項目受理編號：項目類別：口重點項目□一般項目"所屬學科名稱：所屬學科代碼：東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項目申報（任務）書（年度）項目名稱：申請單位（蓋章）：單位負責人：—聯(lián)系電話：手機：_單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：_手機：—電子郵箱：—傳真：郵編：單位地址：主管部門：申請日期：年月—日東莞市科學技術(shù)局

二0—三年制填表聲明與保證本單位在填寫本申請書之前，已經(jīng)完全了解相關(guān)規(guī)定：《東莞市高等院校科研機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生單位研發(fā)經(jīng)費資助計劃操作規(guī)程》、《東莞市科技計劃項目評估評審管理辦法》、《申報指南》、《填表說明》等，并保證遵守其中的全部內(nèi)容，并自愿做出以下聲明和保證：（1）本申請資料僅為向東莞市科技局（知識產(chǎn)權(quán)局）申請科技計劃立項的目的而提交，本單位清楚所有提交的材料均需提供專家評審且不予要求退還，本單位已對所有申請資料自行備份留底。（2）本單位提交的申請資料真實、準確和完整。本單位同意，東莞市科技局（知識產(chǎn)權(quán)局）有權(quán)采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息提供或者對表格的填寫不完全，申請書將自動作廢，本次申請無效，同時將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處罰。如因虛假填寫或不完整填寫行為而導致東莞市科技局（知識產(chǎn)權(quán)局）或本單位產(chǎn)生任何糾紛或損失的，本單位將依法承擔相應責任。（3）本單位清楚并同意，本次申請?zhí)峁┑乃行畔⑾騾⑴c評審的專家公開。東莞市科技局（知識產(chǎn)權(quán)局）可以因評審該項目而使用申請書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。東莞市科技局（知識產(chǎn)權(quán)局）在履行了必要的注意義務后，仍有部分或全部信息在評審過程中泄露的，東莞市科技局（知識產(chǎn)權(quán)局）對由此導致的后果不承擔任何形式的責任。負責人簽字：單位公章年月日單位名稱所在鎮(zhèn)街通訊地址郵編聯(lián)系人電話手機開戶銀行帳號信用等級注冊時間注冊資金其中外資（含港澳臺）比例%單位擁有知識產(chǎn)權(quán)狀況（件）專利申請總數(shù)其中專利授權(quán)總數(shù)其中軟件發(fā)明專利實用新型發(fā)明專利實用新型產(chǎn)品登記著作權(quán)國家級省級市級近三年開展科研活動情況項目數(shù)項目數(shù)獲資助總額項目數(shù)獲資助總額項目數(shù)獲資助總額承擔科技計劃項目參加科技計劃項目獲科技成果獎單位技術(shù)人員情況按技術(shù)職稱分類按學歷分類按年齡分類高級職稱博士及以上50歲以上中級職稱碩士40—50歲初級職稱本科30—40歲其它專科及以下30歲以下法定代表人情姓名性別出生年月最高學歷任現(xiàn)職時間身份證號碼電話手機項目名稱項目類型1.基礎研究2.應用基礎研究3.試驗發(fā)展4.研究與發(fā)展成果應用”5.推廣示范與科技服務6.生產(chǎn)性活動項目所屬學科項目所屬學科代碼項目執(zhí)行時間項目合作單位1（蓋章）參與形式（合作或協(xié)作）聯(lián)系人聯(lián)系電話項目合作單位2（蓋章）參與形式（合作或協(xié)作）聯(lián)系人聯(lián)系電話項目第一負責人情況姓名性別出生年月最高學歷職稱單位手機在項目中分擔的任務主要學習工作經(jīng)歷項目第一負責人情況姓名性別出生年月最高學歷職稱單位手機在項目中分擔的任務主要學習工作經(jīng)歷

項目組成人員（含項目第一、二負責人，此頁需蓋單位公章）姓名性別年齡職務職稱學歷在項目中分擔的任務所在單位簽名項目組總?cè)藬?shù)高級中級初級其他項目主要技術(shù)來源自有技術(shù)（）、產(chǎn)學研合作開發(fā)技術(shù)（）、國內(nèi)其它單位技術(shù)（）、國外技術(shù)（）、引進消化創(chuàng)新（）、其他（）。預期成果形式發(fā)表論文（）、出版著作（）、研究（咨詢）報告（）、新產(chǎn)品（）、.新技術(shù)（或新方法、新模式）（）、.新裝置（）、新材料（）、技術(shù)標準（）、其它（）。項目主要優(yōu)勢理論或技術(shù)有重大突破或創(chuàng)新（）、經(jīng)濟效益顯著（）、社會效益顯著（）。主要研究內(nèi)容和預期目標（200字）三、項目立題依據(jù)四、項目研究、開發(fā)內(nèi)容和預期成果五、項目擬采取的研究方法和技術(shù)路線六、項目現(xiàn)有工作基礎和條件七、項目計劃進度在項目執(zhí)行期內(nèi)，每一階段應達到的具體目標，包括時間進度指標、技術(shù)指標、資金使用計劃等。每一階段目標應是比較詳細的、可進行考核的定性定量描述。階段起止時間階段目標及工作進度指標第一階段收集病例第二階段分析、整理資料第三階段臨床應用效果探討第四階段論文撰寫

八、項目投入資金預算（萬元）總投入經(jīng)費（萬兀）：（大寫）肆萬叁仟倆白兀（小寫）4.32萬兀已投入經(jīng)費自有資金銀行貸款國外資金政府部門省科技廳市科技局萬萬新增經(jīng)費自有資金銀行貸款國外資金政府部門申請市科技局經(jīng)費支出預算新增經(jīng)費預算申請市科技局經(jīng)費預算支出科目經(jīng)費額用途說明經(jīng)費額用途說明一、人員人工二、直接投入1、原材料費2、能源費3、試驗試制費4、設備維護費5、其他三、折舊費用與長期待攤費用四、設計費用五、裝備調(diào)試費六、無形資產(chǎn)攤銷七、委托外部研究開發(fā)費用八、其他費用合計

九、審批意見

十、附件清單附件名稱數(shù)量是否需驗原件是否必備材料1、單位機構(gòu)代碼證是是2、項目可行性報告是是3、項目查新報告否是4、其他附件（請注明）否否填報說明一、申請書各項內(nèi)容應實事求是，逐條認真填寫，外來語要同時用原文和中文表達，第一次出現(xiàn)的縮寫詞必須標出全稱。各項欄目不得有空缺，無此內(nèi)容時可填“無”，單位名稱需填寫全稱。二、申請書請用A4紙打印，于左側(cè)裝訂成冊，一式三份。三、所屬學科代碼必須按中華人民共和國國家標準（GB/T13745-92）的“學科分類與代碼”填寫規(guī)范的名稱和代碼。學科分類詳細填至三級學科，無三級學科者，填至二級學科。六、項目執(zhí)行時間：指完成本項目所列計劃目標，達到課題結(jié)題的時間，一般要求兩年內(nèi)完成。七、經(jīng)費支出預算填報說明：（1）人員人工：從事研究開發(fā)活動人員（也稱研發(fā)人員）全年工資薪金，包括基本工資、獎金、津貼、補貼、年終加薪、加班工資以及與其任職或者受雇有關(guān)的其他支出。（2）直接投入：為實施研究開發(fā)項目而購買的原材料等相關(guān)支出。如：水和燃料（包括煤氣和電）使用費等；用于中間試驗和產(chǎn)品試制達不到固定資產(chǎn)標準的模具、樣品、樣機及一般測試手段購置費、試制產(chǎn)品的檢驗費等；用于研究開發(fā)活動的儀器設備的簡單維護費；以經(jīng)營租賃方式租入的固定資產(chǎn)發(fā)生的租賃費等。（3）折舊費用與長期待攤費用包括為執(zhí)行研究開發(fā)活動而購置的儀器和設備以及研究開發(fā)項目在用建筑物的折舊費用，包括研發(fā)設施改建、改裝、裝修和修理過程中發(fā)生的長期待攤費用。（4）設計費用為新產(chǎn)品和新工藝的構(gòu)思、開發(fā)和制造，進行工序、技術(shù)規(guī)范、操作特性方面的設計等發(fā)生的費用。（5）裝備調(diào)試費主要包括工裝準備過程中研究開發(fā)活動所發(fā)生的費用（如研制生產(chǎn)機器、模具和工具，改變生產(chǎn)和質(zhì)量控制程序，或制定新方法及標準等）。（6）無形資產(chǎn)攤銷因研究開發(fā)活動需要購入的專有技術(shù)（包括專利、非專利發(fā)明、許可證、專有技術(shù)、設計和計算方法等）所發(fā)生的費用攤銷。（7）委托外部研究開發(fā)費用是指委托境內(nèi)其他企業(yè)、大學、研