胸部及肺檢CHESTANDLUNG溫州醫(yī)學(xué)院附屬一院呼吸內(nèi)科林全胸部檢查方法及順胸部檢查方法：患者取坐位或臥位，盡可能暴露胸部，按視診、觸診、叩診和聽診全面檢查。胸部檢查順序：先進行前胸部、側(cè)胸部的視診觸診、叩診和聽診；再檢查 的后胸部的視診、觸診、叩診和聽診（仰臥位 然后讓病人坐起，重癥 取左側(cè)臥位）。查體應(yīng)盡量減少 的 動。第一一、骨性標志Skeletal 胸骨柄manubrium體劍突xiphoidSUPRASTERNAL

腹上2、胸骨角（又稱Louis第二前肋骨連接，為肋骨順序標志；氣管分心房上④上下縱隔交接⑤第四或五胸椎水3、肋骨costal共12肋間4、肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之間，肩胛骨下端稱肩胛下角infrascapularangle，為第7或第8肋骨水平的標志，相等于第8胸椎的水5、脊柱棘突:后正中線的標志，第7頸椎棘突最為突出，以下為胸椎的起可作為計算胸椎的標6、①肋脊角costovertebral——12肋骨與脊柱形成的夾角，腎、上輸②胸骨下infrasternum處形成的夾角。相當(dāng)于膈的穹隆部。正常70-110度，肝左葉、胃、胰位此區(qū)域。二、胸部體表垂直線（九條——縱坐前正中midsternal鎖骨中midclavicular腋后腋腋后腋前腋中anteriorMidaxillary腋后posterior肩胛肩胛后正中肩胛下角scapular后正中midspinal1 fossae正常氣管②鎖骨上窩supraclavicularfossae相③鎖骨下窩infraclavicular④腋窩axillary⑤肋間隙intercostalspace——橫坐標2、區(qū)①肩胛上②肩胛下③肩胛間

POSTERIORSCAPULAR小結(jié)小結(jié)外加九條垂直肺和胸膜的界限肺葉在胸壁的投影位肺尖:突出于鎖骨之上達第1胸椎水平，距肺上界：為一向上突起的弧 肺內(nèi)側(cè)界：自胸鎖關(guān)節(jié)肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限肺下界：左右肺下界的位置基本相似；前胸部的肺下界位于第6肋骨，鎖骨中線達第6間隙，腋中線為第810第二 胸壁、胸廓一、胸壁chest1、靜脈—注意有無靜脈曲張、充盈上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞意義：腔靜脈梗2、皮下氣腫捻發(fā)感或握雪感，用手按壓皮下氣腫意義：肺、氣管、胸膜受傷或病變后體逸出積存于皮下。產(chǎn)氣桿 3、胸壁壓痛：觸意義：肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、瘤對骨質(zhì) 、胸骨壓痛—白血4、肋間隙：注意有無回縮與膨性氣胸、嚴重肺氣腫；肋間隙變窄：肺不張、胸膜增二、胸廓chest二、胸廓chest1常側(cè)大致對呈園柱前后徑：橫徑2、病理胸廓類扁平胸（flatchest）特點后徑<1/2橫徑。⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)桶狀胸（barrel特點：前后徑橫徑，呈桶狀，腹上角增大。意義：⑴超胖型；⑵老年人（3）阻塞性肺氣佝僂病胸（rachitic胸:前后徑橫佝僂病串肋膈溝（Harrisons斗胸（funnel意義：佝僂胸廓單側(cè)或局限性變側(cè)氣胸、胸腔積局限：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤 或胸壁腫②塌陷單側(cè):程度有局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維胸廓畸—胸椎畸形所致胸廓不對稱前凸、后凸、側(cè)腹上角及肋脊角胸廓局部突意義：肋骨軟骨肋骨骨三 （breast 對稱。女 逐漸長大 望診稱不對稱：發(fā)育不全， ②表面情況皮膚紅腫：炎 位置內(nèi)陷④乳暈色素變化加深：深棕腎上腺皮質(zhì)功能方法:分為四個象限滑行觸診：手 不同時 質(zhì)地不同硬度與彈壓痛炎性及乳腺增包塊ma（）：活動度、壓痛、邊界、數(shù)目、與皮膚的關(guān)異常分泌血性：清亮或黃：慢性囊性乳腺：內(nèi)分泌、肝硬腋窩及鎖骨上窩急性乳腺炎與乳腺腫胸廓---正常、異---視----觸一、視診包括呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)(一)、呼吸運動respiratory正常情況：呼吸運動穩(wěn)定而與節(jié)律，由中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射進行調(diào)節(jié)。通過膈與肋間肌的收縮。腹式呼吸chest 胸廓下部，膈肌運動為主；胸式呼吸abdominal——呼吸運動減弱 單側(cè)或局限 、結(jié)核、腫瘤肺不張、胸膜炎 呼吸運動增強呼 吸氣性呼吸 inspiratorydyspnea：吸氣時間延長，吸氣時呼吸肌收縮使肺內(nèi)負壓極度增高，引起胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷——“三凹征”。見于上呼吸道阻塞時。如氣管呼氣性呼吸expiratorydyspnea：呼氣時間延長，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，引起肋間隙膨隆，呼氣。見于下呼吸道小氣道阻混合性呼 mixpiratory廣泛性肺部病變使呼吸面積減少肺結(jié)核、 胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾胸廓骨腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠腹腔腫(二)、呼吸頻率respiratory正常人（平靜狀態(tài) R：P=呼吸過速（>24次/分意義：發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；呼吸過緩(<12次/分 劑過量、麻醉劑過量、顱 呼吸淺意義：腹水、肥胖、呼吸肌麻肺部疾病— 、胸水、氣胸肺氣腫等深快呼吸（Kussmauls呼吸又稱 大呼 過度通氣、劇烈運動、情緒激動;（三）、呼吸節(jié)律respiratory潮式呼吸eyetoes呼吸）特點：由淺慢→深快→淺慢→暫停淺慢,重復(fù)的周期性呼吸。意義重中樞神經(jīng)疾?、脾抢夏耆松钏瘯r—5—3030秒—25—30間歇呼吸（Biot’s呼吸特點：呼吸數(shù)→呼吸周 意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;⑵較潮式呼吸更為嚴重——多機理：呼吸中樞興奮性降抑制性呼吸意義：急性胸膜炎、胸 嘆息樣呼吸特點：正常呼吸節(jié)律中有一次深大的呼意義：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂抑癥*三凹視診小

二.（一）胸廓擴張度thoracic目的:了解呼吸時的胸廓動方法意義：擴張度下降同望 厚、支氣 （二）語音震顫vocal（觸覺語顫tactile定義：被檢查者發(fā)出語音時，聲波 于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手及。方法檢查者：雙手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)壁的對稱部被檢查者：重復(fù)發(fā)YI檢查者 手感覺振動有無減弱或增受諸多因素的影響發(fā)音強弱，音調(diào)高低（低則強胸壁厚支氣管與胸壁距正常人語顫的變異：雙側(cè)基本相男女 瘦胖 前上前下 右上左上觸覺語顫的變化及臨床意減弱①肺泡含氣過多：肺氣②支氣管阻塞：阻塞性肺不③大量胸腔積液、氣④胸膜肥厚、粘⑤胸壁皮下氣語顫增①肺實變：大葉②肺內(nèi)大空腔：肺結(jié)核空洞，肺(三胸膜摩擦感pleuralfriction定義：胸膜炎癥時，呼吸時臟層活動大的部位易觸到—胸廓三.叩診(一).叩診的方法及其注意事叩診方間接叩診直接叩診間接叩診叩診順序前 側(cè) 背 叩 扳指位置前胸、側(cè)胸、肩胛下區(qū)－置于肋間隙并與肋骨平行肩胛間區(qū)－與脊柱平叩診力量均勻、PERCUSSIONONCHEST--PERCUSSIONONCHEST--(二).影響叩診音響胸壁組織增胸廓骨骼支架改肺泡含氣量，彈性張力的變(三）、叩診音分持續(xù)時間性 臟低 空 肺氣高中等鼓響樣中等重擊聲樣心弱高 極 心（四）、正常胸部叩診音響及其生理變正常肺部叩診音 清正常肺部叩診音生理變上比下濁左側(cè)心緣處較右濁右上比左上背較前濁右下近肝處濁左前下近胃泡處鼓音（Traube’s鼓音（五）正常肺界肺上界（肺尖的上界，Kronig峽方法：自斜方肌前緣 部開始向正常范圍：4-左>右肺尖稍低②肩胛帶肌肉發(fā)意義①變濁或清音縮?。悍魏?、肺纖維②變清或增寬：肺氣肺前界前界間濁音區(qū)肺下界：兩側(cè)大致叩診方法:從上到下逐個肋間叩診，清音變正常范圍平靜鎖骨中6肋間隙腋中線——8肋間隙體形影響:高一肋間瘦長:低一肋間臨床意義降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下升高：肺不張、腹水、膈肌麻肺下界活動范、方法叩出平靜呼吸時的肺下界，做標叩出深吸氣時的叩出深呼氣時的、正常范圍肺下界移動度減弱肺組織彈性減退:肺氣肺組織萎陷：肺纖維化、肺不局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)肺組織炎癥、水大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥膈肌麻（六）、肺部的異常叩診音及其臨床意正常——清音病理性——濁音.實音.鼓音.過清小、深——不易發(fā)現(xiàn)（范圍<3cm，大、淺——易發(fā)濁音或?qū)嵭厍徊∽儯悍e液、胸膜肥胸壁病變：水腫、胸鼓音：氣胸、淺而大的空過清意義：肺氣機理：肺泡含 空甕機理：鼓聲+金屬性回濁鼓 肺水腫機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減肺下小音語視常見病呼動胸外濁增減正肺實濁減減凹肺不濁減減隆胸腔積隆肺部聽聽診肺部檢查中，聽診是最重要的方法，應(yīng)熟(一 聽診注意的幾個問聽 ：坐位或臥聽診順序由肺尖開始，自上而前 側(cè) 背左右對比，上下對比聽診環(huán)境⑴直接將胸端放在⑵皮膚汗液多時應(yīng)擦凈⑶室內(nèi)溫暖，安靜(二 肺部聽診概念：呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的肺部聽診正常呼吸異常呼吸附加音— :( 、 聽覺語胸膜摩擦(三 正常呼吸（Vesicularbreath(Bronchialbreath(Bronchovesicularbreath支氣管呼吸背部C6、7T1、2(氣管的部位肺泡呼吸特點:吸氣長強”吹風(fēng)樣“fu-”部位:大部分肺支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularbreath特吸氣音似肺泡呼吸音呼氣音似支氣管呼吸吸氣相與呼氣相大致相同部胸骨旁1、2肋間肩胛間區(qū)3、4胸肺泡呼吸支氣管呼吸支氣管肺泡呼性長、強、相相部正常肺組胸骨上肩胛間第1、2胸椎附右肺背部第6、7頸(四 異常呼吸音（病理性呼吸音肺泡呼吸音減弱①胸廓活動受限②呼吸肌疾病③支氣管阻塞④肺部疾?、菪啬ぜ膊、薷骨患膊?/p>

呼吸運動通氣量肺泡彈性 肺泡呼吸音增 機體需氧量增加：運動后、酸 呼氣音延機理:肺泡彈性降低意義：斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)。意義 、肺尖結(jié)（注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別粗糙性呼吸意義：支氣管炎 的早異常支氣管呼吸——正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為～（管狀呼吸）支氣管與病變部位相通。⑴肺組織實（強弱與病變大小、部位、深淺有關(guān)意義：大葉 實變期、肺結(jié)⑵肺內(nèi)大空意義：肺膿腫，肺結(jié)核空 性肺不意義：大量胸腔積液的上異常支氣管肺泡呼吸實變部位深被意義：支氣管 、結(jié)核、大葉性肺 (五 －－呼吸音以外的附加 (moist （水泡音(1)機分類①大水泡音②中水泡③小水泡④捻發(fā)音em特持續(xù)時間較一次連續(xù)出現(xiàn)多多在吸氣相出部位性質(zhì)不易變中、小可同時存在 咳嗽后 或出現(xiàn)意①局限 、肺結(jié)核、支 捻發(fā)音①機細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，吸氣時被氣流沖開重新充②特點：常在吸氣末聽到，高音調(diào)，高頻率③意 干——持續(xù)時間較長的樂性附加機分類哨笛鼾Mech.of喘鼾哨笛特持續(xù)時間較音調(diào)較吸、呼均可聽到，以呼氣為性質(zhì)、強度、部位及數(shù)量易變意雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣支氣管內(nèi)膜結(jié)(六 聽覺語音(語 定義：用聽診器聽取發(fā)音后，聲波方法：患者用聲音重復(fù)說“YI時，將聽診器放在胸壁上可聽意義:同觸覺語增強：肺實肺不分 語音傳字 肺實支氣管語音