第九篇風(fēng)濕性疾（rheumatoid安排：2掌握臨床表現(xiàn)、、鑒別及治療方熟悉病理、和其他了解本病的病因，發(fā)病教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、、鑒別及治難點(diǎn)：本病的病因，發(fā)病原教學(xué)方法課堂講授教學(xué)多教R表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。0.36%，歐美為1%是造成我國人群喪失病因和發(fā)病機(jī)活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，細(xì)胞因活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體,滑膜細(xì)胞致自身免疫性的病因和發(fā)病機(jī)（二）遺傳易流行病學(xué)顯示有一定的遺傳傾易感：HLA-DR、HLA-DQ以HLA以外的某些被證病因和發(fā)病機(jī)（三）免疫紊機(jī)體免疫功能抗原（Ag）進(jìn)入Th細(xì)胞活化細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿細(xì)胞RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過正常滑滑正?；ぴ鲅荇璨A的基本病理改變滑膜炎關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎臨床表RA的關(guān)節(jié)1.1.晨 水腫液積聚在關(guān)節(jié)95RA有晨持續(xù)6周，每天1小時(shí)以時(shí)間和炎癥程度成正RA活動(dòng)性指多發(fā)多發(fā)對(duì)稱活動(dòng)后加重→減自發(fā)痛與活動(dòng)通常的關(guān)顳下頜關(guān)

頸關(guān)

胸鎖關(guān)腕關(guān)掌指關(guān)近端間關(guān)掌趾關(guān)跖趾關(guān)

肩關(guān) 肘關(guān) 晚骶髂關(guān) 影髖關(guān) 的踝關(guān)跟距關(guān)4.關(guān)節(jié)畸4.關(guān)節(jié)畸 天鵝天鵝關(guān)節(jié)功（ACR1991年關(guān)節(jié)功能分Ⅰ 能勝任日常生活中各項(xiàng)活 關(guān)節(jié)外表(rheumatoidnodules)類風(fēng)濕血管可出現(xiàn)在任何系 心包炎是最常見的心臟受累表上腹痛、、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血變引貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,要點(diǎn)—臨床表髖關(guān)節(jié)受累少見關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、壓痛伴晨位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血活動(dòng)期可有血小板增紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentat-ionrate,ESR)觀察疾病活C反應(yīng)蛋白(Creactive觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指肺結(jié)核和等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,anti- RA相關(guān)的自身抗名陽性率特異性免疫復(fù)合物( plex,IC)70％患者中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合補(bǔ)體(complement,急性期和活動(dòng)期，患者補(bǔ)體升高；伴有其他關(guān)節(jié)滑液(synovial3.ml癥時(shí)滑液增多正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘要點(diǎn)—X線檢X線相根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變X線檢X線檢X線檢X線檢要點(diǎn)—標(biāo)典型病例按1987年風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（不利于早期）以求早期RA分類（）標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程≥6周）33區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)

醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)（左側(cè)或右側(cè)的踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組6 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)

稱)(病程≥6RA分類（）標(biāo)準(zhǔn)定 注類風(fēng)濕結(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或類風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證 類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽5％放射學(xué)改 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：骨質(zhì)侵蝕或骨以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可類風(fēng)濕關(guān)節(jié)要點(diǎn)—活動(dòng)性關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程急性炎癥指血沉或Ｃ反應(yīng)要點(diǎn)—緩解標(biāo)無關(guān)節(jié)血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時(shí)，符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月疾病緩心包近期無原因的體重下降或發(fā)要點(diǎn)—鑒別骨性關(guān)節(jié)痛其他 性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎治療原迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，是最高目標(biāo)休急性期關(guān)節(jié)制恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛物理療藥物治非甾體抗炎改變病情抗風(fēng)濕糖皮質(zhì)激生物制劑靶向治植物藥制非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs) 減少素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破血細(xì)胞減少、凝血、肝腎損害等 注意事項(xiàng)：劑量化，只有在一種RA的分英半衰(小時(shí)每日總每次劑次/丙酸衍生布洛21200-400-3-萘普500-250-2洛索洛3苯酰酸衍生雙氯芬275-25-3-吲哚酰酸吲哚美3-3舒林2阿西美390-30-3吡喃羧酸依托度400-400-1常用于治RA的NSAID(小時(shí)量1000-1-30-17.5-12-100-2200-100-1-12.5-12.5-1治療方案---較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的有改善和延緩病情進(jìn)展作一般首選甲氨RA的DMARDs(個(gè)月1-胃腸道癥狀、口腔炎、 性，肺間質(zhì)變（罕見但柳氮磺1-偶有啶2~3次/1-瘙癢性轉(zhuǎn)2-1次/頭暈1次/

“橋梁”作GCR的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用1、雷

雷公藤10mg～20mgtid后 2、白勺總白勺總甙600mgbid-不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差其他治生物制TNF-α單克隆抗體人可溶性TNF受體融合蛋干細(xì)胞移治RA的外科治人工關(guān)節(jié)置換其他軟組織手心理和康復(fù)治教注重心理治治療策