暴露宮頸,拭凈宮頸分泌物,用碘酒,乙醇消毒宮頸和宮頸管.4,鉗夾宮頸前唇,將宮頸鉗向水平位牽拉,以減小子宮體與子宮頸的角度.5,左手扶持宮頸鉗,右手持子宮探針,順著子宮方向輕輕探入宮腔直達宮底,測量宮腔深度,并輕輕向兩側擺動,估計宮腔寬度.13-手術步驟：13-手術步驟：6,根據(jù)子宮腔的大小選擇適當?shù)墓?jié)育器型號.7,將選好的節(jié)育器置于放置器（上環(huán)叉或上環(huán)鉗）上,順宮腔方向輕輕送入宮腔直達宮底部,在通過子宮內口時,放置器略放平,與宮腔縱軸一致,以防節(jié)育器在宮內扭曲,將節(jié)育器放至宮底后,退出放置器.帶尾絲的節(jié)育器則將尾絲露出在宮頸口外2cm,其余剪除.節(jié)育花及V型,T型節(jié)育器的放置與節(jié)育環(huán)放置不同,即將節(jié)育器放入置入器的套管內,再把中軸插入套管,頂端與節(jié)育器接觸,將套管置入器順宮腔方向放入達宮底中央,然后固定中軸,再輕輕將套管退出,最后取出中軸.14-手術步驟：14-

（六）手術中應注意的事項

1、嚴格的無菌操作，在放置IUD過程中，要避免進入子宮腔的器械和IUD等物品與陰道壁接觸。

2、如果遇到子宮頸較緊或放置需要擴張宮口的IUD時，必須擴張宮口時，不可勉強放置，必須擴張宮頸后再放置。

3、各項技術要操作輕柔，以便防止心、腦綜合征等不良反應的發(fā)生。對有高危情況存在的婦女更要小心，以免損傷子宮。

4、放置避孕環(huán)時若感到IUD未放置到子宮腔底部時，應該取出重放。

15-（六）手術中應注意的事項15-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。

6、在手術的過程中，若遇多量的出血、器械有落空感、子宮腔深度異?；蛘呤苄g者突然感到下腹疼痛等，要立即停止手術操作，進一步查明原因，采取相應的措施。（七）手術后的處置

1、認真填寫好手術記錄表。（手術記錄表見教材第7—8頁）

2、發(fā)給病人宮內節(jié)育器的隨訪卡。

3、告訴病人手術后的注意事項：

(1)放置避孕環(huán)后可能有少量陰道出血及下腹的不適。16-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。16

感均為正?，F(xiàn)象。若出血多、腹痛、體溫升高、白帶異常等癥狀，要及時就診。

(2)放置宮內節(jié)育器以后的3個月內，在月經期及大便后，都要注意宮內節(jié)育器是否脫出。

(3)放置帶尾絲節(jié)育器的婦女，經期可不使用陰道棉塞。

(4)放置宮內節(jié)育器以后的婦女一周內不宜做過重的體力勞動。

(5)放置宮內節(jié)育器以后的婦女2周內不宜房事和盆浴，要保持外陰清潔。17-17-(6)告知受術者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的時間。

4、放置宮內節(jié)育器以后的婦女定期隨訪和常規(guī)隨訪時間應該為放置避孕環(huán)后3、6、12個月及以后每年1次，直到停止使用。隨訪的內容為了解受術者的主訴和月經情況，做盆腔檢查及節(jié)育器定位檢查(尾絲判斷檢查、B超檢查、X線檢查等)。有若發(fā)現(xiàn)異常，應給予相應處理。（隨訪記錄表見教材8頁）五、宮內節(jié)育器取出術

（一）適應證和禁忌證

(1)因為發(fā)生了副反應或并發(fā)癥需要取出者。18-(6)告知受術者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內妊娠或異位妊娠)。

(3)自己要求改用其他避孕方法或絕育的婦女。

(4)圍絕經期月經紊亂或者閉經半年以上婦女。

(5)避孕環(huán)有效使用年限到期根據(jù)實際情況需要更換者。

(6)計劃懷孕或不需要再繼續(xù)避孕的婦女。

2、禁忌證：

(1)有全身狀況不良或處于疾病的急性期者暫不取環(huán)，待好轉后再取出。19-(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內妊娠或異位妊娠)。1

(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內節(jié)育器，情況嚴重者要在積極抗感染的同時取出宮內節(jié)育器。

（二）取出宮內節(jié)育器的時間

1、以月經干凈后3—7天內為宜。

2、若因子宮出血而需要取出的病人，則隨時可以取出，并酌情同時做診斷性刮宮，刮出的組織物應送病理檢查，手術后給予抗生素治療。

3、月經失調的婦女，也可以在月經前期取出節(jié)育器，并作診斷性刮宮，同時將刮出的子宮內膜送病理檢查。20-(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內節(jié)育器，

4、因帶器早期妊娠需做人工流產的婦女，應該在人工流產的同時取出宮內節(jié)育器，可根據(jù)節(jié)育器所在的部位，先取出節(jié)育器后吸宮或先吸宮后取出節(jié)育器。帶器中、晚期妊娠的婦女應在胎兒、胎盤娩出時仔細檢查IUD是否隨之排出，若未排出節(jié)育器的患者，可以在產后3月或月經復潮后再取出節(jié)育器。

5、帶器異位妊娠的患者，應在手術后出院前取出節(jié)育器，若并發(fā)內出血、失血性休克的患者可在下次月經復潮后取出。

21-21-

6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一個新的IUD(因癥取出者除外)，或于取出節(jié)育器后待正常月經復潮后再放置節(jié)育器。（三）手術前的準備

1、手術前的咨詢：首先要了解取出節(jié)育器的原因。讓受術者知情并簽署取出節(jié)育器的同意書。

2、取出節(jié)育器前，要對IUD作定位性診斷(如尾絲判斷檢查、B型超聲的檢查、x線透視等)。盡可能多的了解IUD的種類及在宮腔內的狀況。22-6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一3、做詳細的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。

4、一定要測量血壓、脈搏和體溫。

5、告知病人術前排空膀胱。

6、絕經時間較長的婦女要取出節(jié)育器、估計取出節(jié)育器有一定困難者，需要在條件好的計劃生育技術服務機構或者醫(yī)療保健機構取出節(jié)育器。必要時在取器前行子宮頸的準備，改善子宮頸條件再取出節(jié)育器

（四）手術的步驟

1、無尾絲的宮內節(jié)育器：23-3、做詳細的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。23-(1)—(8)同本章放置宮內節(jié)育器術手術步驟中的（1）—（8）。（9）用子宮探針探測子宮腔的深度，同時輕輕探查IUD在子宮腔內的確切位置。（10）視子宮頸口的情況和原先放置IUD的種類，事先酌情擴張子宮頸口。（11）用取環(huán)器（取環(huán)鉤或取器鉗）勾住IUD的下緣或鉗住IUD的任何部位緩緩拉出，若遇到困難，則必須擴張子宮頸口，切勿免強牽拉，以免損傷子宮壁。（12）必要時可將帶出的子宮內膜送病理檢查。24-(1)—(8)同本章放置宮內節(jié)育器術手術步驟中的（1

（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內可鉗夾住避孕環(huán)的邊緣，剪斷避孕環(huán)絲后牽拉出來。（14）若宮內節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留可用特殊取出器夾取或在B超監(jiān)導下取出，也可以在子宮腔鏡下取出來。（15）若宮內節(jié)育器異位于子宮腔外，需要在腹腔鏡下或者進行開腹手術取出。

2、如果有尾絲的IUD(1)-(8)同本章宮內IUD放置術手術步驟1—8一樣。（9）可用鉗子或鑷子在近子宮頸外口處夾住IUD的尾絲，輕輕向外牽拉取出IUD即可。25-（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內可鉗夾住避孕

（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內IUD取出法取出。（11）T型宮內節(jié)育器其橫、縱臂嵌頓頸管造成取出IUD困難時，可酌情擴張子宮頸口，用止血鉗或填塞鉗夾住T型節(jié)育器的橫臂一邊向子宮腔內推入大約1cm，一邊旋轉即順利取出。（五）術后處置

1、認真填寫手術記錄表。（記錄見教材第8~9頁

2、詳細告知受術者注意事項（1）受術者兩周內禁止性交及盆浴，注意外引局部衛(wèi)生。26-（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內IUD取出法取出。26-

（2）需要繼續(xù)避孕者，應及時落實避孕措施。

四、不良反應及處理

（一）出血：比較的為月經異常

1、出血的機制：主要是月經量的增多，多見于置器宮內節(jié)育器后的3個月內。宮內IUD引起月經異常的機制目前已有很多研究，但尚未完全闡明。有可能與下列因素有關：

(1)子宮內膜形態(tài)學的變化：

1)子宮內膜表淺層的潰瘍：宮內節(jié)育器機械性摩擦或壓迫性壞死使子宮內膜的表面發(fā)生潰瘍。27-（2）需要繼續(xù)避孕者，應及時落實避孕措施。27-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明顯充血，使血管擴張，滲透性增加，血漿成分出現(xiàn)外溢和多量紅細胞侵入間質，出現(xiàn)了間質水腫和異常出血。

(2)內膜凝血過程的異常：帶宮內節(jié)育器婦女的子宮內膜和子宮液中纖溶酶原激活劑增高和纖維蛋白的溶解活性增強，纖溶酶原激活劑有可將血中纖溶酶原變成為纖溶酶，纖溶酶既可使纖維蛋白和某些循環(huán)中的促凝因子前體發(fā)生溶解，可以減少血小板、纖維蛋白能制止血栓的形成，使內膜凝血過程不正常。28-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明

(3)內膜前列腺素的增加：由于子宮內膜前列腺素E2及前列環(huán)素等的合成和釋放增加，前列環(huán)素有很強效的血管擴張劑和血小板聚集抑制劑，產生過多血管擴張劑和血小板聚集抑制劑則可抑制凝血作用。

(4)子宮內膜細胞溶酶體、細胞因子或活性介質的變化：子宮內膜細胞溶酶體的活性升高，肥大細胞增多，使組胺釋放量也增加，即導致血管擴張和滲透性的增加。巨噬細胞布滿于子宮內膜表面，分29-(3)內膜前列腺素的增加：由于子宮內膜前列腺素E2及前

泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可使凝血功能異常：

(5)使用釋放孕激素宮內節(jié)育器的出血問題：WHO的資料說明釋放孕酮類藥物宮內節(jié)育器大部分能使經血量減少到放置前的40％~50％，并且此作用至少維持到使用釋放孕激素宮內節(jié)育器后12個月。每天釋放的左旋18甲基炔諾酮(LNG)20μɡ或30μɡ，可明顯減少出血量，但卻又能導致月經間期的出血，月經稀發(fā)或者閉經等。它抑制月經出血的機制可能是由于恒定并且高劑量的孕激素作用于子宮內膜，導致內膜的萎縮及30-泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可

功能退化，從而降低了宮內節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經量減少。

2．臨床的表現(xiàn)和處理：

(1)手術過程中及術后短期的出血：放置宮內IUD手術時、術后24小時內的出血量超過100ml者，或者手術后有少量出血，于7-14天又出血量超過lOOm]者，也屬于異常的情況。放置宮內節(jié)育器手術當時的出血較多，首先要用止血藥及縮宮劑；懷疑有手術損傷時，需禁忌診斷性刮宮，宜施行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷，必要可時行剖腹手術探查。放置宮內節(jié)育器數(shù)天后出血者先給予止血31-功能退化，從而降低了宮內節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經量減少

抗感染治療。無效者要及時取出宮內節(jié)育器，或同時做診斷性刮宮，并用縮宮劑止血。刮出物應送病理檢查。人工流產的同時放置IUD后出血者，常有組織物殘留，要取出放置宮內節(jié)育器，并且行診斷性刮宮，清除宮腔內的殘留組織物，手術后加強抗生素治療。

(2)月經異常：是宮內節(jié)育器主要的副反應，發(fā)生率大約5％～10％左右。月經異常多表現(xiàn)為月經量增多、經期延長、點滴狀或者不規(guī)則出血，而月經周期較少發(fā)生改變。有WHO的資料表明放置帶銅宮內節(jié)育器后6~12月內，一般經血量比放置前大約增加40％-50％左右。32-抗感染治療。無效者要及時取出宮內節(jié)育器，或同時做診斷性刮

我們國資料表明中國婦女放置帶銅V形200IUD(Vcu200-IUD)后12個月的經血量從56．7ml增加到80．3ml(增加41．6％)，但放置帶銅T形(TCu220C-IUD)后12個月的平均經血量增加61．3％左右。而放置釋放孕激素IUD的的經血量能減少40％~50％左右，但是導致月經量過少、點滴出血和閉經的發(fā)生率有所增加。放置含吲哚美辛IUD使經血量減少的程度且與其所含的藥物量成正比，但有減少經期延長和不規(guī)則出血的發(fā)生率，少數(shù)可能有月經周期的改變。放置IUD后經血量的增加，有可能導致血漿鐵儲備量的降低，嚴重者可出現(xiàn)血紅蛋白下降。33-33-(3)月經過多的治療：

1)于流血期或月經前期可選用以下的藥物：抗纖溶的藥物如氨基環(huán)酸(止血環(huán)酸，AMCHA)、氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)、氨基已酸(EACA)、酚磺乙胺(止血敏)等。前列腺素合成酶的抑制劑：吲哚美辛、氟滅酸、甲滅酸、甲氧萘丙酸等藥物。其他的止血藥：如云南白藥、宮血寧等。

2)應用抗生素：由于放置宮內節(jié)育器為上行性手術操作，而且可能發(fā)生輕度損傷及放置術后的組織反應，或者因長期出血使子宮頸口開放，破壞了正常子宮頸的保護屏障作用，容易誘發(fā)感染。所以，34-(3)月經過多的治療：34-

止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應用。

3)對長期放置宮內節(jié)育器后出現(xiàn)異常出血者，應該考慮到宮內節(jié)育器的位置下移、部分嵌頓、感染或者因IUD質量變化等因素的存在，若經保守治療無效者則應取出宮內節(jié)育器，同時行診斷性刮宮，并將刮出物送病理檢查。

4)若出血多，難以控制或臨床傷出現(xiàn)了明顯的貧血，要給予相應治療的同時取出宮內節(jié)育器。（4）預防措施：

1)手術前、后咨詢：向病人說明與宮內節(jié)育器的放置有關，不影響身體健康和性生活。35-止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應用。35-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。

3．宮內節(jié)育器出血的預防：

(1)根據(jù)子宮腔大小及形態(tài)，選擇合適的宮內節(jié)育器。

(2)月經量偏多的病人，可選擇吲哚美辛或孕激素宮內節(jié)育器。

(3)嚴格掌握適應證和禁忌證。

(4)正確掌握放置技巧，穩(wěn)、準、輕、巧地把IUD放到正確的位置。（二）疼痛

l.疼痛的臨床表現(xiàn)與IUD有關的疼痛應包括下腹與腰骶部疼痛、性交痛、發(fā)生率在10%左右，因疼痛將36-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。36-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，分為生理性和病理性兩種：病理性疼痛是由于損傷、繼發(fā)感染等因素引起。IUD引起的生理性疼痛，一般取器后疼痛即能消失。根據(jù)疼痛出現(xiàn)時間不同，又可分早期行疼痛、延遲性疼痛和晚期疼痛等類型。

(1)早期性疼痛：發(fā)生在置器過程中和置器后10天以內者，大多為生理性的。由于IUD進人子宮腔使宮頸內口的疼痛感受器受到機械性的刺激，子宮體受到機械和化學性物質(內膜釋放PG)的作用，產生子宮縮，導致痙攣樣疼痛和子宮底部的彌散性疼痛。37-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，

也可能因受術者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇。臨床發(fā)現(xiàn)月經期或月經干凈立即放置和月經周期第9-1l天放置可減輕與IUD有關的早期性疼痛。

(2)延遲性疼痛：指疼痛持續(xù)10天以上的病人。一般置器時的局部刺激和子宮排異反應能持續(xù)10天左右，以后則因逐漸適應，疼痛也可隨之消失。如IUD的形狀與子宮腔大小不相適宜，能對子宮產生明顯的機械性刺激，造成子宮內膜損傷，使PGs的合成和釋放持續(xù)增多，導致持續(xù)性子宮收縮可引起鈍痛。如果操作方法正確、放置了合適的IUD，則IUD引起的疼痛不應長于10天。

38-也可能因受術者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇

延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈長，愈說明IUD與宮腔的吻合性可能愈差。

(3)晚期的疼痛：指放置IUD后或早期和延遲性疼痛緩解后28天以后出現(xiàn)的疼痛。多數(shù)為病理性的，要進一步查明其原因。要重點排隊感染或者異位妊娠，還需考慮IUD變形、嵌頓、下移、粘連等其他因素。

(4)性交疼痛：經常因為帶尾絲IUD的尾絲過硬、過短或過長導致IUD下移，IUD的尾絲末端露于宮口，性交時刺激男方龜頭引起疼痛。

2．處理

(1)可給予小劑量抗前列腺素的甲滅酸、吲哚美辛等。39-延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈

藥物保守治療。

(2)如果用藥物治療無效，則可取出IUD，重新更換IUD的種類或者換用較小IUD。

(3)可以改換含孕酮的IUD，其疼痛發(fā)生率較低，也可放置固定式宮內節(jié)育器，因沒有支架，可以減少機械性壓迫，并且疼痛也較輕。

(4)性交疼痛的患者，應檢查宮內節(jié)育器尾絲的位置和長度，短而硬的尾絲或者無法改變尾絲方向者，應取出IUD或者剪去外露的部分尾絲。

3．預防

(1)放置前要對IUD使用者提供詳細的咨詢和指導，講解宮內節(jié)育器的放置過程，以減輕受術者的心理40-藥物保守治療。40-

壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。

(2)手術操作要輕柔，防止損傷生殖器官。

(3)手術前要選擇大小、形態(tài)合適的IUD，減少對子宮壁的刺激。

(4)預防性用抗生素：放置宮內節(jié)育器時可用2％利多卡因作子宮頸局部注射，有97％的受術者可疼痛緩解。

五、不良事件的診斷和處理（一）感染：手術前無生殖器官的炎癥，手術后2周內發(fā)生生殖器官炎癥。

41-壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。41-

1、原因

(1)手術者未按無菌操作規(guī)程操作，消毒不嚴格。

(2)手術前患者即有生殖器官炎癥未予治療而放置宮內節(jié)育器。

(3)放置宮內節(jié)育器后近期不注意外陰局部衛(wèi)生。

(4)手術時合并生殖器官的損傷。

(5)人工流產同時放置宮內節(jié)育器，因人工流不全導致感染

2．診斷：放置或者取出IUD后，受術者出現(xiàn)了腹痛、腰痛，出血、血性或膿性白帶、發(fā)熱等的癥狀。檢查病人陰道分泌物呈血性或膿性，有臭味，子宮42-1、原因42-

或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白細胞增多。

3．處理

(1)用抗生素抗感染。

(2)嚴重感染的患者在控制感染的同時，要取出IUD，然后繼續(xù)抗感染和對癥治療，也可行子宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗以便選擇使用抗生素。

(3)若發(fā)生了盆腔膿腫，先用藥物治療如果無效，應該考慮手術切開引流。（二）子宮穿孔：子宮壁完全被器具穿透通。43-或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白1．子宮穿孔的分類：

(1)根據(jù)子宮損傷程度分類

1)

完全性子宮穿孔：指子宮肌層及漿膜層全層損傷。

2)不完全性的子宮穿孔：指損傷全部或部分子宮肌肉層，但漿膜層尚完整。

(2)根據(jù)子宮損傷與鄰近臟器的關系分類：

1)單純性的子宮穿孔：僅損傷子宮其本身。

2)復雜性的子宮穿孔：是指在損傷子宮的同時，合并鄰近臟器損傷如腸管或大網(wǎng)膜的損傷44-1．子宮穿孔的分類：44-2．原因

(1)手術前子宮位置判斷不準確。．

(2)沒有引起對哺乳期的子宮、瘢痕子宮等子宮本身的高危情況的高度重視。

(3)手術者操作技術不夠熟練，沒有按操作規(guī)范常規(guī)實施手術，操作太粗暴。

3．診斷

(1)手術器械進入子宮腔超過子宮大小，沒有阻擋感。

(2)病人有輕重不同的腹痛感覺。45-2．原因45-(3)如果穿孔部位傷及了大的血管，就會有內出血。

(4)若因取環(huán)鉤造成子宮穿孔合并臟器損傷時，病人會有劇烈腹痛和腹膜刺激癥狀。

4．處理

(1)一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑子宮穿孔，要立即停止手術操作。

(2)若是單純性的子宮穿孔應住院嚴密觀察，給予縮宮劑及抗生素治療。

(3)如果懷疑內臟損傷應立即剖腹探查，根據(jù)損傷的情況行修補術或切除術。46-(3)如果穿孔部位傷及了大的血管，就會有內出血。46-5．預防針對發(fā)生損傷的原因進行針對性的預防。（三）宮內節(jié)育器異位宮內節(jié)育器的正常位置應在子宮底部中央，節(jié)育器的上緣應距子宮內膜層≤0．5cm。IUD如果離開子宮腔所應在正常位置稱IUD的異位。、

IUD的異位分為部分嵌頓(IUD部分嵌入子宮肌層)，完全嵌頓(IUD完全嵌入節(jié)育器異位等三種類型：

1．原因

(1)放置宮內節(jié)育器時導致節(jié)育器部分嵌入了肌層或放置時子宮損傷致節(jié)育器異位于子宮腔以外。47-5．預防針對發(fā)生損傷的原因進行針對性的預防。47-(2)節(jié)育器型號過大：長期壓迫子宮使之收縮導致節(jié)育器部分嵌入肌層，甚至部分可能移出宮外。

(3)哺乳期放置節(jié)育器：繼續(xù)哺乳可引起子宮腔縮小，導致節(jié)育器部分嵌入子宮肌層。

(4)絕經后的婦女未及時取器：絕經后子宮萎縮導致部分節(jié)育器嵌入肌層。

(5)T型宮內節(jié)育器的兩橫臂及縱臂末端較尖銳，很容易于嵌入肌層。T型宮內節(jié)育器下移時方向偏斜可致縱臂末端嵌入一側子宮頸管的肌壁間。48-(2)節(jié)育器型號過大：長期壓迫子宮使之收縮導致節(jié)育器

2．診斷：常無明顯的臨床癥狀與體征，少數(shù)婦女可能只有陰道點滴狀出血及下腹部的疼痛。節(jié)育器的異位分為節(jié)育器部分嵌頓，完全嵌頓及節(jié)育器異位子宮外。

(1)節(jié)育器的部分嵌頓：少數(shù)婦女感覺下腹疼痛，T型節(jié)育器下移伴縱臂部分嵌入子宮頸管時多數(shù)節(jié)育器屬于部分嵌頓，可能僅在取器困難時被發(fā)現(xiàn)。B型超聲檢查、子宮、輸卵管碘油造影或者宮腔鏡檢查方可確診。

(2)節(jié)育器的完全嵌頓：放置宮內節(jié)育器時伴有腹49-49-

痛史的病人，放置宮內節(jié)育器后近期內發(fā)生了妊娠，終止妊娠時尚未見節(jié)育器排出或有取器失敗的病史。

B型超聲檢查、子宮、輸卵管碘油造影及宮腔鏡檢查方可確診。

(3)宮內節(jié)育器異位：放置宮內節(jié)育器手術時常伴有腹痛史，放置宮內節(jié)育器后近期發(fā)生妊娠，終止妊娠時尚未見節(jié)育器排出或有取器失敗病史。婦科檢查有時可于后穹窿部感觸到異位于子宮直腸陷凹的節(jié)育器，可借助探針定位下的x線檢查，子宮輸卵管碘油造影，宮腔鏡檢查，B型超聲檢查即確診。50-痛史的病人，放置宮內節(jié)育器后近期內發(fā)生了妊娠，終止妊娠

x線檢查宮內節(jié)育器的位置常偏離盆腔中心線區(qū)、?？梢姽?jié)育器位置外游。x線透視下雙合診檢查將子宮置于醫(yī)師雙手之中左右移動，節(jié)育器未隨子宮的移動二移動，則提示該節(jié)育器已異位于盆腔或腹腔內。子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷。B型超聲檢查顯示子宮內未見節(jié)育器的影像，腹腔內有強IUD的回聲圖像。若有條件時行CT檢查或三維B超可對IUD的異位作個三維定位診斷，則更為準確。腹腔鏡檢查及開腹探查可確定節(jié)育器異位于盆腔、腹腔；是大部分嵌頓于子宮肌層或是小部分露出子宮漿膜層外的IUD。

51-51-

3．處理

(1)如果發(fā)現(xiàn)節(jié)育器下移或部分脫落時，應及時取出該節(jié)育器。

(2）若是宮內節(jié)育器部分嵌頓，可用取環(huán)鉤或特殊取環(huán)器鉤住或夾住節(jié)育器暴露于子宮外腔的部分拉絲，剪斷后取出，取出有困難時，可在宮腔鏡下取出節(jié)育器。如果是T型宮內節(jié)育器下移并伴縱臂部分嵌入子宮頸管時，可用特制的長彎鉗夾住縱臂向上推lcm，旋轉后亦可順利取出T型宮內節(jié)育器。52-3．處理52-(3)宮內節(jié)育器大部分嵌頓于子宮肌層內，部分露出子宮漿膜層的節(jié)育器可以在腹腔鏡監(jiān)視下取出異位的節(jié)育器，也可以開腹取出異位于盆腔或者腹腔的節(jié)育器。

(4)節(jié)育器異位于子宮直腸陷凹者，也可經陰道后穹窿切開取出；宮內節(jié)育器異位于盆腔、腹腔時，也可在腹腔鏡監(jiān)視下取出節(jié)育器，也可開腹取出節(jié)育器。節(jié)育器異位于膀胱、腸管、闊韌帶及后腹膜者，則需要開腹取出節(jié)育器。53-(3)宮內節(jié)育器大部分嵌頓于子宮肌層內，部分4．預防

(1)醫(yī)生在放置宮內節(jié)育器手術時的操作應輕、穩(wěn)、準確。宮頸口緊時應先充分擴張宮頸口后放置宮內節(jié)育器。

(2)絕經期婦女要及時取出節(jié)育器。

(3)哺乳期的婦女放置節(jié)育器后，如果繼續(xù)哺乳，則建議產后1年停止哺乳，以免過久哺乳，導致子宮萎縮，發(fā)生置節(jié)育器嵌頓或異位。

(4)放置節(jié)育器的婦女月經過多時，不宜使用子宮收縮劑。54-4．預防54-六、宮內節(jié)育器的效果

對宮內節(jié)育器使用效果的評估，主要取決于妊娠、脫落、因出血的發(fā)生率和

／或因疼痛的取出率。（一）影響宮內節(jié)育器效果的因素

1．與年齡和孕產次的關系：有研究認為年齡輕、孕次少的婦女易發(fā)生脫落和帶器妊娠的現(xiàn)象，因為子宮肌壁結構緊密故脫落率較高。而產次在3次以上婦女避孕失敗的危險性是產次<2次的1．2倍左右。55-六、宮內節(jié)育器的效果55-2．與IUD的材料的關系：不帶活性物質的IUD是由惰性材料制成的，臨床效果差；帶止血藥的IUD，其出血的副反應較小，因癥取出率也低；帶孕激素的IUD可使出血減少，但因月經紊亂可增加其停用率。

3．與宮內IUD的構型、面積和大小與官腔形態(tài)和大小是否相符與避孕效果和副反應有較密切的關系。臨床上常用的T型、V型、宮腔型IUD、^y型IUD能適應宮腔形態(tài)，脫落率低于惰性環(huán)形的IUD。就惰性IUD來說，面積大妊娠發(fā)生率相對低。而過大或過小的IUD脫落率高，或者因損傷及出血導致停用的機會增加。56-2．與IUD的材料的關系：不帶活性物質的IU4．與子宮頸內口情況的關系：子宮頸內口松弛者，就IUD易于脫落。

5．與技術服務質量的關系：與技術人員的放置技術也有一定的關系，不同的技術人員放置的效果也不一樣；放置IUD手術前后的咨詢，可解除受術者對放置IUD副反應的顧慮，增加其可接受性。

（二）對宮內節(jié)育器脫落與帶器妊娠的處理

1．IUD脫落主要原因：導致IUD脫落的關鍵是57-57-

子宮對宮腔內異物的排斥作用，隨著放置時間的延長子宮對異物敏感性逐漸降低，IUD脫落率也逐漸下降。若發(fā)現(xiàn)有脫落的征象立即取出，可改換其它類型的IUD或者改換其它的避孕方法。

2．關于帶器妊娠：發(fā)生了帶器妊娠要勸其終止妊娠，在終止妊娠同時將IUD取出。58-58-宮內節(jié)育器

宮內節(jié)育器（Intrauterinedevice,IUD）是一種易為育齡婦女接受的安全、簡便、經濟、有效的避孕方法，我國育齡婦女使用率占世界IUD避孕總人數(shù)的80%。一、分類：一般將宮內節(jié)育器分為惰性和活性兩類。

（一）惰性宮內節(jié)育器（第一代）：主要為不銹鋼絲環(huán)及其改良制品，但其脫落率及帶器妊娠率較高，1993年停止生產。59-宮內節(jié)育器宮內節(jié)育器（Intrauterined

（二）活性宮內節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活性物質如Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A、MLCu375（母體樂銅375）及孕酮銅（曼月舒）5種列為推薦的宮內五種節(jié)育器，其中Tcu-380A是目前國際公認性能最好的宮內節(jié)育器。（三）我國常用的宮內節(jié)育器：

1、帶銅T型宮內節(jié)育器（Tcu-IUD）：按銅圈暴露在宮腔內的面積（mm2）分為Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A等。60-（二）活性宮內節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活

以Tcu-200應用最廣。據(jù)統(tǒng)計其一年脫落率為5.61%，帶器妊娠綠為1.51%，因癥取出率為9.22%，非因癥取出率為3.62%，續(xù)用率為80.04%。

2、帶銅V型宮內節(jié)育器（Vcu-IUD）簡稱V型環(huán)，橫臂及斜臂或銅套的面積220mm2，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管。其帶器妊娠，脫落率較低，但出血率較高，故因癥取出率較高。61-3-

3．藥物緩釋性宮內節(jié)育器：曼月舒（含孕激素T型節(jié)育器）：聚乙烯材料為支架，孕激素儲存在縱桿的藥管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制藥物釋放。孕激素—安靜—脫落率降低，子宮內膜—不利于受精卵著床—月經量減少。但易出現(xiàn)突破性出血。有左炔諾孕酮代替孕酮，其以中等量釋放（20μg/d），有效期大約15年左右，主要副作用為閉經和點滴出血，取器后不影響月經的恢復和妊娠。62-3．藥物緩釋性宮內節(jié)育器：4-

二、避孕原理

（一）干擾著床：炎癥反應—損傷子宮內膜—前列腺素—白細胞及巨噬細胞增多；子宮腔液體—性炎癥—前列腺素—輸卵管蠕動—不同步—著床受阻。（二）影響受精卵的發(fā)育：內膜受壓、吞噬細胞—激活纖溶酶原—纖溶活性增強—囊胚溶解。63-5-

（三）子宮腔內自然環(huán)境改變：吞噬細胞—吞噬精子的作用。（四）子宮腔內炎癥細胞增多：有毒害胚胎的作用。（五）對抗機體囊胚著床的免疫耐受性：有免疫性抗著床作用。（六）含孕激素IUD—孕酮—內膜腺體萎縮和間質蛻膜化—著床；宮頸黏液—抑制精子—氧的攝取、葡萄糖的利用。

64-（三）子宮腔內自然環(huán)境改變：吞噬細胞—吞噬精子的作

三、放置宮內節(jié)育器（一）節(jié)育器的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。（二）放置宮內節(jié)育器的適應證：凡已婚、育齡婦女，無禁忌證，自愿要求放環(huán)者；（二）放置宮內節(jié)育器的禁忌證：

1、絕對禁忌證

(1)妊娠或妊娠可疑者。65-三、放置宮內節(jié)育器7-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔炎、性傳播性疾病等，尚未治愈者。

(3)3個月以內有不規(guī)則陰道出血者。

(4)子宮頸內口過松或重度狹窄者。

(5)患有子宮脫垂II°以上者。

(6)有生殖器官畸形：如子宮縱隔或雙子宮患者。

(7)子宮腔小于5.5cm或者大于9cm者。

(8)人工流產后子宮收縮不良，有妊娠組織物殘留或者有感染可能者。

(9)產時或剖腹產胎盤娩出后放置，有可能發(fā)生感染或大出血者。66-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔

(10)患有各種嚴重的全身急、慢性疾患者。

(11)有銅過敏史，不能放置載銅節(jié)育器的患者

2、相對禁忌證：

(1)產后42天，若惡露未凈或會陰傷口未痊痊愈者，要暫緩放置。

(2)患良性滋養(yǎng)上皮細胞疾病未滿2年者要慎用。

(3)有嚴重痛經患者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。67-(10)患有各種嚴重的全身急、慢性疾患者。9-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。

(5)中度貧血的患者，Hb<90g／L者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。

(6)有異位妊娠史者要謹慎。（三）放置時間

1、月經期月經干凈后3～7天為最佳。

2、月經延期或哺乳期閉經者，應在排除早期妊娠后放置。

3、人工流產負壓吸宮術、鉗刮術后、中期妊娠引產流產后24小時內清官術時可同時放置。4、自然流產月經復潮后或藥物流產兩次正常月經后放置。68-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。10-5、產后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢復正常大小者

6、剖宮產半年后放置。

7、剖腹產或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置。（四）術前準備

1、詳細詢問病史、做全面體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)及陰道分泌物檢查。尤其要了解禁忌傾向存在否，如哺乳、多次或近期人工流產及剖宮產史、長期服避孕藥史等情況。69-5、產后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢2、做好術前咨詢、指導，使受術者知情并簽署同意書。

3、測量血壓、脈搏、體溫等生命體征，有異常者不得放置。

4、手術前囑咐病人自解小便。

5、檢查手術包和節(jié)育器的滅菌日期是否在有效期內。

6、宮內節(jié)育器型號的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。70-2、做好術前咨詢、指導，使受術者知情并簽署同意書。12手術步驟：1,截石位按常規(guī)消毒外陰及陰道,鋪無菌巾.2,檢查陰道和子宮大小,位置,傾屈度及附件有無異常.3,用陰道窺器擴張陰道,暴露宮頸,拭凈宮頸分泌物,用碘酒,乙醇消毒宮頸和宮頸管.4,鉗夾宮頸前唇,將宮頸鉗向水平位牽拉,以減小子宮體與子宮頸的角度.5,左手扶持宮頸鉗,右手持子宮探針,順著子宮方向輕輕探入宮腔直達宮底,測量宮腔深度,并輕輕向兩側擺動,估計宮腔寬度.71-手術步驟：13-手術步驟：6,根據(jù)子宮腔的大小選擇適當?shù)墓?jié)育器型號.7,將選好的節(jié)育器置于放置器（上環(huán)叉或上環(huán)鉗）上,順宮腔方向輕輕送入宮腔直達宮底部,在通過子宮內口時,放置器略放平,與宮腔縱軸一致,以防節(jié)育器在宮內扭曲,將節(jié)育器放至宮底后,退出放置器.帶尾絲的節(jié)育器則將尾絲露出在宮頸口外2cm,其余剪除.節(jié)育花及V型,T型節(jié)育器的放置與節(jié)育環(huán)放置不同,即將節(jié)育器放入置入器的套管內,再把中軸插入套管,頂端與節(jié)育器接觸,將套管置入器順宮腔方向放入達宮底中央,然后固定中軸,再輕輕將套管退出,最后取出中軸.72-手術步驟：14-

（六）手術中應注意的事項

1、嚴格的無菌操作，在放置IUD過程中，要避免進入子宮腔的器械和IUD等物品與陰道壁接觸。

2、如果遇到子宮頸較緊或放置需要擴張宮口的IUD時，必須擴張宮口時，不可勉強放置，必須擴張宮頸后再放置。

3、各項技術要操作輕柔，以便防止心、腦綜合征等不良反應的發(fā)生。對有高危情況存在的婦女更要小心，以免損傷子宮。

4、放置避孕環(huán)時若感到IUD未放置到子宮腔底部時，應該取出重放。

73-（六）手術中應注意的事項15-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。

6、在手術的過程中，若遇多量的出血、器械有落空感、子宮腔深度異常或者受術者突然感到下腹疼痛等，要立即停止手術操作，進一步查明原因，采取相應的措施。（七）手術后的處置

1、認真填寫好手術記錄表。（手術記錄表見教材第7—8頁）

2、發(fā)給病人宮內節(jié)育器的隨訪卡。

3、告訴病人手術后的注意事項：

(1)放置避孕環(huán)后可能有少量陰道出血及下腹的不適。74-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。16

感均為正常現(xiàn)象。若出血多、腹痛、體溫升高、白帶異常等癥狀，要及時就診。

(2)放置宮內節(jié)育器以后的3個月內，在月經期及大便后，都要注意宮內節(jié)育器是否脫出。

(3)放置帶尾絲節(jié)育器的婦女，經期可不使用陰道棉塞。

(4)放置宮內節(jié)育器以后的婦女一周內不宜做過重的體力勞動。

(5)放置宮內節(jié)育器以后的婦女2周內不宜房事和盆浴，要保持外陰清潔。75-17-(6)告知受術者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的時間。

4、放置宮內節(jié)育器以后的婦女定期隨訪和常規(guī)隨訪時間應該為放置避孕環(huán)后3、6、12個月及以后每年1次，直到停止使用。隨訪的內容為了解受術者的主訴和月經情況，做盆腔檢查及節(jié)育器定位檢查(尾絲判斷檢查、B超檢查、X線檢查等)。有若發(fā)現(xiàn)異常，應給予相應處理。（隨訪記錄表見教材8頁）五、宮內節(jié)育器取出術

（一）適應證和禁忌證

(1)因為發(fā)生了副反應或并發(fā)癥需要取出者。76-(6)告知受術者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內妊娠或異位妊娠)。

(3)自己要求改用其他避孕方法或絕育的婦女。

(4)圍絕經期月經紊亂或者閉經半年以上婦女。

(5)避孕環(huán)有效使用年限到期根據(jù)實際情況需要更換者。

(6)計劃懷孕或不需要再繼續(xù)避孕的婦女。

2、禁忌證：

(1)有全身狀況不良或處于疾病的急性期者暫不取環(huán)，待好轉后再取出。77-(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內妊娠或異位妊娠)。1

(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內節(jié)育器，情況嚴重者要在積極抗感染的同時取出宮內節(jié)育器。

（二）取出宮內節(jié)育器的時間

1、以月經干凈后3—7天內為宜。

2、若因子宮出血而需要取出的病人，則隨時可以取出，并酌情同時做診斷性刮宮，刮出的組織物應送病理檢查，手術后給予抗生素治療。

3、月經失調的婦女，也可以在月經前期取出節(jié)育器，并作診斷性刮宮，同時將刮出的子宮內膜送病理檢查。78-(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內節(jié)育器，

4、因帶器早期妊娠需做人工流產的婦女，應該在人工流產的同時取出宮內節(jié)育器，可根據(jù)節(jié)育器所在的部位，先取出節(jié)育器后吸宮或先吸宮后取出節(jié)育器。帶器中、晚期妊娠的婦女應在胎兒、胎盤娩出時仔細檢查IUD是否隨之排出，若未排出節(jié)育器的患者，可以在產后3月或月經復潮后再取出節(jié)育器。

5、帶器異位妊娠的患者，應在手術后出院前取出節(jié)育器，若并發(fā)內出血、失血性休克的患者可在下次月經復潮后取出。

79-21-

6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一個新的IUD(因癥取出者除外)，或于取出節(jié)育器后待正常月經復潮后再放置節(jié)育器。（三）手術前的準備

1、手術前的咨詢：首先要了解取出節(jié)育器的原因。讓受術者知情并簽署取出節(jié)育器的同意書。

2、取出節(jié)育器前，要對IUD作定位性診斷(如尾絲判斷檢查、B型超聲的檢查、x線透視等)。盡可能多的了解IUD的種類及在宮腔內的狀況。80-6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一3、做詳細的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。

4、一定要測量血壓、脈搏和體溫。

5、告知病人術前排空膀胱。

6、絕經時間較長的婦女要取出節(jié)育器、估計取出節(jié)育器有一定困難者，需要在條件好的計劃生育技術服務機構或者醫(yī)療保健機構取出節(jié)育器。必要時在取器前行子宮頸的準備，改善子宮頸條件再取出節(jié)育器

（四）手術的步驟

1、無尾絲的宮內節(jié)育器：81-3、做詳細的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。23-(1)—(8)同本章放置宮內節(jié)育器術手術步驟中的（1）—（8）。（9）用子宮探針探測子宮腔的深度，同時輕輕探查IUD在子宮腔內的確切位置。（10）視子宮頸口的情況和原先放置IUD的種類，事先酌情擴張子宮頸口。（11）用取環(huán)器（取環(huán)鉤或取器鉗）勾住IUD的下緣或鉗住IUD的任何部位緩緩拉出，若遇到困難，則必須擴張子宮頸口，切勿免強牽拉，以免損傷子宮壁。（12）必要時可將帶出的子宮內膜送病理檢查。82-(1)—(8)同本章放置宮內節(jié)育器術手術步驟中的（1

（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內可鉗夾住避孕環(huán)的邊緣，剪斷避孕環(huán)絲后牽拉出來。（14）若宮內節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留可用特殊取出器夾取或在B超監(jiān)導下取出，也可以在子宮腔鏡下取出來。（15）若宮內節(jié)育器異位于子宮腔外，需要在腹腔鏡下或者進行開腹手術取出。

2、如果有尾絲的IUD(1)-(8)同本章宮內IUD放置術手術步驟1—8一樣。（9）可用鉗子或鑷子在近子宮頸外口處夾住IUD的尾絲，輕輕向外牽拉取出IUD即可。83-（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內可鉗夾住避孕

（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內IUD取出法取出。（11）T型宮內節(jié)育器其橫、縱臂嵌頓頸管造成取出IUD困難時，可酌情擴張子宮頸口，用止血鉗或填塞鉗夾住T型節(jié)育器的橫臂一邊向子宮腔內推入大約1cm，一邊旋轉即順利取出。（五）術后處置

1、認真填寫手術記錄表。（記錄見教材第8~9頁

2、詳細告知受術者注意事項（1）受術者兩周內禁止性交及盆浴，注意外引局部衛(wèi)生。84-（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內IUD取出法取出。26-

（2）需要繼續(xù)避孕者，應及時落實避孕措施。

四、不良反應及處理

（一）出血：比較的為月經異常

1、出血的機制：主要是月經量的增多，多見于置器宮內節(jié)育器后的3個月內。宮內IUD引起月經異常的機制目前已有很多研究，但尚未完全闡明。有可能與下列因素有關：

(1)子宮內膜形態(tài)學的變化：

1)子宮內膜表淺層的潰瘍：宮內節(jié)育器機械性摩擦或壓迫性壞死使子宮內膜的表面發(fā)生潰瘍。85-（2）需要繼續(xù)避孕者，應及時落實避孕措施。27-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明顯充血，使血管擴張，滲透性增加，血漿成分出現(xiàn)外溢和多量紅細胞侵入間質，出現(xiàn)了間質水腫和異常出血。

(2)內膜凝血過程的異常：帶宮內節(jié)育器婦女的子宮內膜和子宮液中纖溶酶原激活劑增高和纖維蛋白的溶解活性增強，纖溶酶原激活劑有可將血中纖溶酶原變成為纖溶酶，纖溶酶既可使纖維蛋白和某些循環(huán)中的促凝因子前體發(fā)生溶解，可以減少血小板、纖維蛋白能制止血栓的形成，使內膜凝血過程不正常。86-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明

(3)內膜前列腺素的增加：由于子宮內膜前列腺素E2及前列環(huán)素等的合成和釋放增加，前列環(huán)素有很強效的血管擴張劑和血小板聚集抑制劑，產生過多血管擴張劑和血小板聚集抑制劑則可抑制凝血作用。

(4)子宮內膜細胞溶酶體、細胞因子或活性介質的變化：子宮內膜細胞溶酶體的活性升高，肥大細胞增多，使組胺釋放量也增加，即導致血管擴張和滲透性的增加。巨噬細胞布滿于子宮內膜表面，分87-(3)內膜前列腺素的增加：由于子宮內膜前列腺素E2及前

泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可使凝血功能異常：

(5)使用釋放孕激素宮內節(jié)育器的出血問題：WHO的資料說明釋放孕酮類藥物宮內節(jié)育器大部分能使經血量減少到放置前的40％~50％，并且此作用至少維持到使用釋放孕激素宮內節(jié)育器后12個月。每天釋放的左旋18甲基炔諾酮(LNG)20μɡ或30μɡ，可明顯減少出血量，但卻又能導致月經間期的出血，月經稀發(fā)或者閉經等。它抑制月經出血的機制可能是由于恒定并且高劑量的孕激素作用于子宮內膜，導致內膜的萎縮及88-泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可

功能退化，從而降低了宮內節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經量減少。

2．臨床的表現(xiàn)和處理：

(1)手術過程中及術后短期的出血：放置宮內IUD手術時、術后24小時內的出血量超過100ml者，或者手術后有少量出血，于7-14天又出血量超過lOOm]者，也屬于異常的情況。放置宮內節(jié)育器手術當時的出血較多，首先要用止血藥及縮宮劑；懷疑有手術損傷時，需禁忌診斷性刮宮，宜施行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷，必要可時行剖腹手術探查。放置宮內節(jié)育器數(shù)天后出血者先給予止血89-功能退化，從而降低了宮內節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經量減少

抗感染治療。無效者要及時取出宮內節(jié)育器，或同時做診斷性刮宮，并用縮宮劑止血。刮出物應送病理檢查。人工流產的同時放置IUD后出血者，常有組織物殘留，要取出放置宮內節(jié)育器，并且行診斷性刮宮，清除宮腔內的殘留組織物，手術后加強抗生素治療。

(2)月經異常：是宮內節(jié)育器主要的副反應，發(fā)生率大約5％～10％左右。月經異常多表現(xiàn)為月經量增多、經期延長、點滴狀或者不規(guī)則出血，而月經周期較少發(fā)生改變。有WHO的資料表明放置帶銅宮內節(jié)育器后6~12月內，一般經血量比放置前大約增加40％-50％左右。90-抗感染治療。無效者要及時取出宮內節(jié)育器，或同時做診斷性刮

我們國資料表明中國婦女放置帶銅V形200IUD(Vcu200-IUD)后12個月的經血量從56．7ml增加到80．3ml(增加41．6％)，但放置帶銅T形(TCu220C-IUD)后12個月的平均經血量增加61．3％左右。而放置釋放孕激素IUD的的經血量能減少40％~50％左右，但是導致月經量過少、點滴出血和閉經的發(fā)生率有所增加。放置含吲哚美辛IUD使經血量減少的程度且與其所含的藥物量成正比，但有減少經期延長和不規(guī)則出血的發(fā)生率，少數(shù)可能有月經周期的改變。放置IUD后經血量的增加，有可能導致血漿鐵儲備量的降低，嚴重者可出現(xiàn)血紅蛋白下降。91-33-(3)月經過多的治療：

1)于流血期或月經前期可選用以下的藥物：抗纖溶的藥物如氨基環(huán)酸(止血環(huán)酸，AMCHA)、氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)、氨基已酸(EACA)、酚磺乙胺(止血敏)等。前列腺素合成酶的抑制劑：吲哚美辛、氟滅酸、甲滅酸、甲氧萘丙酸等藥物。其他的止血藥：如云南白藥、宮血寧等。

2)應用抗生素：由于放置宮內節(jié)育器為上行性手術操作，而且可能發(fā)生輕度損傷及放置術后的組織反應，或者因長期出血使子宮頸口開放，破壞了正常子宮頸的保護屏障作用，容易誘發(fā)感染。所以，92-(3)月經過多的治療：34-

止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應用。

3)對長期放置宮內節(jié)育器后出現(xiàn)異常出血者，應該考慮到宮內節(jié)育器的位置下移、部分嵌頓、感染或者因IUD質量變化等因素的存在，若經保守治療無效者則應取出宮內節(jié)育器，同時行診斷性刮宮，并將刮出物送病理檢查。

4)若出血多，難以控制或臨床傷出現(xiàn)了明顯的貧血，要給予相應治療的同時取出宮內節(jié)育器。（4）預防措施：

1)手術前、后咨詢：向病人說明與宮內節(jié)育器的放置有關，不影響身體健康和性生活。93-止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應用。35-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。

3．宮內節(jié)育器出血的預防：

(1)根據(jù)子宮腔大小及形態(tài)，選擇合適的宮內節(jié)育器。

(2)月經量偏多的病人，可選擇吲哚美辛或孕激素宮內節(jié)育器。

(3)嚴格掌握適應證和禁忌證。

(4)正確掌握放置技巧，穩(wěn)、準、輕、巧地把IUD放到正確的位置。（二）疼痛

l.疼痛的臨床表現(xiàn)與IUD有關的疼痛應包括下腹與腰骶部疼痛、性交痛、發(fā)生率在10%左右，因疼痛將94-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。36-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，分為生理性和病理性兩種：病理性疼痛是由于損傷、繼發(fā)感染等因素引起。IUD引起的生理性疼痛，一般取器后疼痛即能消失。根據(jù)疼痛出現(xiàn)時間不同，又可分早期行疼痛、延遲性疼痛和晚期疼痛等類型。

(1)早期性疼痛：發(fā)生在置器過程中和置器后10天以內者，大多為生理性的。由于IUD進人子宮腔使宮頸內口的疼痛感受器受到機械性的刺激，子宮體受到機械和化學性物質(內膜釋放PG)的作用，產生子宮縮，導致痙攣樣疼痛和子宮底部的彌散性疼痛。95-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，

也可能因受術者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇。臨床發(fā)現(xiàn)月經期或月經干凈立即放置和月經周期第9-1l天放置可減輕與IUD有關的早期性疼痛。

(2)延遲性疼痛：指疼痛持續(xù)10天以上的病人。一般置器時的局部刺激和子宮排異反應能持續(xù)10天左右，以后則因逐漸適應，疼痛也可隨之消失。如IUD的形狀與子宮腔大小不相適宜，能對子宮產生明顯的機械性刺激，造成子宮內膜損傷，使PGs的合成和釋放持續(xù)增多，導致持續(xù)性子宮收縮可引起鈍痛。如果操作方法正確、放置了合適的IUD，則IUD引起的疼痛不應長于10天。

96-也可能因受術者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇

延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈長，愈說明IUD與宮腔的吻合性可能愈差。

(3)晚期的疼痛：指放置IUD后或早期和延遲性疼痛緩解后28天以后出現(xiàn)的疼痛。多數(shù)為病理性的，要進一步查明其原因。要重點排隊感染或者異位妊娠，還需考慮IUD變形、嵌頓、下移、粘連等其他因素。

(4)性交疼痛：經常因為帶尾絲IUD的尾絲過硬、過短或過長導致IUD下移，IUD的尾絲末端露于宮口，性交時刺激男方龜頭引起疼痛。

2．處理

(1)可給予小劑量抗前列腺素的甲滅酸、吲哚美辛等。97-延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈

藥物保守治療。

(2)如果用藥物治療無效，則可取出IUD，重新更換IUD的種類或者換用較小IUD。

(3)可以改換含孕酮的IUD，其疼痛發(fā)生率較低，也可放置固定式宮內節(jié)育器，因沒有支架，可以減少機械性壓迫，并且疼痛也較輕。

(4)性交疼痛的患者，應檢查宮內節(jié)育器尾絲的位置和長度，短而硬的尾絲或者無法改變尾絲方向者，應取出IUD或者剪去外露的部分尾絲。

3．預防

(1)放置前要對IUD使用者提供詳細的咨詢和指導，講解宮內節(jié)育器的放置過程，以減輕受術者的心理98-藥物保守治療。40-

壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。

(2)手術操作要輕柔，防止損傷生殖器官。

(3)手術前要選擇大小、形態(tài)合適的IUD，減少對子宮壁的刺激。

(4)預防性用抗生素：放置宮內節(jié)育器時可用2％利多卡因作子宮頸局部注射，有97％的受術者可疼痛緩解。

五、不良事件的診斷和處理（一）感染：手術前無生殖器官的炎癥，手術后2周內發(fā)生生殖器官炎癥。

99-壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。41-

1、原因

(1)手術者未按無菌操作規(guī)程操作，消毒不嚴格。

(2)手術前患者即有生殖器官炎癥未予治療而放置宮內節(jié)育器。

(3)放置宮內節(jié)育器后近期不注意外陰局部衛(wèi)生。

(4)手術時合并生殖器官的損傷。

(5)人工流產同時放置宮內節(jié)育器，因人工流不全導致感染

2．診斷：放置或者取出IUD后，受術者出現(xiàn)了腹痛、腰痛，出血、血性或膿性白帶、發(fā)熱等的癥狀。檢查病人陰道分泌物呈血性或膿性，有臭味，子宮100-1、原因42-

或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白細胞增多。

3．處理

(1)用抗生素抗感染。

(2)嚴重感染的患者在控制感染的同時，要取出IUD，然后繼續(xù)抗感染和對癥治療，也可行子宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗以便選擇使用抗生素。

(3)若發(fā)生了盆腔膿腫，先用藥物治療如果無效，應該考慮手術切開引流。（二）子宮穿孔：子宮壁完全被器具穿透通。101-或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白1．子宮穿孔的分類：

(1)根據(jù)子宮損傷程度分類

1)

完全性子宮穿孔：指子宮肌層及漿膜層全層損傷。

2)不完全性的子宮穿孔：指損傷全部或部分子宮肌肉層，但漿膜層尚完整。

(2)根據(jù)子宮損傷與鄰近臟器的關系分類：

1)單純性的子宮穿孔：僅損傷子宮其本身。

2)復雜性的子宮穿孔：是指在損傷子宮的同時，合并鄰近臟器損傷如腸管或大網(wǎng)膜的損傷102-1．子宮穿孔的分類：44-2．原因

(1)手術前子宮位置判斷不準確。．

(2)沒有引起對哺乳期的子宮、瘢痕子宮等子宮本身的高危情況的高度重視。

(3)手術者操作技術不夠熟練，沒有按操作規(guī)范常規(guī)實施手術，操作太粗暴。

3．診斷

(1)手術器械進入子宮腔超過子宮大小，沒有阻擋感。

(2)病人有輕重不同的腹痛感覺。103-2．原因45-(3)如果穿孔部位傷及了大的血管，就會有內出血。

(4)若因取環(huán)鉤造成子宮穿孔合并臟器損傷時，病人會有劇烈腹痛和腹膜刺激癥狀。

4．處理

(1)一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑子宮穿孔，要立即停止手術操作。

(2)若是單純性的子宮穿孔應住院嚴密觀察，給予縮宮劑及抗生素治療。

(3)如果懷疑內臟損傷應立即剖腹探查，根據(jù)損傷的情