醫(yī)院護理疑難病歷討論記錄時間201681108：30地點重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容心力衰竭、呼吸衰竭患者的護理主持人（護士長)參人加員（護士長：最近我們科收治一例患者,病情危重。為提高危重癥患告病例.(護士)：患者，女,5820168909:50瀉6天煩躁氣喘1天為代主訴由急診科平車推入我科來時意識模糊雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應(yīng)均遲鈍；全身皮膚濕冷，全身皮膚及黏膜蒼白,口唇紫紺T36℃ P:94次/分BP測不出R36次/分入科后立即給予心電監(jiān)護示竇性心率持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管吸氧2L/分給予重癥監(jiān)護、告病危，禁食水，給予抗感染，控制血壓，糾正休克,保護心臟等對癥及支持治療，今晨是入院第3天，08時查體：深昏迷狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2。5mm，對光反應(yīng)均遲鈍，T：37.2P：110次/分R：29次/分BP：165/94mmHgSPO280%。存在的問題：1、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量：與術(shù)后進食受限有關(guān)（1)禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持(2）必要時遵醫(yī)囑使用止瀉藥.(3）必要時給予血漿、蛋白監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo),以評估營養(yǎng)狀況進食后應(yīng)給予富有營養(yǎng)，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后不要臥床，睡眠時將床頭抬高2、氣體交換受損：與胸腔積液、積氣有關(guān)（1） 記錄呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)及其變化。（2)性狀。（3）指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、深呼吸(4） 給予病人半臥位，以利于氣體交換。（5)給予病人吸氧,觀察用氧效果3、 清理呼吸道無效——與切口疼痛有關(guān)（1)評估記錄痰液的顏色、量、粘稠度。給予氧氣吸入,評估記錄用氧效果.遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時給予翻身、排背。疼痛。（5)遵醫(yī)囑給止疼藥。必要時給予吸痰。4、活動無耐力-—與通氣功能障礙，組織缺氧有關(guān)（1)評估和記錄病人對所有活動的耐受水平。(2）在病人進行活動時若出現(xiàn)脈搏加快,呼吸困難，發(fā)紺,疼痛,出汗，應(yīng)即停止活動、 吸氧。5、焦慮：與軀體癥狀有關(guān)（1)(2）幫助病人轉(zhuǎn)移注意力。（3)與病人進行情感交流，取得病人的信任,鼓勵其發(fā)泄心中的不滿。積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀。提供安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠。6（1)監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）（2)預(yù)防交叉感染，在對患者進行侵入性操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。（3)協(xié)助或指導(dǎo)病人做好口腔護理、會陰護理及皮膚護理。（4)通暢,在更換引流瓶時，應(yīng)執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。（5）維持足夠的營養(yǎng),水分及維生素。7、潛在并發(fā)癥：出血（1)密切觀察生命體征，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量.（2）保持胃管的通暢，持續(xù)有效負壓吸引，觀察引流液的顏色、性狀及量。（3)保持胸管在位通暢,定時擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量，如大于100ml/h，及時通知醫(yī)生。(4)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。8、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（1) 引流液的顏色、性狀及量(2) （3）醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持，（4) 嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀及時抗休克治療，（5） 密監(jiān)測體溫的變化，高熱時給與高熱護理及皮膚護理。護士長：責(zé)任護士報告病例內(nèi)容詳細，護理問題及措施較完整，目前該患者病情危重，攜帶管路較多，關(guān)于PICC及胸腔閉式引流管的護理重點，請大家進行討論.10ML20ML020ml沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管，嚴禁暴力沖管，禁止使用小于10ML的注射器沖管.敷貼至少每周更換一次，更換時需壓住肝素帽部位，自下向上往肘部上方拆除原有貼膜，避免拉出導(dǎo)管。出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時起感染。部分移入體內(nèi)。10CM，2CM發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)特別注意。避免在置管側(cè)肢體測量血壓定時觀察穿刺點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，體溫有無變化，導(dǎo)管有無脫出,囑患者PICC一側(cè)手臂不要提過重的物品等。如若不行可將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開血管壁。203并及時進行生理鹽水沖管。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。10胸腔閉式引流管的護理一旦滲濕，及時更換。搬動患者時要雙重夾防止空氣進入。保持引流通暢，患者取半臥位，水封瓶應(yīng)低于患者胸部水平60-100CM處,注意水柱波動（4-6CM，波動過高，可能肺不張；無波動則示引30-—60阻塞。如有阻塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗。引流量。2004100若引流管脫出，應(yīng)立即用手捏閉傷口處,皮膚消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生作進一步處理。換引流裝置。護士長：大家討論的都很全面深入，該患者目標(biāo)護理問題較多,重點做好壓瘡護理，PICC、胸腔閉式引流管、尿管、氣管插管等管路的護理，通過這次疑難病例討論，提高了大家的護理知識水平，解決了護理難點，希望大家認真落實以上各項護理措施，使患者的安全得到保障。1、加強氣道管理12加強氣囊管理，氣囊充氣壓力保持在25—30cmHO.4—2610—15膜損傷、壞死。氣囊放氣之前先吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物 3及時吸痰，嚴無菌操作防止交叉感染，保持呼吸道通暢，痰液粘稠時可行霧化吸入43定膠布、寸帶、牙墊,操作時兩人配合,結(jié)束后核對插管位置，做好記錄.病情觀察呼吸功能 觀察呼吸節(jié)律、呼吸深度、有無呼吸困難、人機對抗等。2、循環(huán)功能機械通氣可使胸腔內(nèi)壓升高回心血量減少，可出現(xiàn)低血壓、心律失常尿量減少3、意識若意識障礙程度加重應(yīng)考慮呼吸機支持是否得當(dāng)或患者病情發(fā)生變化，應(yīng)及時告知醫(yī)生。4、血氣分析根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)測，若治療無效血氣分析結(jié)果顯示無改善或繼續(xù)惡化。5、體溫觀察氣道分泌物量、色、性狀,評估肺部感染變化情況,若體溫異常改變,應(yīng)及時報告醫(yī)生.6、其他 機械通氣患者上消化道出血發(fā)生率為6%-30％心理護理:1顧慮。缺乏安全感主要原因有擔(dān)心呼吸機出故障，擔(dān)心痰液阻塞氣道,擔(dān)心醫(yī)體貼患者，及時發(fā)現(xiàn)患者不適并給與相應(yīng)處理.人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管。護理重點包括：1.人工氣道固定氣管插管氣管插管患者應(yīng)嚴密觀察導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管深度,妥善固定，防止導(dǎo)管移位.使用膠布固定導(dǎo)管的患者應(yīng)注意保護面部皮膚。氣管切開氣管切開患者應(yīng)妥善固定，松緊度以通過一根手指為宜。觀察切口處膚損傷。經(jīng)口：22+/-2cm經(jīng)鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深氣管插管脫出的處理:脫出較少（10cm脫出大于較長（10cm)，氣囊管理:目的：減少對氣道壁的壓迫，防止粘膜壞死。方法：推薦使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管，采用最小容積法或最小漏氣技術(shù)進行氣囊注氣。氣囊充氣氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機人工正壓可造成其損傷，引起炎癥、肉芽形成或軟骨壞死，致瘢痕狹窄。氣囊放氣以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，定3～4/5～10ｍｉｎ，氣囊內(nèi)注入空3~5ｍｌ理論依據(jù)：氣囊放氣后1ｈ氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù);氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。2.氣管內(nèi)吸痰目的：保持氣道通暢，減少感染發(fā)生吸痰指征：1.氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物2。頻繁或持續(xù)嗆咳3。聽診部有痰鳴音 4.突發(fā)呼吸困難,血氧飽和度下降。注意事項:每次吸痰時間<15s3。人工氣道濕化目的:稀釋痰液，保持氣道通暢，減少感染發(fā)生.注意事項：1。濕化瓶內(nèi)需加入無菌蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液2。理想的氣道濕化狀態(tài)是吸入氣體溫度達37℃，相對濕度達100％4。鎮(zhèn)靜目的：減輕患者緊張、焦慮，減少人機對抗，減少患者氧