第6頁(yè)共6頁(yè)醫(yī)院復(fù)印病歷委托書〔共6篇〕第1篇：醫(yī)院復(fù)印病歷委托書委托書本人特委托前往辦理本人病歷復(fù)印手續(xù)，作為用。住院號(hào)：；住院次數(shù)：第次；出院科別：；出院日期：年月日復(fù)印份數(shù)：份委托人簽名：第2篇：復(fù)印病歷委托書復(fù)印病歷委托書××醫(yī)院：現(xiàn)全權(quán)委托〔系我的〕前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。委托人簽名：委托人身份證號(hào)：代理人身份證號(hào)：年月日第3篇：病歷復(fù)印委托書復(fù)印病歷受權(quán)委托書醫(yī)院：本人〔身份證號(hào)碼〕于年月日——年月日在你院住院，現(xiàn)因需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因無(wú)法到你院直接辦理，特受權(quán)委托我的〔姓名身份證號(hào)碼〕全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。特此受權(quán)委托?；颊吆炞郑骸彩钟　呈芡腥撕炞帧彩钟　衬暝氯諒?fù)印病歷受權(quán)委托書醫(yī)院：本人〔身份證號(hào)碼〕于年月日——年月日在你院住院，現(xiàn)因需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因無(wú)法到你院直接辦理，特受權(quán)委托我的〔姓名身份證號(hào)碼〕全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。特此受權(quán)委托?；颊吆炞郑骸彩钟　呈芡腥撕炞帧彩钟　衬暝氯盏?篇：復(fù)印病歷受權(quán)委托書復(fù)印病歷受權(quán)委托書【范文一：復(fù)印病歷受權(quán)委托書】委托人〔患者本人〕：____________性別：______年齡：______有效證件號(hào)碼：____________住址：__________________受托人：____________性別______年齡：______聯(lián)絡(luò)：____________有效證件號(hào)碼：____________住址：__________________與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承當(dāng)?；颊吆灻篲___________〔手印〕____________年______月______日受托人簽名：____________〔手印〕____________年______月______日【范文二：復(fù)印病歷受權(quán)委托書】委托人姓名：____________身份證號(hào)碼：____________受委托人姓名：____________與委托人關(guān)系：____________身份證號(hào)碼：____________委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________代理復(fù)印自〔____________年______月______日至____________年______月______日〕在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用處：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用處□其他：本項(xiàng)委托受權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。委托人簽署該受權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承當(dāng)全部法律責(zé)任。委托人簽名：____________〔簽字手印〕受委托人簽名：____________〔簽字手印〕____________年______月______日第5篇：病歷復(fù)印受權(quán)委托書復(fù)印病歷受權(quán)委托書委托人姓名：身份證號(hào)碼：受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：代理復(fù)印自〔年月日至年月日〕在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用處：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用處□其他：本項(xiàng)委托受權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該受權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承當(dāng)全部法律責(zé)任。委托人簽名：受委托人簽名：年月日第6篇：復(fù)印病歷受權(quán)委托書復(fù)印病歷受權(quán)委托書委托人姓名：性別：身份證號(hào)碼：受委托人姓名：與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：委托事項(xiàng)：代為到潮州