慢性(mànxìng)肺源性心臟病

【概言】

含義：慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺的循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室外肥大、右心衰的心臟病。

臨床特點(diǎn)：平常肺胸原發(fā)疾病的表現(xiàn)；急性發(fā)作，呼吸道感染導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭。

發(fā)病情況：多發(fā)病，患病率0.48%，40歲以上。寒冷、高原(gāoyuán)、農(nóng)村地區(qū)、吸煙患病率高。第一頁，共十六頁。

【病因】

一、支氣管、肺疾病慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見。哮喘、結(jié)核、支擴(kuò)、塵肺、間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病。二、嚴(yán)重胸廓畸形結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、胸膜增厚、手術(shù)(shǒushù)等。三、肺血管疾病肺動(dòng)脈高壓、肺細(xì)小動(dòng)脈栓塞、細(xì)小動(dòng)脈炎、血栓形成等。四、神經(jīng)肌肉疾病脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖通氣不良綜合征。第二頁，共十六頁。

【發(fā)病機(jī)制】

一、肺動(dòng)脈高壓

（一）肺血管器質(zhì)性病變肺細(xì)小動(dòng)脈炎癥；肺泡內(nèi)壓增加，壓迫肺泡壁毛細(xì)血管；肺泡壁毛細(xì)血管床減少。

（二）肺血管功能性改變急性期主要因素。①體液因素，感染后炎性細(xì)胞、介質(zhì)；②組織(zǔzhī)因素，缺氧、呼酸；③神經(jīng)因素，交感興奮。

（三）肺血管重建無肌層出現(xiàn)肌層，肌層增厚，纖維增生，縱行肌束，纖維性基質(zhì)增多，肺血管變硬。第三頁，共十六頁。（四）血容量增多和血液粘稠度增加二、右心功能改變右心室肥厚→肥大；急性期感染→右心室收縮終期殘余血量增加，舒張末壓增高→右心衰。

【病理】

一、肺部主要原發(fā)性病變慢支炎、肺氣腫

二、肺血管的病變血管增厚、狹窄、閉塞，變形扭曲；血管床減少；肺纖維化。

三、心臟病變心臟重量增加、右心肥大、厚、擴(kuò)大(kuòdà)、肺動(dòng)脈圓錐膨隆。第四頁，共十六頁。

【臨床表現(xiàn)】一、肺、心功能代償期（緩解期）（一）肺部原發(fā)疾病(jíbìng)表現(xiàn)咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大

肺動(dòng)脈高壓：P2>A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。

右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。頸靜脈怒張的問題。第五頁，共十六頁。

二、肺心功能失代償期（急性加重期）

（一）呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2<8Kpa(60mmHg)和（或）PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

1．低氧血癥2．二氧化碳潴留

（二）心力衰竭右心衰為主。主要癥狀：頸靜脈怒張，肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流(huíliú)征陽性、水腫。心臟、呼吸、消化癥狀。奔馬律、心律失常。少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。第六頁，共十六頁。

【并發(fā)癥】一、肺性腦病

首要死因。含義：慢性肺胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一種綜合征。機(jī)制：低氧血癥、高碳酸血癥引起腦細(xì)胞變性、水腫、自溶，血管擴(kuò)張、間質(zhì)水腫，顱內(nèi)高壓(gāoyā)，腦疝等。誘因：呼吸道感染最常見，鎮(zhèn)靜劑、給氧不當(dāng)、支氣管痙攣、痰栓阻塞等。

第七頁，共十六頁。

表現(xiàn)：一系列精神神經(jīng)癥狀、體征、甚至并發(fā)癥。分級(jí)：輕型：有癥狀無體征；中型：有癥狀有體征；重型：有癥狀、體征，昏迷或并發(fā)癥。

二、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂多種不同類型。

三、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)原因、特點(diǎn)。

四、休克中毒性休克、心源性休克、失血性休克。

五、消化道出血

六、其他腎衰、DIC等。第八頁，共十六頁。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、X線檢查原發(fā)病、感染，肺動(dòng)脈高壓、心室大征象。

二、心電圖檢查右房大、右室大表現(xiàn)。

三、超聲心動(dòng)圖檢查四、心向量圖檢查五、動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)六、血液檢查血流變。電解質(zhì)。血常規(guī)。

第九頁，共十六頁?！驹\斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)】

一、診斷慢性肺胸疾病肺動(dòng)脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)肺心病

二、鑒別(jiànbié)診斷

（一）冠心病病史、易患因素、心臟主要是左室肥大（體檢、X線、心電圖）。合并的情況。第十頁，共十六頁。

（二）原發(fā)性心肌病臨床：中青年，心臟普大型；心電圖：心肌(xīnjī)勞損；超聲心動(dòng)圖。

（三）風(fēng)濕性心臟?。ㄏ聫堄斜恚?/p>

【治療】

一、急性加重期

（一）控制呼吸道感染是關(guān)鍵?；旌闲愿腥荆侠磉x用抗生素。防止真菌感染(氟康唑、酮康唑）。

（二）改善呼吸功能、搶救呼吸衰竭第十一頁，共十六頁。

風(fēng)心臟肺心病年齡青少年中年以上病史(bìnɡshǐ)

風(fēng)濕史肺胸疾病史體征雜音，二狹隆隆樣功能性雜音舒張期雜音，心衰心衰控制后消失控制后更明顯心電圖二尖瓣型P波肺型P波超聲心動(dòng)圖城墻樣改變無瓣膜(bànmó)器質(zhì)損害

第十二頁，共十六頁。

（三）控制心力衰竭

1．利尿劑

益處(yìchu)。危害。注意事項(xiàng)。用法：雙克，25mg，Qd\Bid\Tid；螺內(nèi)酯40mg，Qd或Bid。

2．強(qiáng)心劑

益處。危害。

應(yīng)用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者；②合并室上性快速性心律失常，如室上速、房顫；③以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染誘因者；④急性左心衰。注意事項(xiàng)。

用法：速短效、小劑量，毒K0.125~0.25mg或西地蘭0.2~0.4mg加入10%GS20ml緩靜注。第十三頁，共十六頁。

3．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用酚妥拉明10~20mg加10%GS500ml,靜注。吸入一氧化氮。

（四）控制心律失常一般病因治療多可消失。地高辛、毛花苷C；室性：利多卡因、丙吡胺等。洋地黃。避免心得安等。

（五）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證。氫可100~200mg、地米5~10mg,靜注。

（六）降低血粘度肝素(ɡānsù)50mg、山茛菪堿10mg加入GS中靜滴；川芎嗪240mg加入5%~10%GS250~500ml中靜滴。第十四頁，共十六頁。

（七）并發(fā)癥的處理

1．肺心腦病的處理①病因治療，如呼吸衰竭、感染等；②降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫：20%甘露醇250ml快滴；③關(guān)于鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用問題。

2．其他酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、休克、腎衰、DIC。

二、緩解期

（一）呼吸鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸。

（二）增強(qiáng)免疫力轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、干擾素、丙種球蛋白。

（三）家庭(jiātíng)長(zhǎng)期氧療

【預(yù)防】

第十五頁，共十六頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)慢性(m