胃癌治療指南的解——內(nèi)科治療部分(2010腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)和率世界范圍內(nèi)，胃癌最高的國(guó)家之總數(shù):934000,其中42%發(fā)生疾病部胃竇仍然是最常見(jiàn)部胃食管結(jié)合部升高的趨多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌，且約70％需要化#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;??仍高中疾病部位:胃竇最常見(jiàn),小彎為Jsurconcepts＆practice2008,vol13,No124-近3近3年來(lái)收入院胃癌病臨床腫瘤學(xué)院年MFMFMF01100001132544869707276000000101中國(guó)胃癌患者預(yù)后——5中國(guó)胃癌患者預(yù)后——5AJCC分AJCC分 中 Ⅱ Ⅳ 總 >檢測(cè)大于15

早診率治療水平差異國(guó)內(nèi)高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)較JSurgConceptsPract2008,Vol.13,早期日韓國(guó)家在≥40歲的人群中每2年一次開展性胃癌篩查（如消化道造影/胃鏡治愈切除患者>50%為I期患治療差手術(shù):D2切除術(shù)是東方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)治療方腫瘤侵襲生物活性胃食管交接癌GAST-初始治療：身體狀況差的Tis或T1a期患者的初始治療，新增內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）作為可選方案之一GAST-術(shù)后治療新增S單藥輔助治療，并增加腳注說(shuō)明僅適用于根治術(shù)后患者，對(duì)于根治術(shù)后期或期患者可以考慮推薦；對(duì)于期，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者。GAST-新增一項(xiàng)隨訪項(xiàng)目：“胃癌根治術(shù)后患者或SD、M術(shù)后患者進(jìn)行P檢測(cè)，如陽(yáng)性，則給予清除；全胃切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者可不常規(guī)檢測(cè)及清除H?！敝委煟焊掳姹?，腫瘤復(fù)發(fā)局限于殘胃的患者可以考慮進(jìn)行手術(shù)胃癌或胃食管結(jié)合部的全身治療原則(GAST-C2-2010年中國(guó)版與2009年相比，主要更新內(nèi)術(shù)后化療：刪除術(shù)前2010年中國(guó)版與2009年相比，主要更新內(nèi)新增術(shù)后S-1輔助化療，并增加腳注說(shuō)明僅適用于D2根治，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者轉(zhuǎn)移性或局部晚期腫瘤（不推薦進(jìn)行化放療時(shí)）：順鉑加。胃癌最佳支持治療原則（GAST-E2-：對(duì)于胃癌慢性的患者，新增化療作為一項(xiàng)治療梗阻：新增膽道梗阻的治療措施：置入膽管內(nèi)支架或惡性腹水：新增有癥狀及無(wú)癥狀腹水的治療方案

案后案后外薦清除幽門螺旋桿 與早期胃術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的UMIN1169UMIN1169—Amulti-centre,open-label,randomisedcontrolled544patientswithearlygastriccancer,eithernewlydiagnosedorinpostfollow-upafterendoscopictreatment,allwithHP 30mg 750mgBidclarithromycin 30mg 750mgBidclarithromycin20mgBid9gastriccancer9gastriccancernotreatmentfor24(HR:0.353,95%CI0.161-0.775;對(duì)對(duì)于早期胃癌合并 者EMR術(shù)后三聯(lián)藥物清除治療可以降低再次胃癌風(fēng)險(xiǎn)KazutoshiFukaseetal;Lancet2008;372: 胃癌指南更——中國(guó)清除幽門旋桿只要陽(yáng)性即應(yīng)治如果患者有癥狀，即應(yīng)治但對(duì)于全胃切除術(shù)后患者，是否根除對(duì)于不可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者無(wú)需清除HP,僅對(duì)癥支持治 胃癌指南更——- ECF改良方 伊立替康+順 奧沙利鉑+氟尿嘧(5-FU或卡培他濱 伊立替康+氟尿嘧(5-FU或卡培他濱 DCF改良方 紫杉醇為基礎(chǔ)方 ECF改良方 伊立替康+順 奧沙利鉑+氟尿嘧(5-FU或卡培他濱 伊立替康+氟尿嘧(5-FU或卡培他濱 DCF改良方 紫杉醇為基礎(chǔ)方 曲妥珠單 ToGAToGAPhaseIII,randomized,open-label,international,multicenter3807patients810HER2-positiveStratification advancedvs

advancedGC

5-FUor+5-FUor++trastuzumabGCvsmeasurablevsnon-ECOGPS0-1vscapecitabinevs5-aChosenatinvestigator’sdiscretionGEJ,gastroesophagealjunction

24個(gè)國(guó)家3807中心檢測(cè)，3667份腫瘤樣本被810例HER2陽(yáng)性584例HER21Banget 4556,ASCOHER2陽(yáng)性率在歐亞地區(qū)是相似的，而在各國(guó)家之間HER2-positivityrateEurope(23.6%) Australia32.8% 胃食管結(jié)合部HER2陽(yáng)性率 腸型胃癌陽(yáng)性率高，混合型次之，彌漫型最PrimaryPrimaryendpoint:

FC+95%0.740.60,p FC+95%0.740.60,pTime

SecondarySecondaryendpoint:

FC+95%0.710.59,p 10FC+95%0.710.59,pTime66666420211000atOSinIHC2+/FISH+or(exploratory

FC+

95%0.51,

20

242628

3234Timeat

228218

SecondarySecondaryendpoint:tumorresponserateIntenttoIntenttoF+CORR=CR+CR,completeresponse;PR,partial Safety:與對(duì)照組比較無(wú)明顯增 F+C+hematologicalAEs GradeGradeFebrile335535non-hematologicalAEs49234222Abdominal1 Safety:cardiac Cardiacevent,n(%)

F+C+trastuzumabGradeGradeCardiacAEs,189174Cardiac2211214<50%andby 2 11CardiacAEsleadingto2Cardiac2AcuteCardiacAEsleadingto2Cardiac2AcuteMI;anginaunstablecardiacCardiacAEsrelated22結(jié)結(jié)ToGA試驗(yàn)顯示trastuzumab聯(lián)合化療減少HER2陽(yáng)性胃癌患者26%的風(fēng)險(xiǎn)(HR0.74)延長(zhǎng)HER2陽(yáng)性胃癌患者中位生存期近3月(11.1to13.8PFSTTPORRCBRDoR化療加用赫賽汀后，患者耐受性良好，所有安全性指標(biāo)包括將成為Her-2 指南更——中國(guó)轉(zhuǎn)移性DDP+卡培他濱DDP+5FU口服氟尿嘧啶 (老年或體力狀況較差者DDP+氟尿嘧DDP+ DDP+卡培他 DDP+替吉奧膠 口服氟尿嘧啶(老年或體力狀況較差者卡培他 替吉奧膠 局部進(jìn)期胃Evidence:Evidence:WKoizumi:TheLancetOncology9,215-21,入組患者：不可切除/RS-1:40-60mg,bidfor21daysq5wks 60mg/m2ivonday8R40-60mg,bid(28days主要研究終點(diǎn):次要研究終點(diǎn)PFSTTF有效率安全納入病例數(shù)298不良反應(yīng)(3/4級(jí)431016S-1及S-1+CDDP兩組有效率均較高，31%及S-1及S-1+CDDP兩組中位生存期分別為11.0月及13.0S-1+CDDP可作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方phaseIIIRamdomized3-armedstudyofS-monotherapyversusS-1/CDDP(SP)versus5-FU/CDDP(FP)inpatientswithadvancedgastric(SC-101ChineseChinesepatients;Ramdomized;MulticenterComparisonstudyPekingPekingUniversitySchoolofEvidence:Evidence:SC-Jinetal.ASCO2008入組患者：不可切除/S-1:40mg/m2,bid(4weekson/weeksoffCDDP:CDDP:60mg/m2ivS-1:40mg/m2,bid(3weekson/weeksoffIffailed,toS-1分層因素轉(zhuǎn) 數(shù)是否胃切除CDDP:20mg/m2iv(d1-5FU:600mg/m2civ(d1-5)主要研究終點(diǎn):次要研究終點(diǎn)OSTTF不良事最終分析患者數(shù)22424.737.819.2

SPvsFP

FP組41例患者進(jìn)展后轉(zhuǎn)入S-114.6(S-1作為二線化療不良反S-1及SP均安全有S-1+DDP可作為中國(guó)進(jìn)展期胃癌一線治療選S-中性粒細(xì)胞減白細(xì)胞減貧血小板減0腹000 ID:24countries/146centers/1053/nonasian ID:24countries/146centers/1053/nonasianPrimaryOverallSecondaryProgression-FreeTimetoTreatmentOverallResponse5-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4Cisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cyclesS-125mg/m2POBIDfor21days,every4Cisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,everywksformax6StratificationTypeofdisease(locallyadvanced;1metastaticsite;2metastaticPrioradjuvanttherapyMeasurable StudyOverallSurvivalLog-rankTest:p=HazardRatio:0.92(95%CI:0.80,MedianOverallCS:8.6CF:7.9 StudyStratificationTypeofdisease(locallyadvanced;StratificationTypeofdisease(locallyadvanced;1metastaticsite;2metastaticPrioradjuvanttherapyMeasurableS-125mg/m2POBIDfor21days,every4Cisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,everywksformax65-FU10005-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4Cisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cyclesDDP:75mgvs 25mgvs3.8moinbothSecondlineTherapy:29.6%vs33.3%(CSvsOverallResponseRate:29.1%vs

AdvancedGastricS-1MonotherapyforpatientswithpoorNWithperitonealOsugietal.OncolRep.2002S-d1-28,WithpoorJeungetBrJCancer.S-d1-14,q3wWithlowfunctionNagashimaetal.GastricCancer.S-d1-28,q6wAdvancedGastricS-1MonotherapyforelderlyNPKFujitaetal.DrugMetabDispos.Koizumietal.S-180mg/m2/day,d1-28,q6w(AdjustedbyCreatinineClearance)Leeetal.BrJCancer.·Cape2500mg/m2/day,d1-14,·S-180mg/m2/day,d1-28,SeoletalJpnJClinOncol.2009CDDP70mg/m2d1,CDDP70mg/m2d1,EvidenceEvidence：phaseIIIML17032:XPvsKangYKAnnOncol.2009Jan20.666-SuperiorORRwithXPvs.Confirmed%(95%Overall

SuperiorSuperiorPFSwithXPvsEstimatedXPXPFP0.63–1.0)Medianmonths(95%5.6ComparedtoHRupperlimit EvidenceEvidence：中國(guó)胃癌XP臨床II金懋林等.2008Dec;30(12):940-納入141例患者(中位Age:

有效CR3化療方案– d1-–d1-WHO評(píng)價(jià)療CTCv2.0評(píng)價(jià)不良反

PDmOSmOS ORR: 安全性：3/4AE結(jié)結(jié)卡培他濱聯(lián)合小劑量分次給予順鉑一線治療進(jìn)展期胃癌Evidence:Evidence:ysisofREAL2andML17032comparingCapectabinewith5-Fluorouracil(5-FU)inAdvancedOesophage-gastriccancerAFCOkines,etal.AnnOncol.2009Sep;20(9):1529-34.Epub2009May卡培他濱組5FUP(95%CI)(d)(95%CI)(%)OR:EvidenceEvidenceS-ArandomisedmulticentrephaseIItrialof卡培他濱vsS-1asfirst-linetreatmentinelderlypatientswithmetastaticorrecurrentunresectablegastriccancer.Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-PhaseIIXelodan=441250mg/㎡bid)S-140-60mg/bidd1-CR0PR1312mOS3EvidenceEvidence：卡培他濱vsS-1不良反Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-Xeloda S-1?級(jí) 1250mg/㎡ 40-60mg/㎡d1-d1-中性粒細(xì)胞減 乏0厭 腹 0手足綜合 0對(duì)比對(duì)比XP和SPYoungMiSeoletal.JpnJclinOncol2009:39(1)43- :10.1093/jjco/hynl 1250mg/bidd1-DDP70mg/㎡

S-50-60mgbidd1-1470mg/㎡, RRmOS3/4兩組中其他血液學(xué)及非血液學(xué)毒性發(fā)生率相 指南更——中國(guó)轉(zhuǎn)移性DDP+卡培他濱DDP+5FU口服氟尿嘧啶 (老年或體力狀況較差者DDP+5FUDDP+卡培他DDP+替吉奧膠口服氟尿嘧啶(老年或體力狀況較差者卡培他 替吉奧膠 局部進(jìn)期胃 指——化---MAGIC胃癌（占或低位食管癌

ECF*3cs-手術(shù)-ECF5Y5Y38%5Y23%ECFU200mg/m2/dECFU200mg/m2/d單一手S Patientsat

Monthsfrom

SS9BritishBritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-PatientsPatients：3809pts12RCTfromJan.1998toDec.4fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup(1913 CT+surgerygroup(1896ThepooledHRforThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofinfluenceddepthoftumourstatusoflymphnodetypeofgeographicaldistributionofrouteofdrugysisshowedthattheadvantageofchemotherapywas分分層因素IIIIIAIIIB期ACTS-GC研究設(shè)計(jì)SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,單純手術(shù)*JapaneseClassification單純手術(shù)根治根治性胃切除術(shù)RS-1:40-60mgS-1:40-60mgBIDfor28daysfor1總生存次要研究終無(wú)復(fù)發(fā)生安全ACTS-GCstudyresultSSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,總生存 不良反GradeGradeGradeGrade6020603190171T-bil71510011183-6-0105020疲3030Stage

Overall

3y3y-TS---surgery HR=0.55[0.36-p=(log-rank

Relapse-free3年-TS- --Surgery HR=0.59[0.36-p=(log-rank0No.at

TS- Stage

Overall

3year3year-TS- -- HR=0.64[0.45-p=(log-rank

Relapse-free3year-TS- -- HR=0.66[0.45-p=(log-rank0No.atTS-

5

0 7

5Stage

Overall

3y3y -- HR=0.69[0.46-p= (log-rank

Relapse-free0No.atTS-

3y-TS- -- HR=0.73[0.45-p= (log-rank0101234501234556ACTS-GC亞組分析SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,II、IIIA期根治術(shù)后患者S-1單藥輔助化療顯著改IIIB期根治術(shù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異原因分析患者樣本量不足?(每組不足90例聯(lián)合鉑類SP局部進(jìn)展期胃局部進(jìn)展期胃癌術(shù)后輔助化并增加腳注說(shuō)明僅適用于D2根治術(shù)后患適于根治術(shù)后II期或IIIA對(duì)于III期，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者。ECF及ECF卡培他濱+奧沙利鉑---CLASSIC(進(jìn)行中納入D2根治術(shù)后II/III期患安全性良好,生存期數(shù)據(jù)正在隨放療聯(lián)合化療(XP)----ARTIST(進(jìn)行中納入D2根治術(shù)后IbT2bN0IV除外M1)期患比較XP對(duì)比XP放療耐受良好,生存期數(shù)據(jù)正在隨 胃癌指南更——更術(shù)前術(shù)前放化療依PhaseIIIComparisonofPreoperativeChemotherapyComparedChemoradiotherapyinPatientsWithLocallyAdvancedoftheEsophagogastricMichaelS,JournalofClinicalOncology,Vol27,No6(February20),2009:pp.851-局部進(jìn)展期:uT3-化療PLF術(shù)前化療(Q6wks,2.5周期 放化療PLF術(shù)前化療(Q6wks2周期CRT(VP16/DDP+30Gy) EGJ

Nov2000-Dec 因因入組太慢，提前終止試OS(ITT人群ArmAn59(CT-Surgery)mOS21.1月,3-年生存ArmBn60(CT-CRT-手術(shù)):mOS33.1月,3-年生存率結(jié)果及結(jié)病理緩解率pCRCRTCT(15.6%v術(shù)后 比率:CRT優(yōu)于CT(64.4%v3-年生存率CRTCT27.7%v47.4P術(shù) 率:兩組無(wú)差結(jié)論：對(duì)于胃食管結(jié)合 ，術(shù)前放化療優(yōu)于單純術(shù)前化尚存爭(zhēng)RCROSStrial結(jié)CROSStrial結(jié)鱗癌患者占 為最佳支持治療最佳支持治療—化療或放化療mOSmOS：6.7mvs 該研究為回顧性研究，觀察梗阻、疼痛 等多種癥狀的緩放療雖可緩解癥狀，CRT優(yōu)于RT的趨考慮的選擇聯(lián)合放化療 性放療 性化療(關(guān)于是否增 性化療的征詢收到9 反饋意見(jiàn),6人同意,3人不同意置入膽道內(nèi)支架或PTCD()最佳支持治療–腳注腳注1:梗阻可分為消化道梗阻及膽道梗阻腳注2:惡性腸梗阻患者的治療請(qǐng)參17相關(guān)章治療中惡惡性腹無(wú)癥狀，參照胃癌的系統(tǒng)化療GAST-有癥??腹腹腔化療聯(lián)合全身化---5FU,順鉑紫杉醇腹腔持續(xù)熱灌注化療？最佳支持治療最佳支持治療–每周靜脈及腹腔給予紫杉醇聯(lián)合每周靜脈及腹腔給予紫杉醇聯(lián)合S-1KitayamaJ,IshigamiHetal.Oncology.2010;78(1):40-46.Epub2010Mar33同時(shí)靜脈(50mg/m(2)(20mg/m(2)、8S-1口服80mg/m(2)/d，1423(70%)>50%，8S-治療晚期胃癌合并惡性腹水的II期臨床研究IshigamiH,KitayamaJetal.AnnOncol.2010Jan;21(1):67-70.Epub2009Jul方法21例惡性腹水患者中13例(62%)腹水。腫。腫瘤研究與臨床。2009;21(1):52-,合并腹腹腔聯(lián)合全身化療治療胃腸觀察療效及毒副反81例胃腸道合并腹水患者(70例為胃癌腹腔置管、腹腔積液、腹腔灌注藥物（FUDR+DDP），qw，2~3次繼之全身化療（OXA/DDP+5FU/卡培他濱81例患者中腹水CR16例（19.8%）,PR18例(22.2%),SD27例PD20(24.7%)（P42（