精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)甲狀腺鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科李占元綜述在甲狀腺良性和惡性病變的診斷及其類型的區(qū)分方面仍需要病理檢查最后確定。近年來彩色多普勒超聲和高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用，以及CT，特別是螺旋CT的出現(xiàn)，對甲狀腺疾病的診斷具有良好的靈敏度和準(zhǔn)確性。在B超和CT的廣泛應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺鈣化與甲狀腺癌有明顯的關(guān)系。尤其是某些群體，如年輕患者或伴有鈣化的單發(fā)結(jié)節(jié)的患者。甲狀腺鈣化，特別是微鈣化是目前診斷甲狀脈癌特異性最高的指標(biāo)，對診斷甲狀腺癌和指導(dǎo)手術(shù)有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。⑧一、甲狀腺鈣化的原因甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤出現(xiàn)鈣化的確切原因尚不明了。甲狀腺良性疾病出現(xiàn)鈣化較少，通常是由于炎癥，血腫吸收機(jī)化后形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化。甲狀腺惡性腫瘤中心的鈣化是由于癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織增生，組織過度增生就易出現(xiàn)鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致鈣化。（劉洪楓⑧）二、甲狀腺鈣化的分類目前將甲狀腺鈣化分為兩類：1、粗大鈣化：超聲檢查中鈣化結(jié)節(jié)的直徑>2mm，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)光團(tuán)、片狀、弧形或其他不規(guī)則形態(tài)的鈣化灶。2、微小鈣化：是指鈣化結(jié)節(jié)的直徑≤2mm，超聲表現(xiàn)多呈針尖樣、顆粒樣、點(diǎn)狀、沙礫樣。病理切片中觀察前一類是大于2mm形態(tài)不規(guī)則的粗鈣化，后者則通常是直徑60~100m的圓形或砂粒體樣微鈣化。光鏡下，砂粒體為圓形、分層狀、嗜堿性鈣化球，直徑5~100。超聲檢查中≤2mm的鈣化點(diǎn)反映的就是病理中的微鈣化，但超聲所見的微小鈣化發(fā)現(xiàn)率低于病理中的砂粒體。⑧三、甲狀腺病變鈣化灶的發(fā)生率甲狀腺良性病變出現(xiàn)較少，文獻(xiàn)報(bào)道，良性病變鈣化率在6%~14%，其中大多為粗大鈣化，而微小鈣化發(fā)生率較低。甲狀腺惡性病變易出現(xiàn)鈣化，文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺惡性腫瘤總鈣化發(fā)生率為37%~75.7%，與良性病變相反，其中微鈣化發(fā)生率為55%~68%，這比粗鈣化發(fā)生率高。⑧甲狀腺病變總鈣化發(fā)生率年代作者總發(fā)生率良性病變惡性病變2003劉洪楓19.6%(160/817)13.1%(94/716)53.5%(54/104)2004叢淑珍32.3%(52/161)29.2%(42/144)58.8%(10/17)2005田利玲23.0%(32/139)10.6%(12/113)76.9%(20/26)2006馬斌林19.1%(476/2460)7.2%(156/2140)81.9%(262/320)2007周曉娟19.5%(54/272)13.0%(31/238)52.9%(18/34)2007郝儒田47.7%(51/107)52.3%(56/107)甲狀腺良性和惡性病變鈣化的發(fā)生率良性病變惡性病變年代作者粗鈣化微鈣化粗鈣化微鈣化2003劉洪楓10.2%(73/716)2.9%(21/716)14.9%(15/101)38.6%(39/101)2005田利玲6.2%(7/113)4.4%(5/113)11.5%(3/26)65.4%(17/26)2006馬斌林52.1%2007周曉娟3.4%(8/238)14.7%(5/34)38.2%(18/34)2007郝儒田40.5%(30/74)78.8%(26/33)從表中可以看出甲狀腺病變鈣化發(fā)生率各家報(bào)道差異較大，其原因可能為①超聲檢查受操作者主現(xiàn)因素影響大，且常由于太小或隱藏于粗鈣化和纖維化聲影后方，而出現(xiàn)對甲狀腺鈣化的遺漏。②病理方面，可能由于甲狀腺癌的鈣化結(jié)節(jié)通常很小，石臘切片難以恰好通過鈣化灶，加之鈣化灶非病理定性所需，所以除非是前瞻性研究或特別提請病理醫(yī)師注意，通常都不會有太高檢出率。⑧四、甲狀腺鈣化性病灶與甲狀腺癌的關(guān)系1、微鈣化甲狀腺惡性腫瘤灶中不僅易出現(xiàn)鈣化，而且在超聲圖像上多為針尖樣、砂粒樣、點(diǎn)狀的微鈣化，后方聲影可有可無。一般認(rèn)為鈣化顆粒越粗大，癌組織分化越好。其鈣化陰影特點(diǎn)與癌分類可能有以下關(guān)系：①砂粒樣鈣化幾乎為甲狀腺惡性腫瘤所共有，常是乳頭狀腺癌的特征性表現(xiàn)。②粗大的鈣化影像中，約有10%～20%為癌，其中濾泡狀腺癌所占比例大。③髓樣癌粗大顆粒和砂粒樣鈣化常相混合。④一般甲狀腺良性腫瘤鈣化影像多微癌，邊緣清楚，而惡性腫瘤則陰影淡而模糊。⑩目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為，微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道為83%～90.3%，對乳頭狀癌則可達(dá)93%～95%。⑧馬斌林報(bào)道，經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的320例甲狀腺癌中262例有鈣化灶，占81.9%，病理結(jié)果證實(shí)這262例有鈣化灶者均乳頭狀癌。⑦安景泉等報(bào)道，40%～50%乳頭狀癌有砂粒體，砂粒樣鈣化是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，幾乎不見于其它甲狀腺病變。①當(dāng)甲狀腺實(shí)性不均質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化，應(yīng)高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤；而對于囊性結(jié)節(jié)，囊壁上有結(jié)節(jié)樣隆起，隆起中出現(xiàn)微鈣化者，很可能有乳頭狀癌的成分存在，據(jù)報(bào)道惡變率可達(dá)70%～80％。②2、單發(fā)結(jié)節(jié)Rago等報(bào)道，單發(fā)弧立性結(jié)節(jié)患者，鈣化與癌變發(fā)生有關(guān)，特異性和陽性預(yù)測值均多于多發(fā)結(jié)節(jié)伴鈣化者。鈣化的單發(fā)結(jié)節(jié)50%為惡性。Khoo等研究也發(fā)現(xiàn)在伴有鈣化的37個單發(fā)結(jié)節(jié)中有28個（75.7%）是惡性。郝儒田等報(bào)道21例單發(fā)結(jié)節(jié)中14例為惡性，占66.7%。⑩叢淑珍等報(bào)道，52例伴有鈣化的單發(fā)結(jié)節(jié)癌變率為19.2%（10/52），較無鈣化者6.4%（7/109）明顯增多。③伴有鈣化的的多發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的相對風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)觀察多發(fā)結(jié)節(jié)病變的鈣化有助于惡性腫瘤的診斷。③3、性別和年齡郝儒田報(bào)道107例鈣化結(jié)節(jié)中，惡性56例，點(diǎn)52.3%，術(shù)后病理證實(shí)均為乳頭狀癌。其中男性惡性鈣化結(jié)節(jié)為72.7%，女性為50.0%，差異無顯著性；惡性鈣化結(jié)節(jié)≥45歲占38.6%，<45歲占68.0%，有顯著性差異；因此，對年輕患者有甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)時，應(yīng)高度警惕惡性可能。⑩4、其他因素甲狀腺鈣化與甲狀腺癌有明顯關(guān)系，尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)。但是，甲狀腺腫瘤不清晰的邊界與鈣化并不是惡性腫瘤存在的唯一超聲征象。羅傳珍等報(bào)道107例惡性腫瘤中有11例邊界清晰，占10.28%。有20例出現(xiàn)粗鈣化，占18.69%，39例無鈣化，點(diǎn)36.45%。因此不能將邊界與鈣化作為診斷惡性腫瘤的唯一指標(biāo)，還應(yīng)結(jié)合其它超聲特征進(jìn)行綜合分析。④作為一個臨床醫(yī)生，凡在超聲聲像圖上發(fā)現(xiàn)有鈣化結(jié)節(jié)的病人，尤其是年輕患者或伴有單發(fā)結(jié)節(jié)的患者，需予以密切隨診或勸其手術(shù)切除，以免貽誤病情。五、甲狀腺腫瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)和診斷價(jià)值（11）近年來CT檢查已成為甲狀腺腫瘤的重要檢查方法。正常的甲狀腺含碘量比周圍組織高，血運(yùn)豐富，表面有完整的雙層被膜覆蓋特點(diǎn)，致使甲狀腺密度高于周圍軟組織，且其邊緣完整，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)癌變或病變時，甲狀腺含碘量下降，CT表現(xiàn)為低密度病變，在增強(qiáng)掃描時，顯得尤為清楚。甲狀腺腫瘤的鈣化灶在CT上的表現(xiàn)比超聲檢查觀察的更為清楚。且CT片便于觀察、會診和保存。甲狀腺良性腫瘤的鈣化多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、班塊狀或弧形鈣化。細(xì)顆粒狀、細(xì)條狀鈣化是乳頭狀甲狀腺癌的特點(diǎn)。陳俊浩報(bào)道乳頭狀甲狀腺癌的鈣化率為70%（21/30），鈣化多表現(xiàn)為班點(diǎn)狀、針尖狀及索條狀。瘤周“強(qiáng)化殘圈”征的出現(xiàn)是乳頭狀甲狀腺癌的特點(diǎn)。由于乳頭狀甲狀腺癌通常無包膜，或僅有偽包膜存在，鏡檢包膜/偽包膜主要有纖維組織構(gòu)成，部分已被惡變組織侵及并破壞，包膜/偽包膜外，被壓縮或壓迫萎縮的正常甲狀腺組織則存在完好的血供，這是形成瘤周“強(qiáng)化殘圈”的病理基礎(chǔ)。CT增強(qiáng)掃描還可明確甲狀腺癌周圍組織受侵情況。如氣管移位、氣管受侵、血管受侵、食管受侵和淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移等。并可與甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別。甲狀腺瘤包膜完整、形狀類圓形多見，增強(qiáng)掃描見瘤內(nèi)完整強(qiáng)化環(huán)和瘤內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，氣管受壓、移位但無受侵。即腫瘤與氣管間有正常的甲狀腺或脂肪相隔；無氣管壁不規(guī)則或腫物突入管腔。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT表現(xiàn)多見甲狀腺彌漫性增大，內(nèi)見多個大小不一低密度結(jié)節(jié)灶，可有鈣化，無鄰近組織的侵犯及轉(zhuǎn)移。CT檢查對甲狀腺癌的手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，CT檢查可明確腫瘤的大小、范圍、準(zhǔn)確位置與鄰近器官和組織的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目和位置。利于手術(shù)切口的選擇和術(shù)中對受壓和受侵組織及器官的保護(hù)。綜上所述甲狀腺疾病的普查或篩查應(yīng)首選多分辨率彩超而不是現(xiàn)在很多醫(yī)師習(xí)慣的核素掃描。一旦彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有微鈣化的病灶時，應(yīng)高度警惕，并進(jìn)一步行CT檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時應(yīng)立即手術(shù)，術(shù)中切除標(biāo)本送快遞病理檢查根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式。這樣可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診和誤診。參考文獻(xiàn)1.唐麗娜，任永富，閻若元，等.二維及彩色普勒超聲對甲狀腺癌的診斷分析價(jià)值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（4）：266--2682.周曉娟，郭麗琴.超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