科室質(zhì)量與安全管理

持續(xù)改進記錄冊科室：年度：2015廣昌縣人民醫(yī)院目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄冊填寫要求3\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖4\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責5\o"CurrentDocument"二級質(zhì)量與安全管理小組成員與職責6\o"CurrentDocument"2014年度科室質(zhì)量與安全管理目標8\o"CurrentDocument"2014年度科室質(zhì)量與安全管理工作計劃10\o"CurrentDocument"每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點11\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（月）12\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理小組季度工作總結(jié)（第季度）13科室質(zhì)量與安全管理小組半年工作總結(jié)14科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié)15\o"CurrentDocument"手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表16\o"CurrentDocument"非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表19科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表（__月份）21（）月份危重患者登記表22（）月份搶救人次登記表23（）月份死亡患者登記表24（）月份運行病歷檢查記錄表25\o"CurrentDocument"（）月份抗菌藥物檢查記錄表26\o"CurrentDocument"（）月份特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用登記表27（）月份（）臨床路徑統(tǒng)計表28\o"CurrentDocument"（）月份輸血病例檢查記錄表29廣昌縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理反饋記錄。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.。30\o"CurrentDocument"醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標31醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄冊填寫要求l=J

I三m1、醫(yī)院質(zhì)量控制體系：醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量施行三級質(zhì)控：質(zhì)控科（院級）；醫(yī)務(wù)科、護理部、院內(nèi)感染科等（職能科室級）；科室質(zhì)量與安全管理小組（科級）。每月中旬分別依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查。2、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室成立以科主任為組長的一級質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有科室專職質(zhì)控員；可根據(jù)具體情況下設(shè)二級質(zhì)量與安全管理小組（核心制度管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、醫(yī)療風險防范管理小組等），對分管具體內(nèi)容進行監(jiān)督管理，做好相關(guān)指標的統(tǒng)計。3、分工：科室質(zhì)量與安全管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全總體把握，并依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量考核標準，負責每月全科醫(yī)療質(zhì)量的自查；二級小組對分管項目具體負責，做好分管項目的培訓、考核、監(jiān)督、管理。4、目標與指標：每年1月份科室質(zhì)量與安全小組根據(jù)上年度質(zhì)量控制情況及醫(yī)院對科室的質(zhì)量指標要求，負責確定本科室年度質(zhì)量管理目標與控制指標，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、檢查：科室質(zhì)量與安全管理小組每月中旬依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核標準進行自查；二級小組對所分管內(nèi)容進行自查，對分管質(zhì)量控制指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)；醫(yī)務(wù)科每月中旬對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，月末反饋檢查結(jié)果；6、指標數(shù)據(jù)：二級小組對分管質(zhì)量控制指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)；信息科月末上傳醫(yī)院及科室質(zhì)量與安全指標報表；科室質(zhì)控員負責匯總、收集各項指標數(shù)據(jù)，完成科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表；7、會議：月末召開科室質(zhì)量與安全管理小組會議，并做好記錄。會議內(nèi)容主要針對科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標完成情況及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進行追蹤評價，由科主任審閱后簽字負責。8、上交材料：次月5號前將“科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標統(tǒng)計分析表”及《科室質(zhì)量與安全管理小組活動會議記錄》交至醫(yī)務(wù)科（科室自留1份）。9、持續(xù)改進：每季度有季度分析，每半年有半年總結(jié)。至少針對某項具體內(nèi)容或數(shù)據(jù)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖科室質(zhì)量與安全管理小組（一級小組）核病合醫(yī)臨床醫(yī)療輸科護院心歷理療路徑風險血室理感制質(zhì)用技與單防范質(zhì)培質(zhì)質(zhì)度量藥術(shù)病種管理量訓量量管管管管質(zhì)量小組管考管管理理理理控制理核理理小組小組小組小組小組小組小組小組小組

科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責二級質(zhì)量與安全管理小組成員與職責l=J

二級質(zhì)量與安全管理小組成員與職責l=J

I三m科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單職責姓名職務(wù)、職稱組長副組長質(zhì)控員成員科室質(zhì)量與安全管理小組職責確定科室年度質(zhì)量管理目標及質(zhì)量控制指標；制訂年度工作計劃及每月質(zhì)量控制重點；完善科室管理制度與流程；制訂臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范；（目標、計劃、制度、規(guī)范）組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓。（培訓）對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。（指標）依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查標準，對科室進行檢查。（自查）每月至少活動一次，召開科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議，并做好記錄。會議內(nèi)容主要針對科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標統(tǒng)計分析表及每月質(zhì)量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進行追蹤評價，由科主任審閱后簽字負責。（會議）能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。（持續(xù)改進）組別成員檢查督導內(nèi)容具體要求核心制度管理小組組長：成員：核心制度中首診醫(yī)師負責制，三級醫(yī)師查房，分級護理，疑難危重病例討論，死亡病例討論，危重患者搶救，查對，值班與交接班，會診管理；住院時間超30日患者管理；出院患者隨訪管理重點監(jiān)督：交接班是否規(guī)范，交接班記錄本是否按時完成；三級醫(yī)師查房記錄；疑難危重病例登記與統(tǒng)計；搶救患者登記與病程記錄；死亡病例登記與討論；會診管理等；住院時間超30日患者登記與統(tǒng)計；出院患者隨訪率不斷升高，重點（特殊）患者必須隨訪。做好相關(guān)培訓、考核；病歷質(zhì)量管理小組組長：成員：運行病歷書寫質(zhì)量；每月選擇1天，檢查科室所有運行病歷，檢查記錄表見后；做好病歷書寫培訓、考核、日常運行監(jiān)督管理；合理用藥管理小組組長：成員：抗菌藥物合理應(yīng)用；國家基本藥物優(yōu)先應(yīng)用；急救、高危、特殊用藥管理等；每月1次檢查運行病歷中所有應(yīng)用抗菌藥物的病歷，應(yīng)用人員是否有相應(yīng)資質(zhì)，是否有應(yīng)用適應(yīng)癥，劑量療程用法是否合理，病程中有無記錄等內(nèi)容（檢查登記表見后）；督促科室人員登記所有應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的病歷（登記表見后），并計算出送檢率；做好培訓、考核、日常運行監(jiān)督管理；醫(yī)療技術(shù)管理小組組長：成員：醫(yī)療技術(shù)管理；新技術(shù)新項目準入；高風險診療技術(shù)；手術(shù)醫(yī)師分級管理；圍手術(shù)期管理；新技術(shù)、新項目申批及運行情況；無違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)；做好培訓、考核、日常運行監(jiān)督管理；每一例非計劃再手術(shù)均有上報、登記、分析；負責統(tǒng)計科室每月手術(shù)例數(shù)、非計劃再手術(shù)例數(shù)；檢查科室內(nèi)有無越級手術(shù)；臨床路徑與單病種質(zhì)量控制小組組長：成員：臨床路徑管理；單病種質(zhì)量管理；1、做好臨床路徑患者登記、統(tǒng)計、計算入徑率、入徑完成率；2、做好培訓、日常運行監(jiān)督管理；醫(yī)療風險防范管理小組組長：成員：突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與演練；患者十大安全目標；醫(yī)療風險防范；醫(yī)療糾紛防范與處理；科室所有人員知曉“患者十大安全目標”內(nèi)容；知曉本科室在醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案中的職責；制訂本科室主要風險的應(yīng)急預(yù)案；做好培訓、演練、考核；所有危急值病歷，對病程記錄重點檢查；醫(yī)療安全（不良）事件（或隱患）上

報例數(shù)達到醫(yī)院指標要求；6.做好培訓、考核、日常運行監(jiān)督管理；輸血質(zhì)量管理小組組長：成員：輸血質(zhì)量檢查；重點為輸血病程記錄。對全科所有輸血病例均有相應(yīng)檢查，檢查表見后；重點檢查輸血病程記錄書寫情況；科室培訓考核小組組長：成員：三基三嚴培訓考核；診療指南與操作規(guī)范（專業(yè)）培訓；法律法規(guī)培訓考核等；做好三基三嚴培訓計劃、開展培訓、按時考核、季度分析；科室培訓覆蓋率100%；合格率100%；抽查培訓內(nèi)容知曉情況；做好診療指南與操作規(guī)范、法律法規(guī)培訓及考核；每月1次檢查所有運行病歷醫(yī)囑是否符合本科室診療指南；護理質(zhì)量管理小組組長：成員：具體按護理部相關(guān)要求開展工作；院感質(zhì)量管理小組組長：成員：具體按院感科要求開展工作；年度科室質(zhì)量與安全管理目標該部分指標內(nèi)容請參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標中與本科室相關(guān)部分，制訂本科室年度目標與指標。根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》相關(guān)指標與要求，結(jié)合2014年科室主要工作目標與計劃，為進一步抓好科室醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全，特制訂2014年度本科室質(zhì)量與安全管理目標如下：一、醫(yī)療技術(shù)目標完成二級甲等綜合醫(yī)院本科必須開展的技術(shù)項目100%。積極準備，完成□項新技術(shù)或新項目申報、準入。開展單病種質(zhì)量控制□個，各項質(zhì)量指標符合率持續(xù)改進。二、醫(yī)療服務(wù)目標加強住院病歷書寫，書寫合格率日口％；無丙級病歷；住院患者抗菌藥物使用率＜35%；抗菌藥物使用強度＜40DDD?？剖页鲈夯颊咂骄≡喝眨骸跞?。住院時間超30日患者例數(shù)：逐月減少。每一例均有登記、上報、分析、評價。出入院診斷符合率｝□%；治愈好轉(zhuǎn)率｝□%；床位使用率＜□%；手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率口％。藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例＜□%；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜□%:接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率日口％；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率日口％。病案首頁主要診斷正確率達□%；出院病歷3天回歸率｝□%；“住院病歷首頁”各項信息的正確率｝□%；搶救成功率｝□%；輸血治療知情同意書簽署率口％。輸血合格率｝□%；三、醫(yī)療安全目標醫(yī)囑合格率日口％；處方合格率□%；危急值登記、處置率：□%；年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：□例；不良事件報告率口％。傳染病漏報率0?；颊邼M意度日口％。缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率□%。四、醫(yī)療教學目標在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率口％。繼續(xù)教育覆蓋率口％。年度科室質(zhì)量與安全管理工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度科室質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量與安全管理小組會議，規(guī)范醫(yī)療行為。提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室質(zhì)量與安全管理目標，努力完成。三、依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準，每月中旬科室質(zhì)量與安全管理小組進行自查，做好總結(jié)反饋工作。四、月末召開科室質(zhì)量與安全管理小組會議，并做好會議記錄。會議內(nèi)容主要針對科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標完成情況及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點，對突出問題分析原因，制訂整改措施，并對整改措施進行追蹤評價，由科主任審閱后簽字負責。五、每季度有季度分析，每半年有半年總結(jié)。至少針對某項具體內(nèi)容或數(shù)據(jù)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進。六、結(jié)合醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點，對相關(guān)內(nèi)容進行重點控制。I三」I三三每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：質(zhì)量與安全管理培訓二月份：質(zhì)量與安全管理培訓三月份：病歷書寫質(zhì)量四月份：醫(yī)療風險防范五月份：抗菌藥物合理應(yīng)用六月份：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理七月份：醫(yī)療質(zhì)量核心制度八月份：醫(yī)療技術(shù)管理九月份：圍手術(shù)期質(zhì)量管理十月份：診療指南與操作規(guī)范十一月份：三基三嚴培訓十二月份：輸血質(zhì)量管理科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（月）I三」I三三每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點活動時間：主持人：記錄人：參加人員：活動主題：上次會議主要問題整改效果追蹤評價主要問題：原因分析：整改措施主持人簽字：科室質(zhì)量與安全管理小組季度工作總結(jié)（第季度）活動時間：主持人：記錄人：參加人員：活動主題：上季度主要問題：原因分析：整改措施下季度工作重點主持人簽字：科室質(zhì)量與安全管理小組半年工作總結(jié)時間：主持人：記錄人：參加人員：活動內(nèi)容此半年科室質(zhì)控總結(jié)改進措施和目標對上次整改措施的效果評價（主要對上次活動改進措施的落實和成效評價、反饋）—主持人簽字：科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié)時間：主持人：記錄人：參加人員：活動內(nèi)容年度科室質(zhì)控總結(jié)改進措施和目標對本年度整改措施的效果評價主持人簽字手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表（月份）科室科主任（簽名）質(zhì)控員簽字填表日期年月日序號指標內(nèi)容與同期比變化趨勢1科室運行（1）總收入：；藥占比：；（2）住院患名人次；出院患名人次，手術(shù)人次；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；住院患者死亡例數(shù)；自動出院例數(shù)；出入院診斷符合率；治愈好轉(zhuǎn)率。（3）實際床位數(shù)：；床位使用率：；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

(4)出院患者平均住院日：；平均住院費用：。(5)住院時間超30天患者例數(shù)：。(6)新生兒患者住院死亡例數(shù)。(7)急危重癥患者人次，搶救人次，搶救成功率—%；2醫(yī)療安全醫(yī)療安全不良事件(及隱患)發(fā)生例數(shù)；上報例數(shù)；輸血—人次；輸血合格—人次；輸血合格率：―；輸血反應(yīng)—例；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級病案率；丙級病案數(shù)目—。病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項信息正確率：；不合格首頁數(shù)目：；出院病歷7日歸檔率：；4合理用藥監(jiān)測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率—%；抗菌藥物使用強度—DDD；微生物檢驗樣本送檢率%(2)限制級抗菌藥物使用例數(shù)_；微生物送檢例數(shù):—；送檢率:—；(3)特殊使用級抗圈物使用例數(shù)—；微生物送檢例數(shù)：—；送檢率：；(4)1類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率%；⑸藥費收入占醫(yī)療總收入比例%；5手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率%(肺栓塞—例、深靜脈血栓—例、敗血癥—例、出血或血腫例、傷口裂例、猝死例、呼吸衰竭—例、骨_例、生理/代謝紊亂—例、肺部感染—例、人工氣道意外脫出例)(2)產(chǎn)傷發(fā)生率%(3)因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率%(4)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率%(5)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率%(6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%⑺醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(1)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率%0(2)留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率%(3)血管導管相關(guān)血流感染率%(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率%(手術(shù)后感染例)7臨床路徑管理(1)病種名稱，開展例，入組率%,完成率%；(2)病種名稱，開展例，入組率%，完成率%；(3)病種名稱，開展例，入組率%，完成率%；

(4)病種名稱,開展例，入組率%,完成率%;(5)

8單病種質(zhì)量監(jiān)測指標另附單病種統(tǒng)計報表備注：此表為科室質(zhì)量與安全管理指標上報表格，科室質(zhì)量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)計指標。具體分工見后。此表每月5號前科室質(zhì)控員統(tǒng)計完成，上報醫(yī)務(wù)科。

非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表（―月份）科室科主任（簽名）質(zhì)控員簽字填表日期年月日序號指標內(nèi)容與同期比變化趨勢1科室運行（1）總收入：；藥占比：；（2）住院患者人次；出院患者人次，住院患者死亡例數(shù)；自動出院例數(shù)；出入院診斷符合率；治愈好轉(zhuǎn)率O（3）實際床位數(shù)：；床位使用率：；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（4）出院患者平均住院日：；平均住院費用：。（5）住院時間超30天患者例數(shù)：。（6）急診科危重搶救例；死亡例數(shù)。（7）新生兒患者住院死亡例數(shù)。（8）急危重癥患者人次，搶救人次，搶救成功率—%；2醫(yī)療安全醫(yī)療安全不良事件（及隱患）發(fā)生例數(shù)；上報例數(shù)；輸血—人次；輸血合格—人次；輸血合格率：n；輸血反應(yīng)—例；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級病案率；丙級病案數(shù)目—。病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項信息正確率：；不合格首頁數(shù)目：；出院病歷3日歸檔率：；4合理用藥監(jiān)測指標（1）住院患者抗菌藥物使用率—%；抗菌藥物使用強度—DDD；微生物檢驗樣本送檢率%（2）限制級抗菌藥物使用例數(shù)_；微生物送檢例數(shù):—；送檢率:—；（3）特殊使用級抗圈物使用例數(shù)—；微生物送檢例數(shù)：—；送檢率：；⑷藥費收入占醫(yī)療總收入比例%；5患者安全監(jiān)測指標（1）因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率%（2）輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率%（3）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%⑷醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（1）呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率%0（2）留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率%（3）血管導管相關(guān)血流感染率%

7臨床路徑管理(1)病種名稱，開展例，入組率%，完成率%；(2)病種名稱，開展例，入組率%，完成率%；(3)病種名稱，開展例，入組率%，完成率%；8單病種質(zhì)量監(jiān)測指標另附單病種統(tǒng)計報表9其它指標備注：此表為科室質(zhì)量與安全管理指標上報表格，科室質(zhì)量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)計指標。此表每月5號前科室質(zhì)控員統(tǒng)計完成，上報醫(yī)務(wù)科?？剖屹|(zhì)量與安全管理指標統(tǒng)計分析表（__月份）（麻醉科、藥劑科、檢驗科、輸血科、病理科、影像科使用）科室科主任（簽名）質(zhì)控員簽字填表日期年月日序號指標內(nèi)容與同期比變化趨勢1科室運彳丁指標（1）總收入：；(2)(3)(4)(5)2醫(yī)療安全危急值報告率。醫(yī)療安全不良事件（及隱患）發(fā)生例數(shù);上報例數(shù);醫(yī)療不良事件上報率。輸血―人次；輸血合格―人次；輸血合格率：―；輸血反應(yīng)—例；患者滿意度。34備注：此表為科室質(zhì)量與安全管理指標上報表格，科室質(zhì)量與安全指標數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)計指標。此表每月5號前科室質(zhì)控員統(tǒng)計完成，上報醫(yī)務(wù)科?？剖夜彩罩挝Ｖ鼗颊撸ǎ├?；病情好轉(zhuǎn)（）例；病情好轉(zhuǎn)率（）。序號登記時間姓名年齡住院號診斷病情（危/重）病情轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)/死亡/無變化）注：將疑難危重病例討論記錄附于本表后。

月?lián)尵龋ǎ┤舜纬晒Γǎ┤舜螕尵瘸晒β剩ǎ┬蛱枔尵葧r間（具體到分）姓名年齡住院號診斷搶救原因搶救結(jié)果（成功/失?。┳ⅲ?.搶救標準：患者病情嚴重危急、致死風險極高，需要立即搶救者。每次搶救都要有詳細的病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）并將搶救病程記錄打印出，附于本表后。同一患者若搶救多次，搶救幾次便登記幾次（以6小時為界限，6小時以內(nèi)登記1次，6小時以外重新登記）。

住院患者死亡()例序號死亡時間姓名年齡住院號診斷死亡原因注：死亡病例討論記錄附于本表后;

檢查日期：檢查人員：共檢查病歷（）份，出現(xiàn)問題病歷（）份，不合格率（）床號住院號責任人存在問題整改措施

（）月份抗菌藥物檢查記錄表檢查日期：檢查人員：共檢查抗菌藥物應(yīng)用病例（）例；應(yīng)用不合格數(shù)目（姓名性別年齡住院號入院診斷應(yīng)用抗菌藥物原因抗菌藥物名稱用法及劑量用藥時間

（）月份特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用登記表特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用例數(shù)（）；送檢例數(shù)（）送檢率（）；姓名性別年齡住院號入院診斷應(yīng)用抗菌藥物原因抗菌藥物名稱用法及劑量()月份()臨床路徑統(tǒng)計表（）月份輸血病例檢查記錄表本月科室共輸血（）人次；輸血合格（）人次；輸血合格率（）；發(fā)生輸血反應(yīng)（）例序號輸血日期住院號輸血種類及用量是否合格有無輸血反應(yīng)責任醫(yī)師1是2否（5）3注：如輸血病例不合格，請標注不合格原因序號：1輸血無適應(yīng)癥；2未簽署輸血治療知情同意書;3輸血前未進行交叉配血或血型測定；4輸血申請單、記錄單、取血單、評估單未填寫或填寫不全;5輸血無病程記錄，或無適應(yīng)癥分析、有無輸血反應(yīng)、輸血后效果評價等內(nèi)容；廣昌縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理檢查反饋記錄科室檢查時間檢查人員

上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析意見整改被檢查科室主任簽字：年月曰檢查組長簽字：年月日此表一式2份，一份科室存檔，一份交醫(yī)務(wù)科。（一年不少于12份）附件一:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標一、所有科室：安全指標（一）醫(yī)囑合格率N95%；處方合格率100%；（二）危急值報告、登記、處置率：100%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年報告N15件；輔助科室N2件。（四）不良事件上報率：100%。（五）傳染病漏報率0。（六）患者滿意度N95%。（七）缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。二、臨床科室：（一）甲級病案率〉90%；無丙級病案；（二）住院患者抗菌藥物使用率：醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。各臨床科室：住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發(fā)）。（三）平均住院日醫(yī)院：住院患者平均住院日＜12日；各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（另附）；（四）住院時間超30日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率N95%；（六）治愈好轉(zhuǎn)率N90%；（七）床位使用率＜93%；（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（十二）住院患者抗菌藥物處方比例不超過60%。（十三）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。（十四）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例＜42%；（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率N50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率N80%。（十七）抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率N30%；（十八）病案首頁主要診斷正確率達100%;（十九）出院病歷7天回歸率N90%；（二十）“住院病歷首頁”各項信息的正確率N95%；（二十一）危重患者搶救成功率N80%；（二十二）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十三）輸血合格率N95%；（二十四）各種輔助檢查申請單合格率N95%；（二十五）手術(shù)前后診斷符合率N95%；（二十六）手術(shù)安全核查率N100%；（二十七）清潔手術(shù)切口甲級愈合率N90%；（二十八）活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%（二十九）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%（三十）核心制度落實率100%（三^一）門診病歷書寫合格率N90%；三、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開展□個病種臨床路徑管理；（二）醫(yī)院開展□個單病種質(zhì)量管理；（三）臨床路徑入組率N50%；；入組完成率N70%；四、麻醉質(zhì)量與安全指標：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。（四）麻醉死亡率＜0.02%五、ICU質(zhì)量與安全指標：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率、導尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。六、急診科質(zhì)量與安全指標：急救設(shè)備完好率100%；急診留觀時間＜72小時；統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率；（5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。七、藥劑科質(zhì)量與安全指標：（一）處方合格率N95%；（二）定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99.8%；（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。（八）抗菌藥物占西藥