急性腦血管病治療的新動向復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系華山醫(yī)院神經(jīng)科呂傳真第1頁，共55頁。急性腦血管病治療1、TIA治療2、急性腦缺血治療3、腦內(nèi)出血的治療4、SAH治療第2頁，共55頁。一、短暫性腦缺血治療

（美國TIA治療指導(dǎo)原則，2002）（一）TIA的神經(jīng)影像診斷

頸A系統(tǒng)（P）CTMRITIA（前循環(huán)）（V）CTA》70%內(nèi)膜切除MRA管腔狹窄TCD《50%保守治療CT（P）MRI椎A(chǔ)系統(tǒng)常規(guī)（后循環(huán)）（V）——MRA血管造影第3頁，共55頁。（二）TIA的診斷過程1、血小板計數(shù)與聚集率2、空腹血脂及血糖測定3、PT及PTT4、血沉5、心電圖，TCD6、CT，MRA，CTA第4頁，共55頁。（三）TIA治療1、藥物治療

1994年抗血小板合作性治療組的綜合治療，17家臨床試驗的meta-分析結(jié)果：在73247例高危人群中抗血小板藥物治療后，中風(fēng)、心梗減少27%，用阿斯匹林組減少25%。有TIA史者，中風(fēng)減少22%，單純用阿斯匹林減少16%第5頁，共55頁。各種藥物治療比較藥物病例數(shù)劑量減少發(fā)病減少死亡Ticlid3069250mg/bid20%10%clopid643975mg/d19%9%-ogrel潘生丁3299200mg36%13%阿斯匹林25mg第6頁，共55頁。建議動脈硬化性TIA：推薦藥物為Aspirin50-325mg/日也可選擇：潘生丁200mg+Aspirin25mgbidClopidogrel75mg/日Ticlid250mg每日1-2次Aspirin50mg-1300mg/日第7頁，共55頁。建議非動脈硬化性或在Aspirin治療中出現(xiàn)的TIA可選擇：潘生丁200mg+Aspirin50mg/每日1-2次Clopidogrel75mg/dTiclid0.25Bid,華法令2.5mg/日Aspirin50-1300mg/日心源性TIA建議用華法令2.5mg/日,若華法令有禁忌,則用Aspirin50-325mg/日第8頁，共55頁。二、急性缺血性中風(fēng)的治療可分為四個內(nèi)容：中風(fēng)的一般治療中風(fēng)的特殊治療中風(fēng)并發(fā)癥的治療中風(fēng)早期康復(fù)治療第9頁，共55頁。（一）中風(fēng)的一般治療1、急診首診需要解決下列問題*是否中風(fēng)？*何種中風(fēng)？*腦損害的部位在哪里？嚴(yán)重程度？*預(yù)后如何？神經(jīng)功能評分？2、急診處理與分流：立即了解呼吸、血壓及心臟情況，作頭顱CT或MRI第10頁，共55頁。（一）中風(fēng)的一般治療3、血壓控制

在中風(fēng)首發(fā)24-48小時內(nèi)、BP180-230/105-140mmHg以下不作處理（WHO及ESC，EUSI規(guī)定），我們定180/100mmHg為界線。降血壓藥物的應(yīng)用要緩慢，當(dāng)收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg時口服降壓藥開博通；當(dāng)舒張壓>140mmHg時應(yīng)用硝酸甘油5mg（v），此后1-4mg/h（v）或硝普鈉1-2mg（v）。

國內(nèi)常用藥物為：nifedipine5-10mg；開博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。第11頁，共55頁。推薦1、急性期病人進中風(fēng)單位觀察2、保持生命體征平穩(wěn)3、無內(nèi)科指征或血壓在180-220/105-140mmHg以下，起病24小時內(nèi)不降血壓4、糾正血糖，控制體溫升高5、維持水電平衡，不要積極脫水第12頁，共55頁。（二）中風(fēng)的特殊治療1、溶栓治療1995年NIH應(yīng)用rtpA0.9mg/kg腦梗塞3小時內(nèi)溶栓治療,改善預(yù)后,但至今歐洲沒有證明該藥有效.靜脈用鏈激酶(1995,1996)均證明出血危險而被否定.第13頁，共55頁。溶栓治療指征發(fā)病在3--6小時內(nèi)年齡小于75歲頭顱CT排除出血,最好PW1/CW1證實存在半暗區(qū)無出血傾向近半年內(nèi)無手術(shù)、中風(fēng)、心梗史第14頁，共55頁。溶栓治療制劑：rtpAU.K150萬u用法:10%劑量,靜脈內(nèi)推注,90%劑量靜脈1小時滴入;另外一種用法為全劑量靜滴/1小時；溶栓后，24小時內(nèi)隨訪CT，無出血者加用普通肝素（半量）靜滴10天。途徑：靜脈溶栓和動脈溶栓第15頁，共55頁。溶栓治療制劑：rtpAU.K150萬u用法:10%劑量,靜脈內(nèi)推注,90%劑量靜脈1小時滴入;另外一種用法為全劑量靜滴/1小時；溶栓后，24小時內(nèi)隨訪CT，無出血者加用普通肝素（半量）靜滴10天。途徑：靜脈溶栓和動脈溶栓第16頁，共55頁。推薦1、腦梗塞發(fā)病3小時內(nèi)可溶栓治療rtpA0.9mg/kg(I級證據(jù))2、發(fā)病3小時內(nèi)溶栓治療，在選擇性病例中預(yù)后良好(I級證據(jù))3、發(fā)病時間不肯定或在清醒時發(fā)作，不推薦rtpA溶栓治療（II級）4、缺血性中風(fēng)病人應(yīng)用鏈激酶治療是危險的，不是指征(I級證據(jù))第17頁，共55頁。推薦5、除rtpA外，其他靜脈內(nèi)溶栓劑不推薦（國內(nèi)用的UK除外）6、發(fā)病6小時內(nèi)動脈用pro-uk溶栓有效（I級）7、椎動脈閉塞可選擇動脈內(nèi)溶栓（IV級）第18頁，共55頁。2、降纖治療制劑：Ancrod降纖酶東茭迪芙（巴曲酶）時間：發(fā)病3小時內(nèi)給藥有效（I級證據(jù)）國內(nèi)均在發(fā)病后24-48小時應(yīng)用，未見效果。第19頁，共55頁。3、抗凝治療早期抗凝，在發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用制劑：低分子肝素4100u或5100u皮下注射，10天為一個療程。療效：Kay（1995）肯定TOAST（1998）否定國際協(xié)作組（1997）Swanson（1999）均未證明肯定療效第20頁，共55頁。LMWH治療急性腦梗塞多中心隨機疊加對照研究上海市急性中風(fēng)規(guī)范化治療研究組呂傳真第21頁，共55頁。病例選擇入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲發(fā)病在6小時后，48小時內(nèi)頭顱CT證實沒有腦出血血壓<200/110mmHg無出血性疾病，出凝血正常近三個月內(nèi)無手術(shù)史無全身其他嚴(yán)重并/伴發(fā)疾病第22頁，共55頁。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡80歲以上發(fā)病48小時以后頭顱CT證實為腦內(nèi)出血者血壓>200/110mmHg出凝血異常，活動性消化道潰瘍近期作過手術(shù)，不滿三個月伴發(fā)全身其他疾病，一般狀況很差第23頁，共55頁。對照組： 低分子右旋糖酐 500ml/日10天治療組：低分子右旋糖酐 500ml/日Fraxiparine 4100m皮下，2次/日 10天給藥方法：第24頁，共55頁。中國中風(fēng)神經(jīng)功能缺失評分(CSS)日常生活能力評分(ADL) 觀察時間點：第10、21天及3個月觀察指標(biāo)：第25頁，共55頁。結(jié)果(一)、背景資料 治療組對照組(443例)(413例)性別(男/女) 201/13209/133年齡 67.2±11.569.7±8.1既往評分 8.20±2.667.92±2.82伴發(fā)病評分 7.11±4.417.55±4.71CSS 17.14±9.6216.62±10.39ADL 35.79±26.6839.52±28.73第26頁，共55頁。(二)、治療效果1.CSS變化(P-A之差分值) 10天 21天治療組(443例) 3.90±5.666.92±6.33對照組(413例) 3.09±6.055.73±6.85P <0.01 <0.05第27頁，共55頁。2.ADL(P-A差值)改變 21天 3個月治療組 19.78±20.01 38.73±29.46 (443例) (114例)對照組 14.75±18.04 34.24±30.58

(413例) (99例)P =0.05 >0.05.第28頁，共55頁。總不良事件發(fā)生比例為：治療組23例、26次(5.87%)；對照組7人次(1.69%)； 兩者有明顯區(qū)別。第29頁，共55頁。出血發(fā)生與入組時間關(guān)系 出血<24h

(317例) 16例(.04%) 25~48h

(126例) 7(5.552%)本組結(jié)果可見，腦梗塞后48小時內(nèi)入組時未增加出血傾向。第30頁，共55頁。2.死亡情況 例數(shù) 平均死亡時間治療組 6例(1.35%) 23.5±16.5天對照組 10例(2.42%) 19.3±30.8天第31頁，共55頁。死亡原因分析： 治療組 對照組 肺部感染 1 2 心衰，腎衰 3 2中樞性 2 6 第32頁，共55頁。討論急性腦梗塞的治療，目前主要傾向： 1.溶栓治療<6h、tPA<180分鐘UK<6小時SK在試驗中 問題：a.可選擇病例少，約占總梗塞病人5~10%b.出血和死亡率增加c.tPA細(xì)胞毒性第33頁，共55頁。(三)不良事件與死亡數(shù)不良事件 病灶出血 消化道 血尿大便 淤斑 其他 出血 匿血 治療組(26) 2 3 2 8 6 對照組(7) 0 2 3 1 11.不良事件第34頁，共55頁。2.抗凝治療：意見尚未統(tǒng)一亞洲人群的臨床經(jīng)驗：Kay(1995) 24小時內(nèi)皮下注射，降低病死率和致殘率。Rakinscale改善吳篤初(1998) 31對臨床觀察，48小時內(nèi)皮下 注射速碧林4100m每日2次治療后30天， CSS顯著改善(P<0.01) anti-xa因子為0.32±0.17。第35頁，共55頁。本組(443例) 48小時內(nèi)皮下注射，10天和21天CSS有顯著 改善，但ADL未見明顯改善。 致命性出血沒有增加，一般性不良事件增加。第36頁，共55頁。白種人經(jīng)驗： Toast試驗： 無致命性出血29.7(對照24.2%)(1998) 嚴(yán)重顱外出血5%(對照1.5%) 腦出血2.2%(對照0.63%) Haest試驗(449例)： 48小時癥狀加重(2000) 10.7%(7.6%)，顱內(nèi)出血2.7% (對照組1.8%)，死亡率9.4%(7.1%)第37頁，共55頁。本組： 非致命性出血5.87%(對照組1.69%) 病死率1.35%(對照組2.42%)第38頁，共55頁。結(jié)論低分子肝素可近期改善急性腦梗塞的預(yù)后，增加一般的不良事件，無致命性不良反應(yīng)，不增加病死率。尚未得出肯定改善遠(yuǎn)期預(yù)后的結(jié)論。第39頁，共55頁。下列情況推薦應(yīng)用肝素治療有心房顫動，心源性栓塞并有再栓塞可能者凝血病，如蛋白C和S缺乏顱內(nèi)、顱外動脈狹窄CrescedoTIA或進展性TIA顱外血管癥狀性斷流第40頁，共55頁。肝素治療的反指征大塊腦梗塞，MCA區(qū)大于50%難治性高血壓腦進展性小血管病PT，PTT異常肝功能明顯異常第41頁，共55頁。4、血液稀釋療法（Haemodilution）指征：低血容量性腦梗塞低血壓性腦梗塞（分水嶺性腦梗塞）藥物：低分子右旋糖酐706代血漿

淀粉顆粒注射液第42頁，共55頁。5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用水腫形成時間與衍化梗塞后30分鐘，缺血區(qū)就有水腫；6小時形成缺血水腫區(qū)；24-48小時達頂峰，持續(xù)時間視梗塞大小而異。第43頁，共55頁。5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用成分改變：梗塞24小時——B-B-B破壞，血管源性水腫24--72小時——細(xì)胞損傷，混合性水腫72小時后——細(xì)胞毒損傷--細(xì)胞毒性水腫第44頁，共55頁。5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用制劑：甘露醇晶體脫水劑皮質(zhì)固醇類激素甘油磷酸果糖膠體脫水劑人體白蛋白第45頁，共55頁。5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用藥物選擇：小于6小時不用脫水劑,可用Steroid6-48小時甘露醇，Steroid大于48小時甘油果糖，白蛋白Steroid（？）應(yīng)用時間：甘露醇(半量)，小于3天；甘油果糖7-10天第46頁，共55頁?？刂颇X水腫措施（推薦）頭和上身抬高20-30度不用糖水和低滲鹽水靜滴保持正常血容量，使MABP控制在110mmHg以上保持呼吸道通暢，CO2分壓維持35-40mmHg，也可通過過度換氣、肌注魯米那控制腦水腫維持血清滲透壓大于310-320mosmol/kg，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。第47頁，共55頁。6、缺血性中風(fēng)并發(fā)癥

的處理與預(yù)防吸入性肺炎尿路感染肺栓塞和深靜脈血栓形成消化道潰瘍癲癇卒中后認(rèn)知障礙第48頁，共55頁。7、缺血性中風(fēng)再發(fā)的預(yù)防1、控制高血壓，ACE藥物道選（I級）2、抗凝藥物應(yīng)用小劑量或中劑量Aspirin（50-325mg）減少中風(fēng)再發(fā)（I級）Aspirin25mg+潘生?。ň忈專?00mgBidClopidogrel或Ticlid效果較Aspirin好不能耐受以上三種藥物時可改用潘生丁200mgBid第49頁，共55頁。7、缺血性中風(fēng)再發(fā)的預(yù)防3、心源性栓塞和人工瓣膜者華法令2.5mg/日(房顫)(I級證據(jù))人工瓣膜者3.0-4.0/日(II級證據(jù))非心源性栓塞病人用華法令不能預(yù)防再中風(fēng)(IV級)第50頁，共55頁。缺血性中風(fēng)的外科治療1、大塊腦梗塞病者的減壓治療病死率從80%降至40%（Rieke1995）2、小腦梗塞后顱凹減壓病死率從80%降至30%（Heros，1992）（均非隨機雙盲）第51頁，共55頁。缺血性中風(fēng)的外科治療3、頸內(nèi)膜剝離：起始于1950年，1990-1998年才有隨機對照研究結(jié)果。指征：頸A狹窄70%-99%，近半年來沒有神經(jīng)癥狀