第二十二章妊娠期疾病的生物化學(xué)診斷中南大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系王曉春全國(guó)高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)劃教材臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)（第二版）第一頁(yè)，共九十八頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：正常妊娠及妊娠早期生物化學(xué)診斷,人絨毛膜促性腺激素及人類胎盤(pán)催乳素的生物化學(xué)檢驗(yàn)；性激素的測(cè)定；產(chǎn)前診斷檢測(cè)指標(biāo)及結(jié)果分析。熟悉：正常妊娠和異常妊娠；母體及胎兒的健康評(píng)價(jià)。了解：妊娠期母體的生物化學(xué)變化。

2第二頁(yè)，共九十八頁(yè)。

妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo）和胎兒（fetus）在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。妊娠全過(guò)程平均約38周，是非常復(fù)雜、變化極為協(xié)調(diào)的生理過(guò)程。臨床實(shí)驗(yàn)室以孕婦血樣、尿液及羊水等為標(biāo)本，不僅診斷早孕，而且還能了解胎兒在宮內(nèi)發(fā)育成熟狀態(tài)及早期發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病，并能對(duì)各種妊娠并發(fā)癥做出診斷。妊娠3第三頁(yè)，共九十八頁(yè)。目錄

妊娠期母體的生物化學(xué)特征1妊娠與妊娠期疾病的生物化學(xué)診斷2妊娠期疾病的生物化學(xué)指標(biāo)測(cè)定3母體與胎兒的評(píng)價(jià)4產(chǎn)前診斷5小結(jié)與展望6返回總目錄4第四頁(yè)，共九十八頁(yè)。

妊娠過(guò)程中產(chǎn)生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮質(zhì)類固醇，影響母體的代謝、生理和內(nèi)分泌系統(tǒng)。第一節(jié)妊娠期母體的生物化學(xué)特征5第五頁(yè)，共九十八頁(yè)。一、妊娠期母體的生物化學(xué)變化妊娠期母體生物化學(xué)代謝的特點(diǎn)包括：對(duì)血管緊張素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用強(qiáng)，肝臟合成甲狀腺素結(jié)合蛋白（thyroxinebindingglobulin,TBG）、類固醇結(jié)合蛋白、纖維蛋白原和其他蛋白質(zhì)增加。6第六頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）母體糖代謝變化

妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增加，故孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，糖耐量試驗(yàn)血糖增高幅度大且恢復(fù)延遲。妊娠期孕婦腎糖閾降低，可出現(xiàn)尿糖。7第七頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）母體脂代謝變化由于激素水平變化可導(dǎo)致高脂血癥TG↑↑，HDL/LDL↓分娩后脂質(zhì)恢復(fù)正常8第八頁(yè)，共九十八頁(yè)。（三）母體蛋白質(zhì)代謝變化

孕婦對(duì)蛋白質(zhì)的需要量增加，呈氮正平衡狀態(tài)；總蛋白可↓；α1、α2及β-球蛋白則緩慢逐漸↑，IgG逐漸↓，IgD↑。肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多:皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白↑甲狀腺素結(jié)合球蛋白↑性激素結(jié)合球蛋白↑9第九頁(yè)，共九十八頁(yè)。（四）礦物質(zhì)代謝改變胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要大量鈣、磷、鐵。胎兒骨骼及胎盤(pán)的形成，需要較多的鈣，妊娠末期的胎兒體內(nèi)含鈣25g、磷14g，絕大部分是妊娠最后2個(gè)月內(nèi)積累，至少應(yīng)于妊娠最后3個(gè)月補(bǔ)充維生素D及鈣，以提高血鈣值。胎兒造血及酶合成需要較多的鐵，孕婦儲(chǔ)存鐵量不足，需補(bǔ)充鐵劑，否則會(huì)因血清鐵值下降發(fā)生缺鐵性貧血。10第十頁(yè)，共九十八頁(yè)。二、妊娠期母體的內(nèi)分泌變化

妊娠期母體的內(nèi)分泌變化主要是妊娠期母體卵巢黃體分泌孕酮、血漿皮質(zhì)醇(cortisol)增加，醛固酮(aldosterone）也有改變，甲狀旁腺素（parathyroidhormone,PTH）增加約40%，TT4和TT3濃度升高，催乳素（lactogen）分泌增加，黃體生成素(luteinizinghormone，LH)和卵泡刺激素(follicule-stimulatinghormone，F(xiàn)SH)濃度降低。11第十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）孕酮

妊娠早期，hCG刺激黃體產(chǎn)生孕酮，中晚期，主要由胎盤(pán)產(chǎn)生足夠孕酮。12第十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）腎上腺皮質(zhì)激素（1）皮質(zhì)醇

皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白↑皮質(zhì)醇代謝清除↓｝→血漿皮質(zhì)醇↑13第十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。（2）醛固酮球狀帶分泌醛固酮于妊娠期增多4倍，但起活性作用的游離醛固酮僅為30%～40%，不致引起水鈉滯留。（3）睪酮內(nèi)層網(wǎng)狀帶分泌睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗。14第十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。（三）甲狀旁腺素

PTH增加約40%，血漿游離鈣基本不變。新的分泌調(diào)控點(diǎn)。15第十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。hCG↑具TSH樣活性E2↑→甲狀腺分泌T3、T4

↑→FT3、FT4不變肝合成TBG

↑｝→（四）甲狀腺激素

甲狀腺功能處于正常狀態(tài)

血清甲狀腺激素水平變化:16第十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。（五）其他

催乳素分泌增加達(dá)10倍黃體生成素(LH)分泌↓卵泡刺激素(FSH)分泌↓促甲狀腺激素（TSH）基本維持不變生長(zhǎng)激素（growthhormone，GH）對(duì)刺激的反應(yīng)減弱返回章目錄17第十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。第二節(jié)妊娠與妊娠期疾病的

生物化學(xué)診斷

妊娠本屬正常生理現(xiàn)象，但也會(huì)出現(xiàn)異常。臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在妊娠的監(jiān)測(cè)上發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。檢測(cè)孕婦血液、尿液及羊水可以了解胎兒在宮內(nèi)發(fā)育的成熟狀態(tài)及發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病，并對(duì)各種妊娠并發(fā)癥做出早期診斷。18第十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。一、正常妊娠及妊娠早期生物化學(xué)診斷

妊娠分期：孕早期：0～12w，胚胎發(fā)育，器官形成；10w左右，胎兒形成；孕中期：13～

27w器官逐漸成熟；孕晚期：28w及以后，器官完全成熟。19第十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）胚胎和胎兒的發(fā)育

胚胎和胎兒的發(fā)育過(guò)程20第二十頁(yè)，共九十八頁(yè)。卵子從卵巢排出↓輸卵管↓傘部的檢拾作用輸卵管↓收縮迅速送至壺腹部↓受精卵(孕卵)進(jìn)入宮腔↓約3～4天的細(xì)胞反復(fù)分裂(卵裂)↓輸卵管子宮端(桑椹胚)↓宮腔(繼續(xù)分裂),體積增大(稱為囊胚)發(fā)育成囊胚

囊胚的發(fā)育過(guò)程21第二十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。胎盤(pán)（placenta）

是胎兒與母體之間物質(zhì)交換的重要器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由羊膜、葉狀絨毛與底蛻膜構(gòu)成。具有多種功能。

胎盤(pán)22第二十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.人類絨毛膜促性腺激素產(chǎn)生部位：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞。結(jié)構(gòu)：糖蛋白MW:37.9kD，α和β亞基組成二聚體。作用：在妊娠的前幾周維持卵巢黃體的分泌功能，以支持早期胚胎發(fā)育的需要。hCG與TSH、LH和FSH的α亞基高度同源，所以檢測(cè)hCG時(shí)檢測(cè)的是β亞基。（二）妊娠早期的生物化學(xué)診斷23第二十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。

檢測(cè)方法

紅細(xì)胞凝集抑制反應(yīng)（hemagglutinationinhibition

reaction,HAI）乳膠凝集抑制測(cè)定法（latexagglutinationinhibitionassay,LAI）放射免疫測(cè)定法（RIA）酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）膠體金免疫層析測(cè)定法（colloidalgoldimmunochromatographyassay,GICA）化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定（CIA）熒光免疫測(cè)定法（fluoroimmunoassay,FIA）等24第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。臨床意義①診斷早期妊娠，檢測(cè)hCG濃度可在受孕后1周診斷懷孕②宮外孕的早期診斷。因hCG是妊娠時(shí)所分泌的特異性激素，所以β-hCG可用于協(xié)助宮外孕早期未破裂的診斷25第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。③另外β-hCG升高還有下列幾種可能：葡萄胎、某些疾病或腫瘤。在內(nèi)分泌疾病中，如腦垂體疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、婦科疾病如卵巢囊腫、子宮癌等hCG也可增高。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤如胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中hCG也可升高。26第二十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。2．胎盤(pán)催乳素（placentallactogen,PL）

產(chǎn)生部位：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞結(jié)構(gòu)：?jiǎn)捂湺嚯腗W：22.279kD，與生長(zhǎng)激素有96%同源性。與催乳素有67%同源性作用：催乳；代謝調(diào)節(jié)；促進(jìn)生長(zhǎng)；促黃體生成；促紅細(xì)胞生成；刺激醛固酮分泌27第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。檢測(cè)方法：采用電化學(xué)發(fā)光法。臨床意義：1.診斷滋養(yǎng)層細(xì)胞疾?。?/p>

2.預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn);

3.預(yù)測(cè)先兆子癇、胎盤(pán)功能不全或胎兒宮內(nèi)窒息。28第二十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。

3.胎盤(pán)甾體類激素胎盤(pán)產(chǎn)生許多甾體類激素:

主要是孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。29第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。(1)孕酮

孕酮是合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌到母體血中的一種激素，其主要作用是維持妊娠早期黃體發(fā)育并刺激黃體產(chǎn)生孕酮，支持胚胎發(fā)育。孕酮量的變化情況是衡量黃體功能是否正常的一個(gè)可靠指標(biāo)。孕酮水平反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞的功能是否正常。異位妊娠患者滋養(yǎng)細(xì)胞的活力明顯低于宮內(nèi)妊娠，因而異位妊娠患者孕酮水平較低，據(jù)此可作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)之一。30第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)。測(cè)定方法：采用電化學(xué)發(fā)光法。臨床意義：孕酮測(cè)定用于生殖診斷、排卵期的檢出和黃體期的估計(jì)。孕酮水平增高：表現(xiàn)女性排卵。孕酮病理性增高可見(jiàn)于黃體化腫瘤、卵巢囊腫、分泌孕酮等類固醇激素的腫瘤等疾病。孕酮水平降低：病理性孕酮降低可見(jiàn)于垂體功能衰竭、卵巢功能衰竭、胎盤(pán)功能低下、妊娠毒血癥、胎兒死亡等。(1)孕酮31第三十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。(2)雌二醇

來(lái)自胎兒和母體腎上腺的硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）是制造胎盤(pán)E1和E2的主要前體物質(zhì)，而由胎兒肝臟利用DHEAS產(chǎn)生的16α-OH-DHEAS是E3的主要前體物質(zhì)。測(cè)定方法：采用電化學(xué)發(fā)光法。32第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。臨床意義

血清雌二醇水平下降時(shí)，受精卵經(jīng)輸卵管運(yùn)行至子宮腔的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致孕卵停留于輸卵管的時(shí)間較長(zhǎng)，增加了胚泡著床于輸卵管的幾率。異位妊娠繼續(xù)發(fā)育者血E2濃度不隨hCG增加而增加，而異位妊娠流產(chǎn)者血E2濃度有隨hCG增加而增加的傾向，并且繼續(xù)發(fā)育者的均值明顯高于流產(chǎn)者，認(rèn)為異位妊娠繼續(xù)發(fā)育，E2濃度需維持在一定范圍，如濃度過(guò)低，胚胎可能死亡。33第三十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。另一方面亦說(shuō)明hCG能刺激E2的產(chǎn)生，在胚胎生長(zhǎng)發(fā)育中，血中的濃度有上升趨勢(shì)，通過(guò)結(jié)合E2有上升的特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠黃體及胎盤(pán)分泌類固醇激素的能力，可以對(duì)異位妊娠繼續(xù)發(fā)育狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)。34第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。妊娠期血清hCG濃度變化表

妊娠期（周）hCG(1×103U/L)受精后距末次月經(jīng)240.005~0.1350.2~34610~805~127~1490~50013~2415~265~8026~3827~403~1535第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。二、異常妊娠的生物化學(xué)診斷

懷孕期間有許多異?，F(xiàn)象可能發(fā)生，導(dǎo)致異常妊娠。在此主要介紹異位妊娠（ectopicpregnancy）和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estationaltrophoblasticdisease,GTD）。36第三十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）異位妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠（tubalpregnancy）、卵巢妊娠（ovarianpregnancy）、腹腔妊娠（abdominalpregnancy）、闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）、宮頸妊娠（cervicalpregnancy）。見(jiàn)圖21-2：37第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。圖21-2異位妊娠的部位38第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，一般分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱絨癌）等。39第三十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.葡萄胎

由于滋養(yǎng)層細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，使絨毛變成大小不等的小泡，相互間有細(xì)帶相連，如成串的葡萄狀。病變的絨毛失去吸收營(yíng)養(yǎng)的功能，致使胚胎早期死亡，經(jīng)自溶而被吸收。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)及陰道出血，子宮異常增大，妊娠中毒癥的癥狀等。

葡萄胎40第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)。2.侵蝕性葡萄胎

葡萄胎的小泡樣組織已超過(guò)子宮腔范圍，侵入子宮肌層深部或在其它部位發(fā)生轉(zhuǎn)移者稱之。5%～20%由葡萄胎惡變成。診斷：葡萄胎排空后＞2個(gè)月尿妊娠試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性或一度陰性后有轉(zhuǎn)陽(yáng)性者，診斷性刮宮。侵蝕性葡萄胎（惡性葡萄胎）41第四十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。（choriocarcinoma）是一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絕大多數(shù)絨癌的發(fā)生與妊娠有關(guān)，40%～50%繼發(fā)于葡萄胎后，30%繼發(fā)于流產(chǎn)后，20%～30%繼發(fā)于足月產(chǎn)之后。絨毛膜癌（絨癌）

3.絨毛膜癌42第四十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。（三）異常妊娠的生物化學(xué)診斷

血hCG測(cè)定可用于診斷異位妊娠或異常宮內(nèi)妊娠，由于患者體內(nèi)hCG水平較低，需要靈敏度高的方法如RIA或ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)，后一種更方法簡(jiǎn)便、快速，適用于急診。hCG陰性可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需要鑒別正?；虍愇蝗焉?，異位妊娠時(shí)往往血hCG的濃度降低。43第四十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.母體血清及尿液hCG檢測(cè)

血hCG測(cè)定可用于診斷異位妊娠或異常宮內(nèi)妊娠，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤來(lái)說(shuō)，hCG為一特異而敏感的腫瘤標(biāo)記物，能反映病變的消長(zhǎng)，是診斷和檢測(cè)治療效果的主要參照指標(biāo)之一，也是理想的隨訪指標(biāo)。44第四十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。2.母體血清hPL檢測(cè)

滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病時(shí)hPL較正常妊娠低，hCG較正常妊娠明顯升高，hCG/hPL比值較正常妊娠增高100倍以上。這種hPL與hCG分離的現(xiàn)象，對(duì)滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病的診斷很有意義。45第四十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。三、妊娠期特有的疾病的生物化學(xué)診斷妊娠期特有疾病主要有:

妊娠期高血壓綜合征（pregnancyinducedhypertension,PIH）

HELLP綜合征（hemolysis,elevpreatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP）等。46第四十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。(一)

妊娠期高血壓綜合征（PIH）

妊娠期高血壓疾病分為輕、中、重三型，重型妊娠期高血壓疾病又包括先兆子癇和子癇。先兆子癇的特征是在妊娠20周后血壓≥160/110mmHg、++～++++蛋白尿伴水腫，在先兆子癇的基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷即為子癇。47第四十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。（1）血液學(xué)檢查：低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓病的基礎(chǔ)。（2）尿液檢查：妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)不同程度的蛋白尿，尿蛋白≥300mg/24h，其含量隨病情而異。（3）其他：ALT、AST升高，清蛋白缺乏的低蛋白血癥，

A/G比值倒置，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。PIH生物化學(xué)檢驗(yàn)48第四十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）妊娠期肝臟疾患妊娠性脂肪肝：氨基轉(zhuǎn)移酶濃度輕度上升（AST的上升幅度高于ALT）；血清總膽紅素濃度常大于171μmol/L。妊娠脂肪代謝改變肝內(nèi)脂肪小泡堆積妊娠性脂肪肝49第四十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。（三）HELLP綜合征微血管病理性溶血性貧血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）PIH

肝腎損害HELLP1.肝臟酶譜升高2.LDH急劇升高3.AST和ALT達(dá)正常上限的2~10倍

4.血小板減少

返回章目錄50第五十頁(yè)，共九十八頁(yè)。

四、妊娠合并的其他疾病

妊娠期孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）。妊娠期可出現(xiàn)許多獨(dú)特的肝功能紊亂，尤其以急性肝炎常見(jiàn)。急性腎盂腎炎與慢性腎炎也較常見(jiàn)。51第五十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）糖尿病

妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱GDM。糖尿病孕婦中以GDM為主，占80%以上。52第五十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。妊娠合并糖尿病對(duì)妊娠的影響妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制情況。糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，同時(shí)患妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)性增加。高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達(dá)15%～30%。糖尿病孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒，是引起孕婦死亡的主要原因之一。53第五十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）腎臟疾病妊娠能使已有的慢性腎炎加重，妊娠后患急性腎盂腎炎的危險(xiǎn)性增加。

54第五十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是妊娠期最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)合并癥，多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)褥早期。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血白細(xì)胞增高，尿沉渣見(jiàn)成堆的膿細(xì)胞。尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性，多為大腸桿菌。急性期腎功能多無(wú)改變。55第五十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。2.慢性腎炎

慢性腎炎是由多種原因引起原發(fā)于腎小球的一組疾病，臨床特征為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，后期出現(xiàn)貧血及腎功能障礙。一旦血壓超過(guò)160/110mmHg，血肌酐>265.2μmol/L，積極治療仍不能控制時(shí)，應(yīng)終止妊娠；血壓在150/100mmHg以下，血肌酐<132.6μmol/L可以繼續(xù)妊娠，但應(yīng)對(duì)母兒進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。每月測(cè)定腎功能，定期檢查血紅蛋白及血清清蛋白，糾正貧血及低蛋白血癥。密切監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎兒成熟度。返回章目錄56第五十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。妊娠期疾病的生物化學(xué)指標(biāo)主要是妊娠和異常妊娠的早期診斷指標(biāo)，以及妊娠合并其他疾病的診斷指標(biāo)。第三節(jié)妊娠期疾病的生物化學(xué)指標(biāo)測(cè)定57第五十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。蛋白類激素是胎盤(pán)合成的主要激素，主要的有hCG、胎盤(pán)催乳素（placentallactogen,PL），其中hCG是胎盤(pán)內(nèi)最重要的激素。（一）人類絨毛膜促性腺激素（二）胎盤(pán)催乳素一、蛋白類激素測(cè)定58第五十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。二、胎盤(pán)激素

胎盤(pán)具有合成物質(zhì)能力，主要合成激素和酶。主要的蛋白類激素有hCG、胎盤(pán)催乳素（PL）。甾體類激素（steroidshormone）包括孕酮(progesterone，P)、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。主要的酶有縮宮素酶（oxytocinase）、耐熱性堿性磷酸酶（HSAP）等。還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子。返回章目錄59第五十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。第四節(jié)母體與胎兒的評(píng)價(jià)一、母體的評(píng)價(jià)妊娠前的健康狀況評(píng)價(jià)應(yīng)包括：

病史（尤其是否患有糖尿病）、生育史、家庭史、內(nèi)科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有紅細(xì)胞比積、ABO血型、Rh血型、紅細(xì)胞抗體篩查、尿液分析、風(fēng)疹病毒效價(jià)、脫落細(xì)胞涂片、快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)、淋球菌培養(yǎng)以及乙肝表面抗原檢查等。60第六十頁(yè)，共九十八頁(yè)。此外，對(duì)高危人群應(yīng)作肝炎病毒、HIV及禁忌藥物的篩查。必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行地中海貧血和鐮狀紅細(xì)胞貧血的基因檢查。推薦補(bǔ)充葉酸以減少胎兒神經(jīng)管病變的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠24～28周時(shí)，應(yīng)進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。有時(shí)還應(yīng)該在24～30周時(shí)篩查病人早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一、母體的評(píng)價(jià)61第六十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。二、胎兒的評(píng)價(jià)

胎兒成熟度的檢測(cè)項(xiàng)目很多，其中以胎兒肺成熟度最能反映胎兒出生后的生存能力，所以臨床上常常通過(guò)檢測(cè)胎兒肺成熟度來(lái)了解胎兒成熟情況。胎兒先天性缺陷常用篩查指標(biāo)：母體血清AFP、hCG、游離E3檢測(cè)及羊水中AFP測(cè)定，卵磷脂／鞘磷脂比值測(cè)定，睪酮測(cè)定等。62第六十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）胎兒肺成熟度評(píng)價(jià)試驗(yàn)1.卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）2.羊水雙飽和磷脂酰膽堿（DSPC）測(cè)定3.磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)測(cè)定4.泡沫穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)（foamstabilityindex，F(xiàn)SI）5.熒光偏振(fluorescencepolarizationassay，F(xiàn)PA)6.薄層小體計(jì)數(shù)（lamellarbodiescounts）63第六十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。標(biāo)本的收集和處理：

超聲導(dǎo)引經(jīng)腹壁或陰道穹隆膜穿刺羊膜腔采集羊水離心除去殘?jiān)⒓礈y(cè)定4℃冷藏

返回章目錄64第六十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比率和雙飽和磷脂酰膽堿

肺表面活性物質(zhì)的最主要活性成分是DSPC，約占卵磷脂的85%。在羊水中的濃度隨著妊娠期的延長(zhǎng)而增加。

鞘磷脂是肺表面活性物質(zhì)的次要成分，幾乎所有鞘磷脂都來(lái)自于不成熟的肺。

L/S常隨妊娠期延長(zhǎng)而增加，與胎兒肺成熟度密切相關(guān)。65第六十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。L/S>2.0、DSPC>5mg/L提示肺成熟。母親有糖尿病，L/S>3、DSPC>10mg/L,才提示肺成熟。在多胎妊娠，對(duì)每個(gè)胎兒羊膜腔均應(yīng)取樣。結(jié)果解釋66第六十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。

肺成熟度組合試驗(yàn)同時(shí)測(cè)定L/S比率、飽和卵磷脂在總卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在總磷脂的比率。通過(guò)冷丙酮沉淀法將高度飽和的卵磷脂與低飽和卵磷脂分離，以便確定飽和的卵磷脂在總卵磷脂中的比率。

2.肺成熟度組合試驗(yàn)67第六十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。結(jié)果解釋

L/S>2.0、PG在丙酮沉淀部分中所占比率>3%提示肺成熟。將酸性PG和PI從卵磷脂中分離出來(lái)，其提供的L/S比率更加準(zhǔn)確。

PG＞2.0μmol/L時(shí)，提示胎兒成熟。68第六十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。

羊水中肺表面活性物質(zhì)達(dá)到足夠濃度時(shí)，能夠形成一個(gè)高度穩(wěn)定的膜，從而支撐泡沫的架構(gòu)。但乙醇能將該類物質(zhì)從膜中除去。在固定體積的未稀釋羊水中，逐漸增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫穩(wěn)定的情況下，記錄所需乙醇的最大體積。

3.泡沫穩(wěn)定性指數(shù)69第六十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。FSI＞0.47為肺成熟。

實(shí)驗(yàn)必須在20℃～25℃下進(jìn)行，溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響泡沫的穩(wěn)定性。結(jié)果解釋70第七十頁(yè)，共九十八頁(yè)。

用已二烯（DPH）作為熒光染料，結(jié)果以熒光偏振值報(bào)告用NBD-PC或PC-16

，結(jié)果以磷脂/清蛋白（mg/g）報(bào)告FPA是目前最普遍使用的定量方法，比測(cè)定L/S比率更加準(zhǔn)確4.熒光偏振(FPA)71第七十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。

結(jié)果解釋

熒光偏振值＜260mP提示肺明顯成熟，＞290mP提示肺不成熟。

羊水中血液污染>0.5%，會(huì)降低P值結(jié)果。以<230mP為明顯成熟、＞290mP為不成熟。磷脂/清蛋白（mg/g）臨界值是70mg/g清蛋白。72第七十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。

5.薄層小體計(jì)數(shù)

使用標(biāo)準(zhǔn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的血小板通道，可以對(duì)羊水中薄層小體微粒直接進(jìn)行計(jì)數(shù)測(cè)定。這些表面活性物質(zhì)顆粒從2~20fl不等，用全血細(xì)胞的血小板計(jì)數(shù)和血小板大小測(cè)定的方法可對(duì)這些顆粒進(jìn)行定量。該法性價(jià)比好，結(jié)果可靠，許多研究者主張用該法快速測(cè)量胎兒肺成熟度。73第七十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。結(jié)果解釋

參考范圍為：薄層小體計(jì)數(shù)≥5.5×104/μl（離心標(biāo)本）或≥6×104/μl（未離心標(biāo)本）。74第七十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）胎兒先天性缺陷

常見(jiàn)胎兒先天性缺陷主要有神經(jīng)管缺陷、Down綜合征及18三體綜合征。

AFP、hCG、游離E3是胎兒先天缺陷母體血清篩查最重要的三個(gè)指標(biāo)。三種物質(zhì)的測(cè)定可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的胎兒神經(jīng)管缺陷、Down綜合征和18三體綜合征，hCG還可以用于正常妊娠和異位妊娠的診斷和某些腫瘤的監(jiān)測(cè)，而AFP也可以作為腫瘤標(biāo)志物使用。75第七十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。

1.胎兒神經(jīng)管缺陷

（neuraltubedefects，NTDs）

NTDs發(fā)生于胚胎發(fā)生期。如神經(jīng)管不能融合，會(huì)導(dǎo)致永久性的腦或（和）脊髓發(fā)育缺陷，即無(wú)腦畸形、脊柱裂和腦積水。90%的神經(jīng)管缺陷是屬于多因素遺傳病。葉酸缺乏與神經(jīng)管缺陷有關(guān)，可能是葉酸缺乏導(dǎo)致同型半胱氨酸代謝紊亂所致。76第七十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。葉酸缺乏同型半胱氨酸代謝紊亂神經(jīng)管缺陷AFP大量進(jìn)入羊水

母體血液中AFP濃度增加

測(cè)定母體AFP水平可檢出約90%的開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷

胎兒神經(jīng)管缺陷機(jī)制與檢測(cè)77第七十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。

這種綜合征是最常見(jiàn)的染色體的嚴(yán)重病變，是由于21號(hào)染色體長(zhǎng)臂1區(qū)到3區(qū)（q22.1～q22.3）的額外復(fù)制所致。臨床表現(xiàn)：智力發(fā)育遲緩，肌張力減退，胸廓扁平，先天性心臟病。實(shí)驗(yàn)室檢查：母體血清AFP↓、hCG↑、

游離E3↓。2.Down綜合征（Down’ssyndrome，D）78第七十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。這種染色體病的病因是減數(shù)分裂時(shí)染色不分裂，造成胎兒18號(hào)染色體額外復(fù)制；25%的患兒有脊柱裂或臍突出；實(shí)驗(yàn)室檢查：母體血清AFP、hCG、游離E3均降低。

3.18三體綜合征返回章目錄79第七十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。第五節(jié)產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前診斷(prenataldiagnosis)又稱宮內(nèi)診斷，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，它是通過(guò)直接或者間接方法了解胎兒在子宮內(nèi)健康狀況及有無(wú)遺傳病和先天缺陷。80第八十頁(yè)，共九十八頁(yè)。

產(chǎn)前診斷方法依據(jù)取材和檢查手段的不同，一般分為兩大類，即創(chuàng)傷性方法和非創(chuàng)傷性方法。產(chǎn)前診斷方法主要包括：①直接采取絨毛或從羊膜腔抽取羊水、臍帶血或胎兒組織檢測(cè)；②羊膜腔外、子宮外如超聲、羊膜腔鏡；③取孕婦外周血或尿檢查。81第八十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。產(chǎn)前診斷的手段①物理學(xué)手段②生物化學(xué)方法③細(xì)胞遺傳學(xué)④分子遺傳學(xué)82第八十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。

一、產(chǎn)前診斷的適應(yīng)癥1.高齡產(chǎn)婦，尤其是40歲以上孕婦2.曾有異常新生兒或者胎兒的孕婦3.無(wú)癥狀異常基因攜帶或基因缺失的夫妻4.易患某種遺傳病的特殊人群5.曾有接觸、暴露或服用致畸物質(zhì)的孕婦83第八十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。6.檢測(cè)胎兒發(fā)育是否正常7.有異常胎兒超聲波檢查結(jié)果者（含羊水過(guò)多者）8.妊娠早期、中期血清篩查陽(yáng)性的孕婦9.疑為宮內(nèi)感染的胎兒84第八十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。

二、檢測(cè)指標(biāo)及結(jié)果分析（一）羊水脂肪細(xì)胞（二）羊水肌酐（三）羊水卵磷脂/鞘磷脂比值（四）羊水泡沫試驗(yàn)（五）羊水膽紅素85第八十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。（六）羊水淀粉酶（amylase,AMS)（七）羊水反三碘甲狀腺原氨酸（reversetriiodothyonine,rT3）（八）染色體分析（九）基因分析返回章目錄86第八十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）羊水脂肪細(xì)胞羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：>20%，表示胎兒皮脂腺成熟；10%～20%為可疑；<10%為未成熟；>50%為過(guò)渡型；如羊水脂肪細(xì)胞超過(guò)10%，妊娠期則已在36周以上87第八十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。正常胎兒≥176.5μmol/L；臨界值132.4μmol/L；<132.4μmol/L提示胎兒腎小球發(fā)育不成熟。羊水中肌酐水平高低，代表胎兒在發(fā)育過(guò)程中腎臟對(duì)肌酐廓清作用的強(qiáng)弱。本實(shí)驗(yàn)不僅反映胎兒腎小球的成熟度，也是反映胎兒成熟度的一種較為可靠的檢測(cè)指標(biāo)（二）羊水肌酐88第八十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。羊水中膽紅素的量不僅可以反映胎兒肝臟成熟情況，而且還可了解因母兒血型不合所致胎兒溶血的程度。正常胎兒<1.71μmol/L。1.71～4.61μmol/L為臨界值，胎兒可能有不正常情況；>4.61μmol/L胎兒安全受到威脅；>8.03μmol/L多有胎兒窘迫；如果達(dá)到16.2μmol/L時(shí)，應(yīng)采取終止妊娠措施。（三）羊水膽紅素89第八十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。羊水淀粉酶（amylase,AMS)主要源于胎兒，不通過(guò)胎盤(pán)，因此羊水淀粉酶是反映胎兒成熟的檢測(cè)指標(biāo)之一。AMS>450Somogyi單位/L是胎兒成熟值；AMS<300Somogyi單位/L為胎兒未成熟值；301～449Somogyi單位/L為成熟可疑值。（四）羊水淀粉酶90第九十頁(yè)，共九十八頁(yè)。

胎兒大腦發(fā)育的最后幾周與體內(nèi)甲狀腺激素的水平有很高的相關(guān)性，而羊水中所含有的甲狀腺激素主要是羊水反三碘甲狀腺原氨酸。參考范圍2.62～8.31nmol/L（五）羊水反三碘甲狀腺原氨酸91第九十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。染色體分析一般采用羊水細(xì)胞或絨毛細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)，將收獲的細(xì)胞經(jīng)胰酶消化、低滲液處理，按常規(guī)制片、染色體顯帶技術(shù)進(jìn)行分析；或應(yīng)用熒光素原位雜交技術(shù)直接與間期細(xì)胞核進(jìn)行原位雜交，根據(jù)雜交信號(hào)判斷染色體數(shù)目異常。（六）染色體分析92第九十二頁(yè)，共九十八頁(yè)?；蚍治鲋苯硬捎梦唇?jīng)培養(yǎng)的羊水細(xì)胞或絨毛細(xì)胞作為分析標(biāo)本，通過(guò)分子生物學(xué)的方法，在DNA或RNA的水平分析特定基因。包括斑點(diǎn)雜交