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《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則

(2012版）送審稿》

第五章部分內(nèi)容解讀

張鎮(zhèn)靜江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2第五章內(nèi)容一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!3

第五章以外涉及到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在、二、三、四、六中涉及到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)75款；核心標(biāo)準(zhǔn)9款涉及到的護(hù)理內(nèi)容：護(hù)士配置患者安全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護(hù)士資質(zhì)崗位職責(zé)培訓(xùn)方面護(hù)理質(zhì)量應(yīng)急方面不良事件報告江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

內(nèi)容擇要

護(hù)理管理體系有效運行。護(hù)理部有責(zé)有權(quán)，參與護(hù)理人員績效分配，在護(hù)士錄用、護(hù)士長選任等方面有主導(dǎo)建議權(quán)。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!5護(hù)理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學(xué)、科研能力科護(hù)士長、護(hù)士長具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，取得省級護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)合格證書內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!6三、實施護(hù)理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!7

落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護(hù)理核心制度(分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!8一、有護(hù)理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬二、護(hù)理人力資源管理

(共5大項)

(

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!9

護(hù)士崗位管理要考慮崗位管理制度怎樣落實？

不同級別的護(hù)士如何使用？不同級別的護(hù)士績效差別？不同級別的護(hù)士培訓(xùn)與發(fā)展？探討與實施江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!101．各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。3．有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。4.對儲備人員有培訓(xùn)、考核。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!11

關(guān)注點合理配置（數(shù)據(jù)）能級對應(yīng)人力資源預(yù)案彈性調(diào)配

護(hù)理部對全院護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配預(yù)案建立護(hù)理應(yīng)急隊建立護(hù)理人力庫2-3項江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!12五、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!13

落實?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才

1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2.有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。5.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人6.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!14

一、根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12大項)

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!15掌握分級護(hù)理內(nèi)容落實分級護(hù)理工作檢查、追蹤、改進(jìn)有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并實施

關(guān)注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護(hù)理人員知曉率100％4.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!17實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。(★)

【C】

1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。

2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

內(nèi)容擇要

BA江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!18

四、有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!19護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施

關(guān)注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!八、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!21九、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用

2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式護(hù)士參加發(fā)餐，確認(rèn)病人治療飲食落實到位江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!22一、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施關(guān)注點：

1.組織健全、責(zé)任明確（專人）

2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃

3.工作計劃落實到位

4.評價與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理（共6大項）

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!23主動報告制度、激勵機制追溯與系統(tǒng)敏感性成因分析及改進(jìn)機制

關(guān)注點網(wǎng)報與管理教育與督查2-3項江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!24六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練

1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!25

一、按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》由手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄

手術(shù)部江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!26

二、按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄

供應(yīng)中心江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!27

三、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄

新生兒室江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!28追蹤護(hù)士到每一個病人追蹤護(hù)士到每一個護(hù)理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程

追蹤法江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!29一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位一、確立護(hù)理管理組織體系（共四大項）

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!30二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!32四、實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!33

關(guān)注點垂直管理體系怎么逐步建立？醫(yī)院對護(hù)理工作是怎樣支持的？護(hù)理管理體系能否有效運行？護(hù)士條例落實情況護(hù)理人員分級管理落實部分江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!34以崗位管理為核心護(hù)士配置護(hù)士分級護(hù)士考核護(hù)士分配

職稱晉升崗位設(shè)置護(hù)士培訓(xùn)江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!35

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!36

三、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配（★）

有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!37

四、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!38有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。

1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障4.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!39完善的績效考核方案績效考核要掛鉤優(yōu)勞優(yōu)得調(diào)動護(hù)士積極性繼教與培訓(xùn)（專人、保障、制度、效果）

專科護(hù)士：恰當(dāng)培養(yǎng)合理使用追蹤評價

關(guān)注點評聘分開低職高聘培訓(xùn)要：與實際工作需要一致與培訓(xùn)對象需求一致4-5項探索江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度2、護(hù)理人員掌握分級護(hù)理內(nèi)容3、有醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和實施方法4、科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施（護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評價及記錄）

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!41二、依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。(★)

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!42

100%三級醫(yī)院全面開展有專科特點、有細(xì)、量化護(hù)理工作滿意度高

要依據(jù)江蘇省優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求

關(guān)注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!43實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)重點(★)（患者、家屬、滿意度）個性化護(hù)理需求護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識落實、追蹤、評價、持續(xù)改進(jìn)

關(guān)注點江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!44

1、護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能

2、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!45五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)(在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤)

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!461.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

3.護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

內(nèi)容擇要

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!47

十、有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件定期質(zhì)量評價十二、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!48

二、有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位三、有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機制有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!49四、有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等五、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范