斯附件1:兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表⑷附件2：0?6歲兒童心理行為發(fā)育檔案醺附件3:0~6歲兒童心理行為發(fā)育初篩轉(zhuǎn)診單的附件4:0~6歲兒童心理行為發(fā)育初篩異常登記表團(tuán)附件5:0~6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩轉(zhuǎn)診單的附件6:0~6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩異常登記表的附件7:0~6歲兒童心理行為發(fā)育異常診斷結(jié)果登記表頓附件8:0~6歲兒童孤獨(dú)癥篩查診斷干預(yù)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容示意圖

附件1兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表年齡預(yù)警征象年齡預(yù)警征象3月1對很大聲音沒有反應(yīng)□6月1發(fā)音少，不會笑出聲□2逗引時不發(fā)音或不會微笑□2不會伸手抓物□3不注視人臉，不追視移動人或物品□3緊握拳松不開□4俯臥時不會抬頭□4不能扶坐□8月1聽到聲音無應(yīng)答□12月1呼喚名字無反應(yīng)□2不會區(qū)分生人和熟人□2不會模仿“再見”或“歡迎”動作□3雙手間不會傳遞玩具□3不會用拇食指對捏小物品□4不會獨(dú)坐□4不會扶物站立□18月1不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”□24月1不會說3個物品的名稱□2不會按要求指人或物□2不會按吩咐做簡單事情□3與人無目光交流□3不會用勺吃坂□4不會獨(dú)走□4不會扶欄上樓梯/臺階□30月1不會說2—3個字的短語□36月1不會說自己的名字□2興趣單一、刻板□2不會玩“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲□3不會示意大小便□3不會模仿畫圓□4不會跑□4不會雙腳跳□4歲1不會說帶形容詞的句子□5歲1不能簡單敘說事情經(jīng)過□2不能按要求等待或輪流□2不知道自己的性別□3不會獨(dú)立穿衣□3不會用筷子吃代□4不會單腳站立□4不會單腳跳□6歲1不會表達(dá)自己的感受或想法□2不會玩角色扮演的集體游戲□3不會畫方形□4不會奔跑□注：適用于0?6歲兒童。檢查有無相應(yīng)月齡的預(yù)警征象，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在''口"內(nèi)打“J”。該年齡段任何一條預(yù)警征象陽性，提示有發(fā)育偏異的可能。附件2編號□□□□□□□□□□□□□□□□□0?6歲兒童心理行為發(fā)育檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)省市（州）縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)） 縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)省市（州）縣（市、區(qū)）0?6歲兒童心理行為發(fā)育評估記錄表

（供各地參考使用）表1基本信息表20?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩記錄表嬰兒期（0?1歲）表30?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩記錄表幼兒期（1?3歲）表40?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩記錄表學(xué)齡前期（4?6歲）表50?6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩記錄表表60?6歲兒童心理行為發(fā)育異常診斷記錄表表1 基本信息兒童姓名編號口口口口口口口口口口口口口口口口口性別口1男2女9未說明的性別出生日期口口□□年□□月□□日身份證號□□口□□口□□口□□口□□口□□口家庭住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 父親姓名聯(lián)系電話出生日期□口口□年□□月□□日文化程度口1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳職業(yè)口0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè)母親姓名聯(lián)系電話出生日期□口□□年□□月□□日文化程度口1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳職業(yè)口0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè)填表要求一、基本要求.檔案填寫一律用黑色的鋼筆或圓珠筆進(jìn)行填寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼要填在"口"內(nèi)，不要填出格外,如果數(shù)字填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼。切勿在原數(shù)碼上涂改。.《0?6歲兒童心理行為發(fā)育檔案》表1?表6的具體填寫說明請參照各表下方標(biāo)注。二、檔案編碼統(tǒng)一為0?6歲兒童心理行為發(fā)育檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔兒童的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)戈U代碼》（GB2260）;二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級行政區(qū)劃，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；四段為5位數(shù)字，表示兒童個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。三、其他.本表用于兒童首次建立檔案時填寫。如果兒童的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。.兒童姓名：填寫新生兒姓名。如沒有取名則填寫母親名字+之男或之女。.性別：分為男、女及未說明的性別。.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位I月（2位I日（2位）順序填寫，如20200101..身份證號碼:如新生兒無身份證號碼，可暫時空缺，待戶口登記后再補(bǔ)填。.聯(lián)系電話：填寫可聯(lián)系到父母的手機(jī)或常用電話。

表20?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩記錄表嬰兒期（0?1歲）編號□口□□口□□口□□口□□口□□口兒童姓名性別出生日期年月0項目3月齡6月齡8月齡12月齡心理行為發(fā)育、預(yù)警征象篩查0未見異?？?對很大聲音沒有反應(yīng)2逗引時不發(fā)音或不會微笑3不注視人臉，不追視移動人或物品4俯臥時不會抬頭0未見異常1發(fā)音少，不會笑出聲2不會伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐0未見異常1聽到聲音無應(yīng)答2不會區(qū)分生人和熟人3雙手間不會傳遞玩具4不會獨(dú)坐0未見異常1呼喚名字無反應(yīng)2不會模仿“再見”或“歡迎”動作3不會用拇食指對捏小物品4不會扶物站立初篩語言功能和社會交往能力詢問1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退初篩結(jié)果口1未見異?？?異常□1未見異?！?異?！?未見異常□2異?！?未見異?！?異常轉(zhuǎn)診建議□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱1無2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱檢查日期 年一月—日 年—月—0 年一月—日 年一月—日醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱注：心理行為發(fā)育初篩“預(yù)警征象篩查"、“語言功能和社會交往能力詢問”、“初篩結(jié)果”以及“轉(zhuǎn)診建議”部分，檢查時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在''口”內(nèi)打“。檢查日期介于兩個月齡段之間的按最近的小月齡內(nèi)容進(jìn)行測查和記錄。

表30?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩記錄表

幼兒期（1?3歲）兒童姓名性別出生日期年月0項目18月齡24月齡30月齡36月齡心理行為發(fā)育初篩預(yù)警征象篩查11（）；「「，三常1不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”2不會按要求指人或物3與人無目光交流4不會獨(dú)走口。未見異常1不會說3個物品的名稱2不會按吩咐做簡單事情3不會用勺吃假4不會扶欄上樓梯/臺階口0未見異常1不會說2-3個字的短語2興趣單一、刻板3不會示意大小便4不會跑0未見異常1不會說自己的名字2不會玩“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲3不會模仿畫圓4不會雙腳跳功社往詢言和交力語能會能問1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退初篩結(jié)果□1未見異?！?異常□1未見異?？?異常□1未見異?！?異常□1未見異?！?異常轉(zhuǎn)診建議□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱1無2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱檢查日期 年 月 年 月 年一月―S 年—月—0醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱注：心理行為發(fā)育初篩“預(yù)警征象篩查”、“語言功能和社會交往能力詢問"、“初篩結(jié)果”以及“轉(zhuǎn)診建議”部分，檢查時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在內(nèi)打“。檢查日期介于兩個月齡段之間的按最近的小月齡內(nèi)容進(jìn)行測查和記錄。表40?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩記錄表學(xué)齡前期（4?6歲）編號□口□□口□□口□□口□□口□□口兒童姓名性別出生日期年月0項目4歲5歲6歲心理行為發(fā)育初篩預(yù)警征象篩查0未見異常1不會說帶形容詞的句子2不能按要求等待或輪流3不會獨(dú)立穿衣4不會單腳站立。未見異常1不能簡單敘說事情經(jīng)過2不知道自己的性別3不會用筷子吃飯4不會單腳跳0未見異常1不會表達(dá)自己的感受或想法2不會玩角色扮演的集體游戲3不會畫方形4不會奔跑語言功能和社會交往能力詢問1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退1未見異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退初篩結(jié)果□1未見異常口2異?！?未見異?？?異?！?未見異?！?異常轉(zhuǎn)診建議1無2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱□1無口2有，上轉(zhuǎn)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱檢查日期 年 _月日 年 月 0 年 月 日醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱注：心理行為發(fā)育初篩“預(yù)警征象篩查”、“語言功能和社會交往能力詢問”、“初篩結(jié)果”以及“轉(zhuǎn)診建議”部分，檢查時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在"口‘‘內(nèi)打"。檢查日期介于兩個年齡段之間的按最近的小年齡內(nèi)容進(jìn)行測查和記錄。表50?6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩記錄表（此表一式兩份，一份由復(fù)篩機(jī)構(gòu)留存，一份交家長）編號□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名性別 出生日期年月0初篩醫(yī)療機(jī)楂I(xiàn)名稱 初篩結(jié)果 □預(yù)警征篩查異常，注明未通過項目口語言功能障礙或倒退 口社會交往功能障礙或倒退病史詢問是否有以下癥狀（可多選）□無口語言障礙口交流障礙 口行為刻板 口興趣狹隘口其他，注明具體癥狀或問題 發(fā)育量表評估兒心量表-n（0?6歲）發(fā)育商總分分其中，大運(yùn)動得分分,精細(xì)動作得分分,適應(yīng)能力得分分語言得分分,社會行為得分分測評結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢桑ㄔu估得分70?79分） 口發(fā)育偏離口發(fā)育障礙孤獨(dú)癥篩查量表評估修訂版孤獨(dú)癥篩查量表（M-CHAT）（18?24月齡）核心項目陽性個 項目陽性個測評結(jié)果□未見明顯異常口未通過（存在孤獨(dú)癥風(fēng)險）孤獨(dú)癥行為評定量表（ABC）（24月齡及以上）總分分其中，感覺得分分，社會交往得分分，軀體運(yùn)動得分分，語言得分分，生活自理得分分測評結(jié)果□未見明顯異常 口未通過（存在可疑孤獨(dú)癥癥狀）復(fù)篩結(jié)果□未見明顯異常，3個月內(nèi)復(fù)查口可疑（“兒心量表-II”評估分為70?79分），3個月內(nèi)復(fù)查口異常（病史詢問存在疑似孤獨(dú)癥癥狀或修訂版孤獨(dú)癥篩查量表“M-CHAT”篩查未通過或孤獨(dú)癥行為評定量表“ABC”篩查未通過）轉(zhuǎn)診建議口不轉(zhuǎn)診?？谵D(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)至進(jìn)一步診斷，同時進(jìn)行健康宣教。醫(yī)生簽字 填寫日期年—月—日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 表60?6歲兒童心理行為發(fā)育異常診斷記錄表（此表一式兩份，一份由診斷機(jī)構(gòu)留存，一份交家長）編號兒童姓名性別出生日期年月日病史詢問（包括兒童生長發(fā)育史、現(xiàn)病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行為觀察（以對兒童的行為觀察為主，重點(diǎn)觀察兒童社會交往、語言和非語言交流）體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表評估CARS量表EIV30分（非孤獨(dú)癥）口230分（孤獨(dú)癥）其他量表 輔助檢查 診斷結(jié)果 口排除孤獨(dú)癥口確診孤獨(dú)癥口未確診，2個月后復(fù)查共患疾?。ㄗ⒁馊毕荻鄤诱系K、抽動障礙、癲癇、強(qiáng)迫癥等）口無口有，請注明 確診孤獨(dú)癥兒童干預(yù)康復(fù)建議□家庭干預(yù) □社區(qū)干預(yù)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）□機(jī)構(gòu)干預(yù) □其他，請具體說明醫(yī)生簽字 填寫日期年—月—0醫(yī)療機(jī)構(gòu) 檢驗檢查結(jié)果報告單粘貼處背面0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩轉(zhuǎn)診單（第一聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心留存）編號兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□家長姓名聯(lián)系電話轉(zhuǎn)診原因1預(yù)警征象篩查結(jié)果 □未見異?！醍惓＃唧w注明未通過項目2語言功能及社會交往功能詢問□未見異常 □語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退兒童存在以上情況，建議轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步接受復(fù)篩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生簽字填寫日期年—月日0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩轉(zhuǎn)診單

（第二聯(lián)由家長攜帶至縣級接診機(jī)構(gòu)）

備注：就診時須攜帶本轉(zhuǎn)診單編號兒童姓名性別出生日期年月日身份證號家長姓名聯(lián)系電話轉(zhuǎn)診原因1預(yù)警征象篩查結(jié)果 □未見異?！醍惓＃唧w注明未通過項目2語言功能及社會交往功能詢問□未見異常 □語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退兒童存在以上情況，建議轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步接受復(fù)篩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生簽字填寫日期年月

0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩異常登記表省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）機(jī)構(gòu)序號編號兒童姓名性別家長姓名聯(lián)系電話家庭住址篩期初日初篩結(jié)果11預(yù)警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退21預(yù)警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退31預(yù)警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退…1預(yù)警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退注1.該表用于記錄0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩結(jié)果異常的兒童，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員填寫。2.初篩結(jié)果可以多選。0?6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩轉(zhuǎn)診單（第一聯(lián)縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)留存）編 號□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名性別出生日期年月日身份證號家長姓名聯(lián)系電話轉(zhuǎn)診原因1病史詢問 □未見明顯異?！醮嬖谝伤乒陋?dú)癥癥狀，具體為:2發(fā)育量表評估（兒心量表-II） □未見明顯異?！蹩梢桑ㄔu估得分0?79分）□發(fā)育偏離□發(fā)育障礙3孤獨(dú)癥量表篩查M-CHAT結(jié)果（）個核心項目陽性，（ ）個項目陽性□未見明顯異?！醮嬖诠陋?dú)癥風(fēng)險ABC結(jié)果分 □未見明顯異常□存在可疑孤獨(dú)癥癥狀兒童存在以上情況，建議轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步接受診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生簽字填寫日期年—月日0?6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩轉(zhuǎn)診單

（第二聯(lián)由家長攜帶至診斷機(jī)構(gòu)留存）

備注：就診時須攜帶本轉(zhuǎn)診單和0?6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩記錄表編號□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□家長姓名聯(lián)系電話轉(zhuǎn)診原因1病史詢問 □未見明顯異?！醮嬖谝伤乒陋?dú)癥癥狀，具體為:2發(fā)育量表評估（兒心量表-n）□未見明顯異?！蹩梢桑ㄔu估得分70?79分）□發(fā)育偏離□發(fā)育障礙3孤獨(dú)癥量表篩查1M-CHAT結(jié)果（）個核心項目陽性，（）個項目陽性□未見明顯異?！醮嬖诠陋?dú)癥風(fēng)險3.2ABC結(jié)果分□未見明顯異常□存在可疑孤獨(dú)癥癥兒童存在以上情況，建議轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步接受診斷