2000-2016年中國石油煉化企業(yè)典型事故案例2000-20162000-2016年中國石油煉化企業(yè)典型事故案例匯編2017年12月前言中國石油遼陽石化公司（以下簡稱“遼陽石化”）一直以來都非常重視對事故事件的管理，特別是中國石油煉化企業(yè)的典型事故，值得汲取事故教訓(xùn)，防患于未然。為使廣大基層員工能對這些典型事故有廣泛深入的了解，從中汲取教訓(xùn)，警鐘長鳴，避免同類事故重復(fù)發(fā)生，本書編寫組從2000-2016年中國石油煉化企業(yè)發(fā)生的事故中篩選出96起典型事故案例進(jìn)行了匯編，作為基層員工的培訓(xùn)教材。本書在編寫過程中，以尊重事故報告為原則，盡量使用正式的事故報告，著重描述事故經(jīng)過、原因分析、防范措施等要素，并配以事故現(xiàn)場的照片，隱去了當(dāng)事人的真實(shí)姓名，刪去了對事故責(zé)任者追究的部分。本書的編制與印發(fā)將為遼陽石化專業(yè)技術(shù)人員提供學(xué)習(xí)素材，也希望能為中國石油煉化企業(yè)基層班組教育提供實(shí)用、有效的培訓(xùn)素材。忠心希望大家能夠仔細(xì)地閱讀和學(xué)習(xí)書中的每一個事故案例，將自身置于事故的背景中思考一下：當(dāng)您身處于事故當(dāng)事者的情況下，您會怎么做，會不會犯同樣的錯誤。忠心希望您可以從每一起事故中汲取教訓(xùn)，糾正自身的一些不安全行為或習(xí)慣，使自己在今后的工作中自覺遵守公司的規(guī)章制度，并且主動關(guān)注、關(guān)心身邊同事的安全。這是我們編寫本書的目的。本書在編寫過程中得到了遼陽石化安全環(huán)保處、環(huán)保監(jiān)督中心、烯烴廠等單位的大力支持，在此表示衷心感謝！由于時間關(guān)系，有些事故案例未被收錄其中，有些案例的內(nèi)容也經(jīng)過編寫組重新處理難免有誤，還請廣大讀者批評指正。2017年12月編者目錄2000年事故案例......................................................................................................................1“4.27”反應(yīng)釜緊急泄料閥脫開物體打擊事故...............................................................2“9.21”碳四罐罐底閥門排出物爆炸著火事故...............................................................7“12.12”空分裝置冷箱設(shè)備爆炸事故.............................................................................8“12.22”無防護(hù)作業(yè)氰化物中毒事故...........................................................................102001年事故案例....................................................................................................................11“8.3”消防泵房內(nèi)吸煙閃爆事故...................................................................................12“8.28”檢修氨調(diào)節(jié)閥中毒事故.....................................................................................13“9.5”檢修氨調(diào)節(jié)閥中毒事故.......................................................................................16“9.26”吊裝口墜落事故.................................................................................................19“10.12”劣質(zhì)閥門法蘭斷裂事故...................................................................................21“11.5”違規(guī)使用螺栓泵蓋崩開事故.............................................................................232002年事故案例....................................................................................................................25“2.23”設(shè)計(jì)、施工留隱患干燥器爆炸事故.................................................................26“5.24”帶電操作觸電事故.............................................................................................30“6.12”違章操作觸電事故.............................................................................................32“8.27”違規(guī)排放硫化氫中毒事故.................................................................................34“9.2”污水排放工藝不合理硫化氫中毒事故...............................................................38“10.2”設(shè)計(jì)隱患消音器爆裂著火事故.........................................................................39“10.26”清理原油儲罐火災(zāi)事故...................................................................................42“11.27”違章處理放空閥氰化物中毒事故...................................................................442003年事故案例....................................................................................................................47“2.7”叉車車輛傷害事故...............................................................................................48“4.18”翻越天橋欄桿高處墜落事故.............................................................................49-I-“4.20”剎車失靈油罐車脫軌顛覆.................................................................................50“5.7”私用油、電火災(zāi)事故...........................................................................................52“9.11”加熱爐閃爆事故.................................................................................................53“9.12”減壓爐爆炸事故.................................................................................................55“10.3”鍋爐制粉系統(tǒng)爆炸事故.....................................................................................57“12.29”處理纏絲機(jī)械傷害事故...................................................................................592004年事故案例....................................................................................................................60“7.8”管線破裂油品泄漏著火事故...............................................................................61“8.1”拆卸冷卻器殘留油氣爆燃著火事故...................................................................63“9.6”墊片呲裂氫氣泄漏著火事故...............................................................................65“10.27”罐頂違章動火爆炸事故...................................................................................67“12.30”氣化爐超溫爆炸事故.......................................................................................692005年事故案例....................................................................................................................71“2.16”氣化爐超溫爆炸事故.........................................................................................72“3.3”噴濺卸油污油罐爆燃事故...................................................................................74“3.7”不停機(jī)處理包裝線機(jī)械傷害事故.......................................................................76“6.24”違章清洗烷基鋁換熱器爆炸事故.....................................................................77“9.15”違章進(jìn)罐窒息事故.............................................................................................78“11.13”違章操作裝置爆炸事故...................................................................................792006年事故案例....................................................................................................................81“1.16”誤入皮帶內(nèi)機(jī)械傷害事故.................................................................................82“5.9”不停機(jī)處理落地料機(jī)械傷害事故.......................................................................84“5.29”違章操作火災(zāi)事故.............................................................................................88“6.28”檢修質(zhì)量缺陷火災(zāi)事故.....................................................................................91“7.7”清釜作業(yè)閃爆事故...............................................................................................93“8.14”系統(tǒng)超壓爆炸著火事故.....................................................................................97-II-“12.11”凝結(jié)水罐爆炸事故...........................................................................................992007年事故案例..................................................................................................................101“2.6”再沸器憋壓泄漏火災(zāi)事故.................................................................................102“6.12”壓縮機(jī)閃爆事故...............................................................................................105“9.7”高壓水沖洗設(shè)備物體打擊事故.........................................................................108“12.28”打包機(jī)機(jī)械傷害事故.....................................................................................1102008年事故案例..................................................................................................................112“1.7”空冷器檢修著火事故.........................................................................................113“1.19”采暖泵站CO中毒事故.....................................................................................116“9.12”設(shè)計(jì)缺陷閃爆事故。.......................................................................................120“11.06”違章檢修儀表氫氰酸中毒事故.....................................................................1222009年事故案例..................................................................................................................124“3.14”盲目處理堵塞管線物體打擊事故...................................................................125“4.26”交底不清清掃帶電設(shè)備觸電事故...................................................................128“5.12”違章進(jìn)入帶電區(qū)域清掃觸電事故...................................................................132“7.12”油罐嚴(yán)重腐蝕火災(zāi)事故...................................................................................135“8.9”錯誤使用防護(hù)裝備苯中毒事故.........................................................................1372010年事故案例..................................................................................................................139“1.7”罐區(qū)管線泄漏火災(zāi)爆炸事故.............................................................................140“2.12”未采取防護(hù)措施冒險作業(yè)H2S中毒事故.......................................................147“4.25”違章進(jìn)入受限空間作業(yè)窒息事故...................................................................149“6.29”清罐作業(yè)閃爆事故...........................................................................................154“7.5”違反禁令作業(yè)高處墜落事故.............................................................................157“7.7”跌落集水池淹溺事故.........................................................................................159“7.16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故...................................................................................162“8.8”擅自進(jìn)入受限空間窒息事故.............................................................................167-III-“11.28”污水提升池閃爆事故.....................................................................................1712011年事故案例..................................................................................................................175“1.19”閥門壓蓋脫出乙烷汽油泄漏閃爆著火事故...................................................176“2.20”污油罐爆炸著火事故.......................................................................................179“3.1”密封失效丙烯泵泄漏著火事故.........................................................................186“3.3”不停機(jī)操作機(jī)械傷害事故.................................................................................188“7.9”保溫作業(yè)未系安全帶高處墜落事故.................................................................190“7.17”巡檢踏翻平臺板高處墜落事故.......................................................................194“8.29”違章超速收油油罐爆燃著火事故...................................................................196“9.2”未采取防護(hù)措施檢查水封罐硫化氫中毒事故.................................................199“9.23”吊裝孔未隔離警示巡檢墜落事故...................................................................202“11.14”罐車脫軌側(cè)翻車輛傷害事故.........................................................................2062012年事故案例..................................................................................................................210“1.5”違章操作放空管線閃爆物體打擊事故.............................................................211“1.7”管線凍裂火災(zāi)事故.............................................................................................218“1.14”軸承密封失效泄漏火災(zāi)事故...........................................................................222“5.16”分餾塔硫化亞鐵自燃閃爆事故.......................................................................225“5.25”抽芯機(jī)安裝作業(yè)物體打擊事故.......................................................................228“6.29”水封系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷硫化氫中毒事故...............................................................2312013年事故案例..................................................................................................................233“6.2”罐頂違章作業(yè)爆炸著火事故.............................................................................234“11.20”屋頂敞口安全防護(hù)不到位高處墜落事故.....................................................243“12.9”違規(guī)穿越鐵路道口亡人事故...........................................................................2462014年事故案例..................................................................................................................249“1.3”清洗槽車閃燃事故.............................................................................................250“1.12”機(jī)械密封失效泄漏著火事故...........................................................................255-IV-“6.30”違章采樣著火事故...........................................................................................259“7.24”違章穿越防護(hù)欄桿高空墜落事故...................................................................263“7.29”私乘貨運(yùn)電梯機(jī)械傷害亡人事故...................................................................267“10.29”未采取防護(hù)措施進(jìn)入人孔井窒息事故.........................................................2702015年事故案例..................................................................................................................273“1.21”違規(guī)翻越護(hù)欄遭起重機(jī)擠壓亡人事故...........................................................274“3.14”反應(yīng)器換劑作業(yè)發(fā)生物理性氣爆亡人事故...................................................278“4.10”汽提塔塔底泵密封失效著火事故...................................................................2822016年事故案例..................................................................................................................285“3.5”踏步平臺設(shè)計(jì)缺陷巡檢人員沖出護(hù)欄高處墜落事故.....................................286“11.2”違章作業(yè)被卷入給煤機(jī)亡人事故...................................................................292-V-2000年事故案例-1-“4.27”反應(yīng)釜緊急泄料閥脫開物體打擊事故一、事故經(jīng)過2000年4月27日，前郭石化分公司聚丙烯裝置正常運(yùn)行，設(shè)備運(yùn)行平穩(wěn)，各工藝操作指標(biāo)均正常，主要控制參數(shù)為：主劑：32千克/小時；進(jìn)料：3.5噸/小時；第一反應(yīng)釜（D—201）溫度：68.5℃；壓力：2.92兆帕。早8點(diǎn)，車間設(shè)備技術(shù)員在對裝置進(jìn)行巡檢時發(fā)現(xiàn)第一反應(yīng)釜（D—201）進(jìn)機(jī)泄料螺紋柱塞閥（VR2302）閥位導(dǎo)向鍵脫落，固定導(dǎo)向鍵的兩個M6螺栓，一個丟失，一個斷裂。交接班后，技術(shù)員將該閥存在的問題向車間主任進(jìn)行了匯報，并提出要進(jìn)行處理，車間主任表示同意。技術(shù)員找到當(dāng)天副班班長落實(shí)任務(wù)，副班長安排造粒崗操作員和公用工程操作員配合處理該閥存在的問題。三人開始拆卸閥門（當(dāng)時該閥處于全關(guān)狀態(tài)）。在拆卸過程中，又有3名造粒崗操作員主動趕來參加。當(dāng)卸下手輪螺母、手輪、定位螺釘及固定圓螺母后，柱塞同絲杠一起在釜內(nèi)2.92兆帕壓力作用下，突然向下竄至全開位置，圓螺母、止推軸承、中分限位環(huán)從支撐架內(nèi)飛出，將正在作業(yè)的1名人員右手小手指表面擦傷。由于閥門結(jié)構(gòu)原因，當(dāng)時沒有泄漏。約9點(diǎn)09分，事故發(fā)生，第一反應(yīng)釜緊急泄料閥柱塞同閥門脫開，造成釜內(nèi)漿液以2.92兆帕的壓力從φ50的閥孔中噴出，造成1人當(dāng)場死亡，2人受傷。二、事故原因通過對當(dāng)事人的調(diào)查了解，現(xiàn)場檢查分析，結(jié)合閥門結(jié)構(gòu)及工作原理，主要原因有以下幾個方面：（一）員工技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)較低。近年來，一批生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較為豐富的老職工退休或離崗休養(yǎng)，新工人增多，一部分新入廠員工生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)較少，技術(shù)業(yè)務(wù)知識不過硬，對事故應(yīng)變能力不強(qiáng)。當(dāng)柱塞同絲杠突然竄至全開位置時，設(shè)備技術(shù)員和操作工人都沒有意識到事故將要發(fā)生，而繼續(xù)解體閥門，這就說明了我們的員工生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)業(yè)務(wù)不熟。（二）安全意識淡薄，沒有制定嚴(yán)細(xì)的維修方案，盲目進(jìn)行檢修，是導(dǎo)致“4.27”事故的主要原因。在缺少該閥有關(guān)使用資料，對其結(jié)構(gòu)及工作原理不懂的情況下，設(shè)備技術(shù)員僅憑自己的分析，錯誤地組織操作工人帶壓解體設(shè)備本體頭道閥門，沒有考慮到可能發(fā)生事故的嚴(yán)重后果。在解體過程中，組織者既沒有一個明確的檢修方案，又沒有安全防范-2-措施，甚至參加檢修的操作人員對解體的內(nèi)容都不清楚，現(xiàn)場沒有統(tǒng)一指揮，作業(yè)分工又不明確。（三）沒有按有關(guān)規(guī)定請示匯報，車間在管理上制度不落實(shí)。閥門的導(dǎo)向鍵脫落，重新固定，這是一項(xiàng)非常簡單、維修難度小的工作，車間設(shè)備技術(shù)員組織處理是很正常的。但是，當(dāng)需要對設(shè)備本體頭道閥門帶壓解體時，其性質(zhì)已經(jīng)由一般的故障處理轉(zhuǎn)變?yōu)樘厥獾墓收咸幚?。其檢修性質(zhì)發(fā)生本質(zhì)性的變化后，車間設(shè)備技術(shù)員在不清楚閥門結(jié)構(gòu)，又認(rèn)為已經(jīng)懂得閥門結(jié)構(gòu)的情況下，組織工人檢修，沒有向車間匯報。而設(shè)備技術(shù)員帶領(lǐng)操作人員在處理緊急泄壓柱塞閥門這個關(guān)鍵設(shè)備中，車間領(lǐng)導(dǎo)又沒有去現(xiàn)場，主管設(shè)備的副主任竟然不知此事。如此重要的檢修工作，任由技術(shù)人員全權(quán)負(fù)責(zé)，以至于事故發(fā)生后，車間主任、主管副主任依然不知道現(xiàn)場究竟做了哪些工作，根本沒有安全防范措施，也沒有逐級請示匯報。（四）錯誤的“經(jīng)驗(yàn)”沒有吸取教訓(xùn)，也暴露出車間管理上存在問題。在此次事故前，設(shè)備技術(shù)員曾經(jīng)組織過帶壓處理2#釜漿液B線柱塞閥類似故障，也是帶壓將閥體解體，拆下支撐架更換導(dǎo)向鍵，僥幸沒有釀成事故。當(dāng)時并沒有意識到這是錯誤的檢修，事后沒有向車間領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門匯報，沒有吸取教訓(xùn)，而錯誤地認(rèn)為這種檢修方法是正確的，為“4.27”事故埋下了禍根。這一點(diǎn)在這次解體閥門過程中已經(jīng)證明。當(dāng)設(shè)備技術(shù)員發(fā)現(xiàn)柱塞同絲杠突然竄至全開位置時，仍然沒有意識到事故將要發(fā)生（如果此時停止拆卸，事故完全可以避免），而是憑上次錯誤的經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)解體閥門，最后導(dǎo)致“4.27”事故的發(fā)生。（五）該螺紋柱塞閥設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)上存在問題。該螺紋柱塞閥是按設(shè)計(jì)的施工圖指定的廠家和產(chǎn)品，型號是FVRB5—64，規(guī)格為DN50PN5.0，是溫州某閥門有限公司的產(chǎn)品。對于控制該閥門開關(guān)動作的關(guān)鍵部位——導(dǎo)向鍵，設(shè)計(jì)制造上僅用兩個M6螺釘固定在銅螺套上。在生產(chǎn)使用過程中，該種閥門導(dǎo)向鍵多次因固定螺釘松動或斷裂而脫落，導(dǎo)致該閥門無法正常開關(guān)，車間維修工作量大。（六）檢修組織都對設(shè)備結(jié)構(gòu)原理缺乏了解。以前在處理導(dǎo)向鍵脫落故障時，基本都是設(shè)備技術(shù)員組織當(dāng)班操作人員完成的，在處理過程中，一般都是將斷裂的螺栓更換，松動的螺栓重新固定，作業(yè)內(nèi)容簡單、容易。但是，在此次處理柱塞導(dǎo)向鍵時，設(shè)備技術(shù)員-3-發(fā)現(xiàn)該閥門由于閥位關(guān)得過大，使導(dǎo)向鍵的安裝位置（即銅螺套）被閥門支撐架所遮蓋，已經(jīng)沒有作業(yè)位置，按以往常規(guī)處理方法已無法修復(fù)。通過對閥門結(jié)構(gòu)的分析，惟一可行的辦法就是將該閥門支撐架拆下來，使銅螺套露出，重新固定導(dǎo)向鍵。當(dāng)支撐架被拆下來后，柱塞同閥體也就可以分開了，也就是說，要拆卸支撐架必須是在釜內(nèi)無壓力的前提下，才能進(jìn)行檢修作業(yè)。而這關(guān)鍵一點(diǎn)，設(shè)備技術(shù)員沒有意識到，在場的所有操作人員也都沒有意識到，說明他們不完全懂該閥門的結(jié)構(gòu)和工作原理。通過對當(dāng)事人的調(diào)查了解，現(xiàn)場檢查分析，結(jié)合閥門結(jié)構(gòu)及工作原理，可以認(rèn)定這是一起由于違章作業(yè)造成的責(zé)任事故。三、防范措施（一）公司三番五次強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)，特別是在“四查一整改”安全活動中，仍發(fā)生重大人身傷亡事故，給職工和家屬造成了嚴(yán)重的傷害和痛苦，也給企業(yè)帶來了不良的影響，說明安全工作和各項(xiàng)要求在一些干部、職工中，未真正落到實(shí)處，還有許多不到位的地方和薄弱環(huán)節(jié)。我們一定要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生。公司決定，針對此次事故，在全公司范圍內(nèi)，結(jié)合“四查一整改”活動，認(rèn)真開展查認(rèn)識、查制度、查管理、查隱患的安全生產(chǎn)大討論活動，深入查找思想認(rèn)識上的安全隱患，修訂、完善有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。（二）對于帶壓處理設(shè)備本體頭道閥門這類故障時，要作為特殊故障處理，引起高度重視，加強(qiáng)請示匯報，逐級落實(shí)，明確分工，制定詳細(xì)可行的施工方案。（三）選用進(jìn)口閥門或國內(nèi)質(zhì)量較好的閥門，降低閥門在使用中的故障率，減少維修工作量。此閥門為設(shè)計(jì)指定廠家和產(chǎn)品，使用中故障率極高，應(yīng)總結(jié)有關(guān)方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。（四）加強(qiáng)職工的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)工作，使職工掌握過硬的技術(shù)業(yè)務(wù)知識，加強(qiáng)崗位操作人員“四懂三會”培養(yǎng)教育，使員工做到干什么，就懂什么、會什么。以后在該閥門使用過程中，杜絕強(qiáng)行開關(guān)、超行程開關(guān)，以減少設(shè)備故障的發(fā)生。（五）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)知識培訓(xùn)工作，進(jìn)一步進(jìn)行崗位安全職責(zé)教育，提高員工的緊急事故處理應(yīng)變能力，提高自我保護(hù)意識，減少和杜絕各類事故的發(fā)生。-4-“7.24”攀梯滑落墜池窒息事故一、事故經(jīng)過2000年7月24日15時40分，遼陽石化分公司某煉油廠污水車間開始對污泥沉淀池進(jìn)行清污泥作業(yè)，用泵往池外抽污泥。16時40分左右，污泥即將抽干，剩下的污泥用水稀釋后再抽。這時該車間運(yùn)轉(zhuǎn)二班班長，一班班長等人往池內(nèi)注消防水。注水結(jié)束后（此時二班班長站在池內(nèi)臨時搭設(shè)的鐵梯子上，一班班長等人站在池上邊），當(dāng)二班班長轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備從梯子往上上時，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池內(nèi)（池內(nèi)污泥水深約1.5米）。站在池上邊的一班班長馬上下去搶救，頭部不慎撞到池壁上也落入池內(nèi)?，F(xiàn)場的其他職工急忙將二人從池內(nèi)救出，并送往醫(yī)院搶救。一班班長于當(dāng)晚脫離危險；二班班長經(jīng)過搶救無效，于7月27日5時30分死亡。二、事故原因（一）直接原因二班班長安全意識不強(qiáng)，思想麻痹，進(jìn)入危險場所沒有意識到潛在的危險；自我保護(hù)意識不強(qiáng)，沒有考慮梯子上有油污很滑，就轉(zhuǎn)身上梯子，導(dǎo)致不慎跌入污泥水中，這是事故發(fā)生的直接原因。（二）管理原因1．污水車間在這次清池前沒有制定具體的安全措施方案，沒有向員工進(jìn)行安全交底，缺乏應(yīng)有的安全防范措施；有章不循，沒有辦理作業(yè)票，這是事故發(fā)生的主要原因和管理原因。2．該車間和該煉油廠平時對車間員工安全管理和安全教育不到位，管理不嚴(yán)，規(guī)章制度落實(shí)不好，部分人員安全職責(zé)不清，部分基層領(lǐng)導(dǎo)和員工安全素質(zhì)較差，這也是事故發(fā)生的一個原因。三、防范措施（一）為了吸取這起傷亡事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步提高全廠領(lǐng)導(dǎo)和全體員工的安全意識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)定，以這次事故為重點(diǎn)，要對全廠職工進(jìn)行一次安全教育，并對全體員工進(jìn)行一次安全考試。廠部對車間主任、車間安全員辦一期安全培訓(xùn)班，重點(diǎn)學(xué)習(xí)-5-有關(guān)安全規(guī)章制度。（二）在全廠范圍內(nèi)開展一次查“安全第一”思想，查規(guī)章制度落實(shí)，查安全隱患整改，查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查。（三）要進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按規(guī)定辦理各種作業(yè)票，認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三。今后在進(jìn)行動火、進(jìn)入有限空間、臨時用電等直接危險作業(yè)前，必須制定安全技術(shù)措施方案，向員工交底、并予以落實(shí)，才能作業(yè)。（四）要進(jìn)一步強(qiáng)化管理，對全廠的安全管理制度進(jìn)一步修改和完善，并組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握，明確、落實(shí)自己的安全職責(zé)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，確保全廠安全生產(chǎn)。-6-“9.21”碳四罐罐底閥門排出物爆炸著火事故一、事故經(jīng)過2000年9月21日下午，錦州石化分公司下屬某廠貯運(yùn)車間主任帶領(lǐng)車間工藝員、設(shè)備員和安全員到400立方米混合碳四罐現(xiàn)場查找液面計(jì)連接管線、閥門堵塞的原因。當(dāng)打開罐底部閥門后，發(fā)現(xiàn)在脫水閥漏斗處有白色粘稠狀物質(zhì)排出，在關(guān)閉閥門過程中，發(fā)生爆炸并著火，大火燃燒1小時40分鐘，于16時45分被撲滅。此次事故造成3人死亡，1人輕傷，400立方米罐罐體損毀報廢，罐內(nèi)45立方米混合碳四原料燃盡，直接經(jīng)濟(jì)損失23萬元。二、事故原因（一）安全措施沒有完全落實(shí)，在不清楚混合碳四罐內(nèi)情況下實(shí)施操作，導(dǎo)致混合碳四罐及管線內(nèi)生成的過氧化物淤積外泄，發(fā)生閃爆。（二）沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作時沒有關(guān)閉罐底閥門，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。（三）公司及生產(chǎn)廠對混合碳四中丁二烯生成過氧化物聚合物的機(jī)理了解不多，對其危險性認(rèn)識不夠，沒有科學(xué)的管理方法。三、防范措施（一）嚴(yán)格控制進(jìn)廠原料指標(biāo)，增加混合碳四分析項(xiàng)目，制定控制指標(biāo)。（二）從各級領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全責(zé)任到管理、制度、規(guī)程的嚴(yán)格執(zhí)行以及技術(shù)、安全措施的落實(shí)等各個方面挖掘深層次的原因，把安全管理和安全責(zé)任真正落到實(shí)處。（三）加強(qiáng)各級人員的安全教育，提高職工的安全意識，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。-7-“12.12”空分裝置冷箱設(shè)備爆炸事故一、事故經(jīng)過2000年12月12日零時18分，寧夏石化分公司化肥裝置氮?dú)鈮嚎s機(jī)（4111—K2）因高壓缸止推軸承溫度高聯(lián)鎖（4111—TAZ—2025）誤動作，導(dǎo)致聯(lián)鎖跳車，隨即氣化爐等后續(xù)工段聯(lián)鎖停車。零時26分，2#高壓爐（0102—Z1-2）汽包低水位聯(lián)鎖跳車，1#高壓鍋爐（0102—Z1-1）所產(chǎn)蒸汽不能滿足系統(tǒng)需求，導(dǎo)致10兆帕蒸汽壓力急劇下降。零時38分，空氣壓縮機(jī)（4111—K1）入口蒸汽壓力由10.0兆帕降至5.8兆帕，按操作規(guī)程對空氣壓縮機(jī)手動停車。零時40分，空分裝置冷箱內(nèi)氮?dú)庖夯鳎?11—E3）及其連接管線發(fā)生爆炸，合成氨、尿素裝置停車。二、事故原因（一）主要原因：當(dāng)?shù)獕簷C(jī)跳車后，操作工在14分鐘后才按下4116系統(tǒng)的停車總聯(lián)鎖，造成工藝氣繼續(xù)通過FCV—6調(diào)節(jié)閥，在人工關(guān)閉截止閥后才斷開氣源?？辗滞ㄍ囱b置管線上的氮?dú)庵够亻y由于檢修不合格，停車后關(guān)閉不到位，在氮壓機(jī)跳車后，使工藝氣從氮洗工段竄入空分系統(tǒng)，形成了這次爆炸的氫氣源。（二）次要原因：氮?dú)鈮嚎s機(jī)聯(lián)鎖誤動作跳車，導(dǎo)致空分系統(tǒng)工況變化，為工藝氣向空分反竄提供了機(jī)會。事故狀態(tài)下，蒸汽管網(wǎng)失控，造成空氣壓縮機(jī)停車，使空分系統(tǒng)工況紊亂，精餾塔底的富氧空氣上竄，同已進(jìn)入系統(tǒng)的氫氣匯集，形成爆炸氣體，發(fā)生爆炸。三、防范措施（一）組織全公司職工認(rèn)真分析“12.12”事故，從中認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（二）加強(qiáng)員工技術(shù)水平、操作人員的崗位技能培訓(xùn)，努力提高員工的整體素質(zhì)和操作人員駕馭裝置的能力，穩(wěn)定生產(chǎn)一線的技術(shù)骨干隊(duì)伍。（三）嚴(yán)格公司內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行貫徹，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的方針，對安全工作要“嚴(yán)字當(dāng)頭，吹毛求疵”。（四）認(rèn)真檢查處理裝置中現(xiàn)有的不安全因素，對事故波及到的裝置認(rèn)真進(jìn)行清理、檢查、檢驗(yàn)，并對檢查出的問題進(jìn)行徹底處理。對造成此次事故的止逆閥要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)范進(jìn)行修復(fù)，同時在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行專題研究，查找管理工作中是否存在類似于這次事故的危險隱患，制定相應(yīng)的措施，嚴(yán)防同類事故的再次發(fā)生。-9-“12.22”無防護(hù)作業(yè)氰化物中毒事故一、事故經(jīng)過2000年12月22日凌晨，吉化集團(tuán)公司某車間一班班長班前檢查時發(fā)現(xiàn)吸收液循環(huán)泵流量偏低，提醒副操巡檢時注意防凍。2點(diǎn)30分左右，該車間丙酮氰醇工段化工一組副操，在沒有戴防毒面具、沒有帶氫氰酸報警儀，并在沒有得到當(dāng)班班長指派的情況下，一人違章進(jìn)入現(xiàn)場，處理吸收液管線。2點(diǎn)50分左右，班長及主操發(fā)現(xiàn)丙酮氰醇控制室固定式氫氰酸報警儀報警，班長立即帶人到現(xiàn)場進(jìn)行檢查，在丙酮氰醇泵房西側(cè)門口內(nèi)，發(fā)現(xiàn)一組副操中毒倒地。班長等人立即將其移至門外空氣新鮮處，進(jìn)行人工呼吸并注射抗氰針，同時向急救站報告。3點(diǎn)03分左右，一組副操被送至吉化職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因經(jīng)過聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查、分析，確定發(fā)生這起事故的原因是：（一）作業(yè)者違反工廠安全規(guī)章制度，違章作業(yè)。（二）作業(yè)者思想麻痹大意，自我保護(hù)意識差。（三）當(dāng)班班長對班組人員管理不嚴(yán)。（四）車間領(lǐng)導(dǎo)對安全工作重視不夠，對職工教育不夠。三、防范措施（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，狠抓各種習(xí)慣性違章，強(qiáng)化安全監(jiān)察。凡是進(jìn)入有毒區(qū)域作業(yè)，必須兩人以上，帶好便攜式報警儀、戴好面具、穿防護(hù)鞋。違反規(guī)定者，一律按違章作業(yè)處理。（二）加強(qiáng)氰化物防護(hù)和防治知識培訓(xùn)，提高車間領(lǐng)導(dǎo)、職能人員及班組長的安全管理水平，堵塞漏洞，杜絕類似事故的重復(fù)發(fā)生。2001年事故案例-11-“8.3”消防泵房內(nèi)吸煙閃爆事故一、事故經(jīng)過2001年8月3日18時40分左右，哈爾濱石化分公司某車間操作工去新鮮水泵房巡檢掛牌，之后又去相鄰消防水泵房逗留（一墻之隔的地下泵房）。18時45分消防水泵房發(fā)生閃爆，操作工當(dāng)場被嚴(yán)重?zé)齻?9時左右被人發(fā)現(xiàn)后，立即送至哈爾濱市第五醫(yī)院進(jìn)行救治，因其全身95%三度燒傷，合并重度吸入性損傷，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因（一）直接原因由于操作工違反規(guī)章制度，私自進(jìn)入地下消防水泵房吸煙，在用打火機(jī)打火時引發(fā)室內(nèi)達(dá)到閃爆極限的可燃?xì)怏w造成閃爆。（二）間接原因1.由于規(guī)章制度落實(shí)不到位，職工安全意識不強(qiáng)；2.消防水泵房內(nèi)存在可燃?xì)怏w；3.巡視檢查不夠，對違章吸煙問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。三、防范措施（一）加強(qiáng)安全宣傳教育，并加大對違紀(jì)現(xiàn)象的處罰力度，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)帶頭遵章守紀(jì)，從自身做起，帶領(lǐng)職工堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，搞好生產(chǎn)。（三）重新制定禁煙制度，簽訂禁煙協(xié)議，加大處罰力度。明確規(guī)定員工在公司內(nèi)吸煙，解除聘用合同。（四）消防泵房處的下水井重新用水泥搗制，同時加強(qiáng)脫水制度的執(zhí)行。（五）開拓安全管理新思路，多在預(yù)防上下功夫。進(jìn)一步突破傳統(tǒng)的管理模式，提倡宣傳現(xiàn)代安全管理的觀念，大搞本質(zhì)安全化的預(yù)防超前管理。-12-“8.28”檢修氨調(diào)節(jié)閥中毒事故一、事故經(jīng)過烏魯木齊石化分公司（以下簡稱烏石化公司）某化肥裝置于2001年8月28日大檢修結(jié)束恢復(fù)開工。由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡稱儀表廠）承擔(dān)檢修的氨泵出口調(diào)節(jié)閥FV—151漏量大，氨流量無法調(diào)節(jié)，9月4日烏石化化肥儀表車間與儀表廠一起檢查該閥時發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋磨損。為維持二尿素運(yùn)行，工藝操作流量調(diào)節(jié)改為泵出口截止閥控制，當(dāng)時負(fù)荷約為100％，氨流量為40噸/小時，壓力為15兆帕。由烏石化公司代管的烏石化總廠化肥儀表車間（以下簡稱儀表車間）與儀表廠現(xiàn)場檢修組商議后決定拆下該閥的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，由儀表廠人員重新加工一個連接塊更換原來的連接塊。9月5日上午接班后，征得二尿素車間當(dāng)班值班班長同意，11點(diǎn)30分儀表車間副主任通知儀表值班員辦理了工作票（工作票內(nèi)容依次為拆除執(zhí)行機(jī)構(gòu)、上閥桿連接塊、回裝執(zhí)行機(jī)構(gòu)、恢復(fù)氣源。通知人；儀表工作人員；監(jiān)護(hù)人；簽發(fā)人），并通知儀表廠檢修人員。儀表車間5人和儀表廠現(xiàn)場檢修人員3人攜帶防毒面具一起來到現(xiàn)場做作業(yè)前的準(zhǔn)備工作。12點(diǎn)30分左右，化肥機(jī)動科儀表負(fù)責(zé)人來到現(xiàn)場，提出為防止作業(yè)過程中閥芯突然下落，憋停氨泵影響生產(chǎn)，建議要在閥桿上加一個固定套。此時已到中午吃飯時間，于是暫停了作業(yè)。下午14點(diǎn)30分左右，上述作業(yè)人員除監(jiān)護(hù)人另有一檢修任務(wù)沒來外，其余人員到現(xiàn)場開始繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)人員在閥桿上部螺紋處加了一個背帽，在閥桿上加了固定套后，15點(diǎn)拆下執(zhí)行機(jī)構(gòu)（期間又有1人也因另有檢修任務(wù)離開了現(xiàn)場）。拆下連接塊后發(fā)現(xiàn)閥桿與連接塊連接的螺紋也有磨損，新加工的連接塊也不合適，商議決定再加工一個連接塊晚上再干，于是停止了作業(yè)，全部人員離開現(xiàn)場。20點(diǎn)30分吃完晚飯后，重新回到現(xiàn)場開始作業(yè)。儀表廠又派來一位鉗工參與該閥處理。為修復(fù)閥桿螺紋，儀表車間人員將板牙套在閥桿上開始修復(fù)閥桿螺紋。當(dāng)修到背帽處時由于無法繼續(xù)向下修，退出板牙。儀表廠人員取下背帽，儀表車間人員又開始修螺紋。儀表廠人員先用手向下按閥桿，后又用腳踩閥桿，以確定閥桿不會下落。修了一遍后，鉗工接著修。21點(diǎn)01分儀表值班員離開現(xiàn)場去取對講機(jī)準(zhǔn)備與工藝聯(lián)系回裝。該項(xiàng)工作進(jìn)行到21點(diǎn)03分（DCS記錄時間），突然閥桿飛出，液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中1鉗工的頸部（搶救人員在救護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)），致其當(dāng)即倒下，其余人員立即向外撤，同時-13-將現(xiàn)場已發(fā)生氨泄漏通知工藝主控二尿素當(dāng)班值班班長。工藝車間在安排緊急停泵、切斷氨源、參與搶險的同時，于21點(diǎn)07分電話報告了化肥調(diào)度，調(diào)度隨即于21點(diǎn)08分和21點(diǎn)09分分別通知醫(yī)院和消防隊(duì)。21點(diǎn)13分，消防車和救護(hù)車先后趕到現(xiàn)場參與搶險。同時，烏石化公司、化肥廠領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)處室領(lǐng)導(dǎo)在得知險情后立即趕到了現(xiàn)場組織搶險。在消防隊(duì)員用大量水稀釋泄漏液氨的同時前后組織了三批人員進(jìn)入現(xiàn)場搜救遇險人員，在FV—151閥旁發(fā)現(xiàn)1人，在903C旁發(fā)現(xiàn)1人。經(jīng)過努力于21點(diǎn)30分將2人救出，并立即送往烏魯木齊石化總廠職工醫(yī)院，2人經(jīng)搶救無效死亡，另有3人輕微氨中毒。二、事故原因該閥是美國制造的單座平衡式調(diào)節(jié)閥，工作壓力為15.0兆帕，工作條件流速高、差壓較大，工作介質(zhì)為液氨。本次二化肥大修前，F(xiàn)V—151由于內(nèi)漏量較大，大修時交由儀表廠進(jìn)行了全面檢修。此前在1998年的檢修中，儀表廠對該閥進(jìn)行了測繪，1999年大修時儀表廠又對該閥進(jìn)行了研磨。2001年8月28日大修后第一次開車，該閥工作正常。9月3日出現(xiàn)內(nèi)漏，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)閥桿隨著管線振動有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。反饋桿變形，扭曲90度。當(dāng)時由于其他原因二化肥停車，儀表車間人員借機(jī)修復(fù)了反饋桿，為防止閥桿旋轉(zhuǎn)，用木塊固定了閥桿。第二次開車投用后，該閥仍然不能正?？刂屏髁?，漏量仍然很大。9月4日儀表廠人員打開膜頭發(fā)現(xiàn)膜頭連接桿松動，加裝了一個彈簧墊片。當(dāng)晚在對該閥閥桿行程進(jìn)行調(diào)整時發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋損壞，于是當(dāng)夜加工了新的連接塊，準(zhǔn)備9月5日更換。在9月5日的作業(yè)中發(fā)生事故。從上述經(jīng)過分析，該閥由儀表廠檢修后，在回裝過程中裝配質(zhì)量不合格導(dǎo)致膜頭松動。由于膜頭松動，無法壓緊閥桿，造成閥桿在高壓沖擊下晃動，固定銷斷裂，螺紋磨損。由此可以得出儀表廠檢修質(zhì)量不過關(guān)，使閥體帶病運(yùn)行，造成閥桿與閥芯連接固定銷斷裂、螺紋完全磨平。作業(yè)中作業(yè)人員在維修螺紋時又向下套絲，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效，最終造成閥桿飛出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（一）直接原因：該閥的閥桿與閥芯是通過套管螺紋連接，并有定位銷固定，經(jīng)事故后對閥體進(jìn)行解體檢查發(fā)現(xiàn)，閥桿與閥芯的連接定位銷斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是-14-造成事故的直接原因。（二）間接原因：在作業(yè)過程中修理閥桿原有螺紋時又向下套絲8毫米（原閥桿螺紋長度35毫米，事故后經(jīng)測繪閥桿螺紋長度43毫米），使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。事前維修人員只是對防止閥芯下落采取了防范措施，沒有意識到閥桿承壓下可能會飛出。思想麻痹，對事故預(yù)想不周全，防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。在作業(yè)過程中，化肥儀表車間在作業(yè)票上簽名的4個人中有2個人都因另有檢修任務(wù)，事發(fā)時不在現(xiàn)場，監(jiān)護(hù)人沒有履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)不到位也是造成此次事故的間接原因。三、防范措施（一）公司各單位要對此次事故給予高度重視，要將事故通報作為班組學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容組織員工進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕此類事故的再次發(fā)生。（二）各單位要繼續(xù)抓好事故預(yù)案的編寫和演練工作，抓緊做好《化學(xué)危險品應(yīng)急預(yù)案》和《消防應(yīng)急預(yù)案》的重新修訂、編寫工作，定期組織職工進(jìn)行演練，提高員工在事故狀態(tài)下的應(yīng)急處理能力。（三）公司目前已完成了化學(xué)危險品造冊登記工作，下一步將在裝置區(qū)掛牌標(biāo)示各裝置存在的化學(xué)危險品的特性、注意事項(xiàng)、急救方法。各單位也要利用班組活動時間認(rèn)真組織員工學(xué)習(xí)本裝置化學(xué)危險品的防護(hù)知識，提高員工的防護(hù)能力。（四）要將HSE管理體系的建立工作真正落到實(shí)處。事故預(yù)想、風(fēng)險評價、作業(yè)指導(dǎo)書不能只停留在書面上，要真正落實(shí)到作業(yè)中。（五）嚴(yán)抓作業(yè)票的有效執(zhí)行。公司將對所有作業(yè)票進(jìn)行全面的審定，不符合實(shí)際的、存有漏洞的要重新修訂。作業(yè)票必須明確簽字人的職責(zé)，保證作業(yè)人、監(jiān)護(hù)人、簽發(fā)人各負(fù)其責(zé)。-15-“9.5”檢修氨調(diào)節(jié)閥中毒事故一、事故經(jīng)過烏魯木齊石化分公司（以下簡稱烏石化公司）某化肥裝置于2001年8月28日大檢修結(jié)束恢復(fù)開工。由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡稱儀表廠）承擔(dān)檢修的氨泵出口調(diào)節(jié)閥FV—151漏量大，氨流量無法調(diào)節(jié)，9月4日烏石化化肥儀表車間與儀表廠一起檢查該閥時發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋磨損。為維持二尿素運(yùn)行，工藝操作流量調(diào)節(jié)改為泵出口截止閥控制，當(dāng)時負(fù)荷約為100％，氨流量為40噸/小時，壓力為15兆帕。由烏石化公司代管的烏石化總廠化肥儀表車間（以下簡稱儀表車間）與儀表廠現(xiàn)場檢修組商議后決定拆下該閥的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，由儀表廠人員重新加工一個連接塊更換原來的連接塊。9月5日上午接班后，征得二尿素車間當(dāng)班值班班長同意，11點(diǎn)30分儀表車間副主任通知儀表值班員辦理了工作票（工作票內(nèi)容依次為拆除執(zhí)行機(jī)構(gòu)、上閥桿連接塊、回裝執(zhí)行機(jī)構(gòu)、恢復(fù)氣源。通知人；儀表工作人員；監(jiān)護(hù)人；簽發(fā)人），并通知儀表廠檢修人員。儀表車間5人和儀表廠現(xiàn)場檢修人員3人攜帶防毒面具一起來到現(xiàn)場做作業(yè)前的準(zhǔn)備工作。12點(diǎn)30分左右，化肥機(jī)動科儀表負(fù)責(zé)人來到現(xiàn)場，提出為防止作業(yè)過程中閥芯突然下落，憋停氨泵影響生產(chǎn)，建議要在閥桿上加一個固定套。此時已到中午吃飯時間，于是暫停了作業(yè)。下午14點(diǎn)30分左右，上述作業(yè)人員除監(jiān)護(hù)人另有一檢修任務(wù)沒來外，其余人員到現(xiàn)場開始繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)人員在閥桿上部螺紋處加了一個背帽，在閥桿上加了固定套后，15點(diǎn)拆下執(zhí)行機(jī)構(gòu)（期間又有1人也因另有檢修任務(wù)離開了現(xiàn)場）。拆下連接塊后發(fā)現(xiàn)閥桿與連接塊連接的螺紋也有磨損，新加工的連接塊也不合適，商議決定再加工一個連接塊晚上再干，于是停止了作業(yè)，全部人員離開現(xiàn)場。20點(diǎn)30分吃完晚飯后，重新回到現(xiàn)場開始作業(yè)。儀表廠又派來一位鉗工參與該閥處理。為修復(fù)閥桿螺紋，儀表車間人員將板牙套在閥桿上開始修復(fù)閥桿螺紋。當(dāng)修到背帽處時由于無法繼續(xù)向下修，退出板牙。儀表廠人員取下背帽，儀表車間人員又開始修螺紋。儀表廠人員先用手向下按閥桿，后又用腳踩閥桿，以確定閥桿不會下落。修了一遍后，鉗工接著修。21點(diǎn)01分儀表值班員離開現(xiàn)場去取對講機(jī)準(zhǔn)備與工藝聯(lián)系回裝。該項(xiàng)工作進(jìn)行到21點(diǎn)03分（DCS記錄時間），閥桿突然飛出，液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中1鉗工的頸部（搶救人員在救護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)），致其當(dāng)即倒下，其余人員立即向外撤，同時-16-將現(xiàn)場已發(fā)生氨泄漏通知工藝主控二尿素當(dāng)班值班班長。工藝車間在安排緊急停泵、切斷氨源、參與搶險的同時，于21點(diǎn)07分電話報告了化肥調(diào)度，調(diào)度隨即于21點(diǎn)08分和21點(diǎn)09分分別通知醫(yī)院和消防隊(duì)。21點(diǎn)13分，消防車和救護(hù)車先后趕到現(xiàn)場參與搶險。同時，烏石化公司、化肥廠領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)處室領(lǐng)導(dǎo)在得知險情后立即趕到了現(xiàn)場組織搶險。在消防隊(duì)員用大量水稀釋泄漏液氨的同時前后組織了三批人員進(jìn)入現(xiàn)場搜救遇險人員，在FV—151閥旁發(fā)現(xiàn)1人，在903C旁發(fā)現(xiàn)1人。經(jīng)過努力于21點(diǎn)30分將2人救出，并立即送往烏魯木齊石化總廠職工醫(yī)院，2人經(jīng)搶救無效死亡，另有3人輕微氨中毒。二、事故原因該閥是美國制造的單座平衡式調(diào)節(jié)閥，工作壓力為15.0兆帕，工作條件流速高、差壓較大，工作介質(zhì)為液氨。本次二化肥大修前，F(xiàn)V—151由于內(nèi)漏量較大，大修時交由儀表廠進(jìn)行了全面檢修。此前在1998年的檢修中，儀表廠對該閥進(jìn)行了測繪，1999年大修時儀表廠又對該閥進(jìn)行了研磨。2001年8月28日大修后第一次開車，該閥工作正常。9月3日出現(xiàn)內(nèi)漏，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)閥桿隨著管線振動有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。反饋桿變形，扭曲90度。當(dāng)時由于其他原因二化肥停車，儀表車間人員借機(jī)修復(fù)了反饋桿，為防止閥桿旋轉(zhuǎn)，用木塊固定了閥桿。第二次開車投用后，該閥仍然不能正?？刂屏髁浚┝咳匀缓艽?。9月4日儀表廠人員打開膜頭發(fā)現(xiàn)膜頭連接桿松動，加裝了一個彈簧墊片。當(dāng)晚在對該閥閥桿行程進(jìn)行調(diào)整時發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋損壞，于是當(dāng)夜加工了新的連接塊，準(zhǔn)備9月5日更換。在9月5日的作業(yè)中發(fā)生事故。從上述經(jīng)過分析，該閥由儀表廠檢修后，在回裝過程中裝配質(zhì)量不合格導(dǎo)致膜頭松動。由于膜頭松動，無法壓緊閥桿，造成閥桿在高壓沖擊下晃動，固定銷斷裂，螺紋磨損。由此可以得出儀表廠檢修質(zhì)量不過關(guān)，使閥體帶病運(yùn)行，造成閥桿與閥芯連接固定銷斷裂、螺紋完全磨平。作業(yè)中作業(yè)人員在維修螺紋時又向下套絲，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效，最終造成閥桿飛出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（一）直接原因：該閥的閥桿與閥芯是通過套管螺紋連接，并有定位銷固定，經(jīng)事故后對閥體進(jìn)行解體檢查發(fā)現(xiàn)，閥桿與閥芯的連接定位銷斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是-17-造成事故的直接原因。（二）間接原因：在作業(yè)過程中修理閥桿原有螺紋時又向下套絲8毫米（原閥桿螺紋長度35毫米，事故后經(jīng)測繪閥桿螺紋長度43毫米），使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。事前維修人員只是對防止閥芯下落采取了防范措施，沒有意識到閥桿承壓下可能會飛出。思想麻痹，對事故預(yù)想不周全，防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。在作業(yè)過程中，化肥儀表車間在作業(yè)票上簽名的4個人中有2個人都因另有檢修任務(wù)，事發(fā)時不在現(xiàn)場，監(jiān)護(hù)人沒有履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)不到位也是造成此次事故的間接原因。三、防范措施（一）公司各單位要對此次事故給予高度重視，要將事故通報作為班組學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容組織員工進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕此類事故的再次發(fā)生。（二）各單位要繼續(xù)抓好事故預(yù)案的編寫和演練工作，抓緊做好《化學(xué)危險品應(yīng)急預(yù)案》和《消防應(yīng)急預(yù)案》的重新修訂、編寫工作，定期組織職工進(jìn)行演練，提高員工在事故狀態(tài)下的應(yīng)急處理能力。（三）公司目前已完成了化學(xué)危險品造冊登記工作，下一步將在裝置區(qū)掛牌標(biāo)示各裝置存在的化學(xué)危險品的特性、注意事項(xiàng)、急救方法。各單位也要利用班組活動時間認(rèn)真組織員工學(xué)習(xí)本裝置化學(xué)危險品的防護(hù)知識，提高員工的防護(hù)能力。（四）要將HSE管理體系的建立工作真正落到實(shí)處。事故預(yù)想、風(fēng)險評價、作業(yè)指導(dǎo)書不能只停留在書面上，要真正落實(shí)到作業(yè)中。（五）嚴(yán)抓作業(yè)票的有效執(zhí)行。公司將對所有作業(yè)票進(jìn)行全面的審定，不符合實(shí)際的、存有漏洞的要重新修訂。作業(yè)票必須明確簽字人的職責(zé)，保證作業(yè)人、監(jiān)護(hù)人、簽發(fā)人各負(fù)其責(zé)。-18-“9.26”吊裝口墜落事故一、事故經(jīng)過中國石油天然氣第七建設(shè)公司工程公司（以下簡稱中油七建公司）某工程項(xiàng)目部承擔(dān)了遼陽石化分公司乙烯改造工程壓縮機(jī)廠房建設(shè)任務(wù)。根據(jù)設(shè)計(jì)變更的要求，中油七建公司在壓縮機(jī)廠房三層平臺上增加一個閥門組操作平臺，此項(xiàng)作業(yè)由該公司鉚工班承擔(dān)。2001年9月26日14時30分將預(yù)制好的操作平臺及部分槽鋼、角鋼送至壓縮機(jī)房吊裝口下方地面。14時40分，由作業(yè)小組負(fù)責(zé)人等人將吊裝口上的一塊格子板（2.8米長，1米寬）翻開，敞開吊裝口（1.2米×0.9米兩個口），開始吊運(yùn)地面的物品。作業(yè)小組負(fù)責(zé)人安排在一旁休息的工人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。首先他們完成操作平臺的吊裝，隨后將地面的槽鋼吊至廠房三層平臺，移到C203壓縮機(jī)南側(cè)并開始解繩扣。此時（15時左右），一名外方工作人員（德國西門子公司員工）從廠房二層平臺上到三層平臺，并開始查看C204壓縮機(jī)低壓缸。約1~2分鐘后，沿壓縮機(jī)前行，但偏向吊裝口。在吊口一側(cè)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的工人喊話并起身制止，但為時已晚，外方工作人員從東側(cè)吊裝口墜落（墜落高度8.3米）。正在地面工作的一名中油七建公司職員，聽“嘭”的一聲，回頭一看，一名外方員工側(cè)臥在地面不能動。此時，地面人員將其抬到路上。墜落發(fā)生3~4分鐘后，遼陽石化分公司的面包車趕到現(xiàn)場，將受傷的外方工作人員送至遼化職工醫(yī)院搶救，27日11時又轉(zhuǎn)到沈陽中國醫(yī)科大學(xué)搶救，但終因傷勢嚴(yán)重?fù)尵葻o效，于27日13時40分死亡。二、事故原因（一）外方工作人員行進(jìn)中，思考問題精神過于集中，沒有注意現(xiàn)場存在危險的情況，直接走進(jìn)吊裝口發(fā)生了墜落事故。這是造成事故的直接原因。（二）中油七建公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)時，翻開格子板后，沒有在吊裝口設(shè)置防護(hù)圍欄，致使外方員工直接走入吊裝口。這是造成事故的主要原因。（三）中油七建公司現(xiàn)場作業(yè)人員警示、監(jiān)護(hù)措施不到位。在沒有設(shè)置防護(hù)圍欄的情況下，也沒有設(shè)警戒繩和警告牌；監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不力，沒有及時阻止外方員工在危險區(qū)域的行進(jìn)。這是造成事故的又一個原因。三、防范措施-19-這是承包商在我們生產(chǎn)現(xiàn)場發(fā)生的一起重大事故，我們也應(yīng)該切實(shí)教育各單位員工提高安全生產(chǎn)意識，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，同時制定了以下防范措施。（一）為了吸取這起傷亡事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步提高承包商的安全意識，各單位要以這次事故為例，對承包商進(jìn)行一次安全教育，重點(diǎn)學(xué)習(xí)安全有關(guān)規(guī)章制度，切實(shí)杜絕違章行為。（二）在全公司范圍內(nèi)開展一次查“安全第一”思想、查規(guī)章制度落實(shí)、查安全隱患整改、查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查活動，切實(shí)整改存在的問題和不安全因素。（三）要進(jìn)一步強(qiáng)化起重吊裝等危險作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按規(guī)定辦理各種作業(yè)票，認(rèn)真落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場的安全措施，同時以這次事故為教訓(xùn)，舉一反三。今后在進(jìn)行動火、進(jìn)入有限空間、臨時用電等直接危險作業(yè)前，必須制定安全技術(shù)措施方案，向員工交底并予以落實(shí)才能作業(yè)。-20-“10.12”劣質(zhì)閥門法蘭斷裂事故一、事故經(jīng)過2001年10月12日，遼陽石化分公司下屬某廠1#爐N90（儀表控制系統(tǒng)）改造后，決定點(diǎn)1#爐，檢驗(yàn)整個鍋爐儀表控制系統(tǒng)是否存在問題。此時，機(jī)爐運(yùn)行方式是：運(yùn)行鍋爐為2#、3#、6#、7#鍋爐；運(yùn)行機(jī)組為1#、4#、6#、7#、8#汽機(jī)。2001年10月12日14時40分，該廠鍋爐車間運(yùn)行×班進(jìn)行點(diǎn)1#爐的作業(yè)，然后進(jìn)入烘爐、升壓階段（此階段正常應(yīng)持續(xù)5小時）。當(dāng)時1#爐的甲、乙側(cè)主汽閥門，01號閥門，02號閥門，乙側(cè)04號閥門處于關(guān)位，甲、乙側(cè)03號閥門，甲側(cè)04號閥門處于開位（這種運(yùn)行方式屬于正常運(yùn)行方式）。1#爐點(diǎn)火后，由于1#爐甲、乙兩側(cè)鍋爐車間管理的6個閥門電動極限未定（因8月份停產(chǎn)檢修準(zhǔn)備調(diào)整時，配電盤改造停電未進(jìn)行），因此，鍋爐車間準(zhǔn)備借此機(jī)會，調(diào)整1#爐甲、乙兩側(cè)01號閥門的電動極限。鍋爐車間運(yùn)行×班員工受班長的安排，通知有關(guān)人員調(diào)整閥門的電動極限。10月12日16時許，鍋爐車間運(yùn)行×班班長，電氣車間2名電工，保運(yùn)工程處1人一起進(jìn)入汽機(jī)車間9米平臺處，準(zhǔn)備調(diào)整1#爐甲、乙兩側(cè)的01號閥門。他們4人先調(diào)整了甲側(cè)01號閥門后，到乙側(cè)01號閥門進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。16時40分，乙側(cè)01號閥門關(guān)位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。1名電工去鍋爐車間控制室送電，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)01號閥門的電動極限。其他3人在乙側(cè)01號閥附近等候。當(dāng)電工離開乙側(cè)04號閥門（事故點(diǎn)）10多米遠(yuǎn)時，乙側(cè)04號閥門（當(dāng)時該閥門內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為540℃，壓力為9.19兆帕，該狀態(tài)屬于正常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調(diào)節(jié)支架連同電動裝置垂直沖上距9米平臺約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約1米的孔洞后，落在04號閥門西南側(cè)2.8米處。該閥門上的電動裝置等物件及附近管線的保溫層四處散落，高壓蒸汽從04號閥門破裂的閥體大量噴出?，F(xiàn)場的3人均不同程度受傷，將3人送至遼化醫(yī)院時其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°燙傷面積為85%；汽機(jī)車間當(dāng)班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激為輕傷。二、事故原因-21-根據(jù)遼陽市“10.12”事故調(diào)查組調(diào)查、認(rèn)定，事故發(fā)生前該廠鍋爐生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)正常，沒有超溫、超壓的現(xiàn)象；調(diào)整甲、乙側(cè)01號閥門電動極限的作業(yè)是正常的生產(chǎn)作業(yè)，與04號閥門突然爆裂的事故沒有因果關(guān)系。同時，04號閥門經(jīng)中國科協(xié)工程聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測認(rèn)定：“閥門的爆裂是由于閥體上部的四合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松缺陷處同時產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。閥體材料塑韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料塑韌性差可能與原材料質(zhì)量和長期運(yùn)行過程中的損傷老化有關(guān)。同時，斷裂部位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門低應(yīng)力脆斷的發(fā)生?！本C上所述，“10.12”的事故發(fā)生，04號閥門的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的“沖擊韌性差、閥體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和疏松的缺陷”等質(zhì)量問題，是導(dǎo)致04號閥門突然爆裂的原因。三、預(yù)防措施（一）迅速將“10.12”事故通報公司各單位，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。同時，決定今后不再購買青島某閥門廠生產(chǎn)的閥門。（二）公司有關(guān)單位對運(yùn)行的高壓閥門要加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時予以更換。同時對青島某閥門廠生產(chǎn)的正在運(yùn)行的閥門要列出計(jì)劃，分批進(jìn)行更換。（三）在高壓閥門處，特別是在對青島某閥門廠生產(chǎn)的正在運(yùn)行的閥門處作業(yè)，要加強(qiáng)現(xiàn)場閥門的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時將作業(yè)人員撤出來；同時要盡量縮短作業(yè)時間，工作結(jié)束后，作業(yè)人員要立即離開現(xiàn)場。-22-“11.5”違規(guī)使用螺栓泵蓋崩開事故一、事故經(jīng)過2001年11月5日，遼陽石化分公司某聚酯廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，根據(jù)裝置的安排，該班進(jìn)行隔離G1—1221泵的作業(yè)。班長簽發(fā)了工作票，設(shè)備人員更換G1—1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程；同時控制室安排現(xiàn)場崗位人員啟動G1—1221泵?，F(xiàn)場人員先點(diǎn)動一下G1—1221泵，試試該泵的正反轉(zhuǎn)后停止。21時42分，第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15兆帕、242℃的高溫水噴出。班長等人立即從控制室趕到現(xiàn)場，看到1名現(xiàn)場操作人員臉上流血，從現(xiàn)場搖晃地走來。班長等人將G1—1221泵的出、入口閥關(guān)閉后，現(xiàn)場蒸汽逐漸散去，發(fā)現(xiàn)另一名現(xiàn)場操作人員躺在地上，處于昏迷狀態(tài)?，F(xiàn)場人員迅速將2人送到遼化醫(yī)院。經(jīng)遼化醫(yī)院診斷：1人顱骨多處骨折，1人右額部挫裂傷（縫合3針）。雖經(jīng)遼化醫(yī)院的全力搶救，其中1人終因傷勢過重，于11月7日22時20分許死亡。二、事故原因（一）發(fā)生事故的G1—1221泵是由遼陽石油化纖公司檢修分公司從10月8日到10月18日檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由旅順第二化纖機(jī)械廠按原進(jìn)口件測繪制造的國產(chǎn)新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業(yè)人員使用連接螺栓的規(guī)格錯誤，即泵蓋螺孔（共16個）為7/16″英制螺紋，應(yīng)采用7/16″英制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強(qiáng)度大大降低。泵蓋與泵體在壓力下瞬間突然崩開，釀成了事故，這是事故發(fā)生的直接和主要原因。（二）檢修作業(yè)人員在使用螺栓組裝泵蓋與泵體過程中，發(fā)現(xiàn)螺栓有疑慮時