卵巢過(guò)度刺激綜合征

OvarianHyperStimulationsyndromeContents

1

臨床表現(xiàn)

2

高危因素

3

發(fā)病機(jī)制

4

預(yù)防措施5治療原則

Introduction卵巢過(guò)度刺激綜合征

(ovarianhyperstimulationsyndrome

，OHSS)主要是由于促超排卵行卵巢刺激后而發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥。近20余年來(lái)，由于輔助生育技術(shù)(ART)的廣泛開(kāi)展，應(yīng)用促超排卵藥物致使OHSS在臨床屢見(jiàn)不鮮，因其具有一定的嚴(yán)重性，應(yīng)予高度重視并正確防治?，F(xiàn)結(jié)合臨床治療中的體會(huì)談?wù)劥譁\看法。Highriskfactors

OHSS發(fā)生與過(guò)多卵泡被刺激起來(lái)并應(yīng)用HCG誘發(fā)排卵有關(guān)。因而，年輕、體瘦的病人用同量促性腺激素體內(nèi)藥物濃度相對(duì)較高，易發(fā)生OHSS。

藥物中以人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)最易導(dǎo)致OHSS;而枸櫞酸氯芪酚(CC)的危險(xiǎn)性最小，即使發(fā)生也多為輕度。

text4HCG支持黃體，也可使一些卵泡數(shù)并不過(guò)多的病人發(fā)生OHSS。妊娠時(shí)由于胎盤(pán)絨毛生成的內(nèi)源性hCG促使妊娠黃體形成，OHSS發(fā)生率可遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非妊娠病人。多囊卵巢綜合征(PCOS)或B超檢查提示卵巢呈PCOS征象的病人，由于卵巢內(nèi)存在較多的小竇狀卵泡及卵泡生長(zhǎng)對(duì)促卵泡激素(FSH)敏感的閾值原理，一旦FSH劑量超過(guò)閾值，則有一大批募集卵泡被選擇，并使卵巢體積過(guò)分增大。這是發(fā)生OHSS的高危人群。我們總結(jié)的12年OHSS病人中，妊娠率達(dá)50%左右，高于同期未妊娠者約1倍，且多胎率將近20%。Pathogenesis

text3text2text1OHSS的起病、持續(xù)時(shí)間，與黃體尤其是妊娠黃體相伴隨，因而，黃體生成某種因子過(guò)多而引起血管通透性升高，被認(rèn)為是本病發(fā)生的誘因。早年的研究認(rèn)為，雌二醇(E2)、孕酮、泌乳素、前列腺素、組織胺等與此相關(guān)，但E2升高實(shí)為卵泡數(shù)多的標(biāo)志。

較近的研究認(rèn)為，源于卵巢，在胸、腹水中高含量存在，外周血中濃度的升降與病程相伴的血管通透性因子，可能是發(fā)病誘因。大量文獻(xiàn)認(rèn)為RAS系統(tǒng)最為相關(guān)。RAS系統(tǒng)中多種物質(zhì)，包括腎素原、腎素、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶、血管緊張素Ⅱ及其受體(AT1與AT2)，均在卵巢局部生成，以自分泌、旁分泌方式調(diào)節(jié)卵巢我們近期的工作表明，黃體富含血管緊張素Ⅱ及其兩種受體，并只有在OHSS病人中黃體期外周血腎素活性及血管緊張素Ⅱ含量顯著高升，并隨病情好轉(zhuǎn)而降低.OHSS患者胸、腹水中二者含量高出外周血數(shù)倍之多，但在卵巢癌性腹水中血管緊張素Ⅱ含量低下。因而我們有理由認(rèn)為，血管緊張素Ⅱ可能是誘發(fā)OHSS血管新生與通透性增高的相關(guān)因子。近年來(lái)，對(duì)多種生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子進(jìn)行了研究。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及受體(flt21及KDR)也存在于卵巢黃體，但OHSS病人外周血中含量并不升高，胸、腹水中含量高，但遠(yuǎn)低于卵巢癌性腹水。這提示，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子非特異地與OHSS發(fā)病相關(guān)，可能是多種與血管新生相關(guān)的因子共同介導(dǎo)途徑。根據(jù)我們的檢測(cè)，白細(xì)胞介素6在各刺激周期外周血中含量均升高，但胸、腹水中含量低下，可能是OHSS病理生理狀態(tài)與無(wú)菌性炎癥反應(yīng)相似，伴隨其他白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子及內(nèi)皮素等，也參與OHSS的發(fā)病，但并不一定為特異的誘發(fā)因子。迄今為止，尚無(wú)某一種因子的檢測(cè)可作為OHSS發(fā)病的真正預(yù)示指標(biāo)，OHSS發(fā)生有高度個(gè)體差異，因而臨床難以絕對(duì)防預(yù)。Pathogenesis

Preventivemeasure

我們的做法是：對(duì)全部病人在進(jìn)入刺激周期前行B超預(yù)覽雙側(cè)卵巢狀態(tài),以發(fā)現(xiàn)PCO征象病人,從而精心設(shè)計(jì)刺激方案,如前一周期用避孕藥繼用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH2a)長(zhǎng)方案壓抑垂體功能下,應(yīng)用促超排卵藥物。也可用低劑量緩增法,即從第3天起,以每日1支FSH(75IU)起始,監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng),以FSH半支量逐漸增加,待卵泡直徑達(dá)12mm時(shí),恒定此量至卵泡成熟。但此法用藥時(shí)間長(zhǎng),FSH增量過(guò)少可能無(wú)作用,增加過(guò)多仍可使一批卵泡被刺激生長(zhǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)太多卵泡生長(zhǎng),應(yīng)向病人說(shuō)明發(fā)生OHSS的可能,病人可選擇終止刺激或繼續(xù)用藥凍存胚胎不移植。

防止過(guò)多卵泡被刺激生成,或一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)多卵泡生長(zhǎng)立即采取必要的補(bǔ)救措施,是預(yù)防OHSS發(fā)生的關(guān)鍵。值得一提的是,B超監(jiān)測(cè)在多數(shù)醫(yī)院均已普及,因而任何促排卵治療,即使是應(yīng)用氯米芬,也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超監(jiān)測(cè),以便明了其刺激起來(lái)的卵泡數(shù)及生長(zhǎng)情況,控制用藥劑量。目前國(guó)內(nèi)仍有不少單位應(yīng)用促超排卵藥物后不監(jiān)測(cè),造成OHSS后也不知如何處理,發(fā)生三胎以上多胎的現(xiàn)象也不少見(jiàn),這些弊端應(yīng)杜絕。Preventivemeasure

PrincipleofTreatment

有學(xué)者提出取卵后預(yù)防性用白蛋白,但我們的觀察顯示無(wú)效。OHSS病人有一部分表現(xiàn)為肝功能異常,氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高。外院研究收治的病人中約占17%,個(gè)別病人氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)200U/L以上,治療中我們常規(guī)給予維生素C等保肝措施,OHSS癥狀緩解后肝功能恢復(fù)正常。大量腹水致腹脹難忍,胸水造成憋氣