宮外孕的護(hù)理婦科王愛萍概述

正常妊娠時(shí)，受精卵著于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床、發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)發(fā)生部位的不同，可將異位妊娠分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠的95%。輸卵管妊娠因其發(fā)生部位不同又可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。其中以壺腹部妊娠多見，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部和間質(zhì)部妊娠少見。病因任何妨礙受精卵正常進(jìn)入子宮的因素均可造成輸卵管妊娠。1.慢性輸卵管炎這是引起輸卵管妊娠最常見的原因。2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常。3.各種節(jié)育措施輸卵管絕育術(shù)后形成輸卵管漏管或再通，以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用，均可使異位妊娠發(fā)生率增高。4.其他神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)、受精卵游走、輸卵管周圍腫瘤以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。病理3.陳舊性宮外孕發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，如果內(nèi)出血逐漸停止，孕婦病情穩(wěn)定，胚胎可最后死亡或被吸收。但長期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫可不消散而逐漸機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。4.繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎被排入腹腔，偶爾有存活著，存活胚胎的絨毛從原部位或其他部位獲得營養(yǎng)，在腹腔中繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。子宮的變化：輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，因此，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血或陰道排出蛻膜管型。臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)大多數(shù)病人有6~8周的停經(jīng)史，但仍有20％～30％患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日，不認(rèn)為是月經(jīng)，有的誤將不規(guī)則的陰道流血視為月經(jīng)，因此，應(yīng)詳細(xì)詢問病史。2.腹痛常常是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠在發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，因?yàn)榕咛サ脑龃?，輸卵管膨脹而出現(xiàn)一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者會(huì)突然感到一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，而且常常伴有惡心、嘔吐。如果血液局限于病變區(qū)域，則疼痛的部位主要在下腹部；若血液積聚于直腸子宮凹陷處，可出現(xiàn)肛門墜脹；如未得到及時(shí)處理，血液可由下腹部逐漸流向全腹，疼痛則向全腹擴(kuò)散，如血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛。臨床表現(xiàn)3.陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅量少，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。陰道流血的原因?yàn)樽訉m蛻膜剝離所致，在病灶去除后，陰道流血會(huì)自行停止。4.暈厥與休克由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。5.腹部包塊如果輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后所形成的血腫時(shí)間過長，可因血液凝固，與周圍器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管等）發(fā)生粘連而形成包塊。

診斷檢查1.陰道后穹窿穿刺后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒蹋渲杏行∧獕K。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。2.妊娠試驗(yàn)用放射免疫法測定血β-HCG，或酶聯(lián)免疫法測定尿β-HCG。異位妊娠的陽性率可達(dá)80%~90%，但陰性者仍不能完全排除異位妊娠。3.超聲診斷B型超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高。4.腹腔鏡檢查大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測定，B超檢查后即可對(duì)早期異位妊娠作出診斷，但對(duì)部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可及時(shí)明確診斷，并可同時(shí)手術(shù)治療。鑒別診斷宮外孕應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別．護(hù)理評(píng)估

1.病史詳細(xì)詢問月經(jīng)史，以準(zhǔn)確推斷停經(jīng)時(shí)間；詳細(xì)了解有無不孕、絕育術(shù)、輸卵管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)放置節(jié)育器、盆腔炎等與發(fā)病相關(guān)的高危因素。2.身心狀況輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，癥狀及體征均不明顯。當(dāng)患者腹腔內(nèi)出血較多時(shí)可出現(xiàn)貧血貌，嚴(yán)重出血者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克癥狀；體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低。下腹有明顯壓痛、反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，腹腔內(nèi)急性大量內(nèi)出血，以及對(duì)輸卵管切除的恐懼等，孕婦會(huì)出現(xiàn)激烈的情緒反應(yīng)，如哭泣、焦慮和恐懼等。護(hù)理診斷

1.組織灌注量不足與腹腔內(nèi)出血甚至失血性休克有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與出血及手術(shù)后攝入量下降有關(guān)。3.恐懼與生命受到威脅及擔(dān)心不能再次妊娠有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)

1.休克癥狀得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2.無護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)的并發(fā)癥。3.患者能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)工作。手術(shù)治療患者的護(hù)理⑴在積極抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。有嚴(yán)重內(nèi)出血或失血性休克者，護(hù)士應(yīng)立即建立并開放靜脈通道，做好輸血輸液準(zhǔn)備；按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。⑵密切觀察病情變化腹腔內(nèi)出血較多者，應(yīng)行生理監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并觀察患者的神志、面色、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象。⑶加強(qiáng)心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和手術(shù)方式，消除患者的緊張、恐懼心理，以及取得其積極的配合。術(shù)后，護(hù)士應(yīng)幫助患者正視現(xiàn)實(shí)，以積極的心態(tài)投入術(shù)后康復(fù)；向她們介紹異位妊娠的有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)。非手術(shù)治療患者的護(hù)理

⑴臥床休息，減少刺激，避免增加腹部壓力的活動(dòng)，以減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。⑵密切觀察患者的一般情況、生命體征，并重視患者的主訴，如出血多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血。⑶保證藥物按時(shí)輸入或督促患者按時(shí)服藥，并觀察藥物的毒副作用。⑷指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，