Outline2012HRS/ACCFExpertConsensusStatementonPacemakerDeviceandModeSelection2012ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012EHRA/HRSstatementoncardiacresynchronizationtherapy2012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateofthe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities12012HRS/ACCFExpertConsensusStatementonPacemakerDeviceandModeSelection

2病竇患者起搏器和模式選擇I類1.對(duì)于病竇（SND）和房室傳導(dǎo)完好的患者，更推薦使用雙腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI），而不是心室起搏（VVI）。證據(jù)水平A2.對(duì)于病竇（SND）患者，更推薦使用雙腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI），而不是心室起搏（VVI）。證據(jù)水平BIIa類1.頻率適應(yīng)性起搏對(duì)于有嚴(yán)重變時(shí)性功能不全癥狀的患者有用，需要在后期隨訪再次評(píng)估其必要性。證據(jù)水平C2.對(duì)于病竇（SND）和房室傳導(dǎo)完好的患者，程控雙腔起搏器最小化心室起搏可以幫助預(yù)防房顫（AF）。證據(jù)水平C關(guān)鍵信息：強(qiáng)調(diào)雙腔起搏對(duì)于病竇患者的重要性；強(qiáng)調(diào)頻率應(yīng)答對(duì)于病竇患者的重要性，并指出要結(jié)合后期隨訪；提出最小化右室起搏功能的重要意義。3病竇患者起搏器和模式選擇IIb

類1.心房起搏（AAI）可以應(yīng)用于房室傳導(dǎo)和心室收縮功能正常的患者。證據(jù)水平B2.心室起搏（VVI）可考慮應(yīng)用預(yù)期起搏比例不高或者患者有影響生存率和臨床結(jié)果的嚴(yán)重合并癥的情況。證據(jù)水平CIII類1.雙腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI）不應(yīng)應(yīng)用于永久或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫的患者，如果并未對(duì)該患者計(jì)劃恢復(fù)或維持竇律。證據(jù)水平C4房室傳導(dǎo)阻滯患者起搏器和模式選擇I類1.房室傳導(dǎo)阻滯患者推薦使用雙腔起搏。證據(jù)水平C2.對(duì)于有特殊臨床狀況會(huì)限制雙腔起搏獲益的房室傳導(dǎo)阻滯患者，心室單腔起搏可被推薦為雙腔起搏的替代。這些臨床狀況包括但不限于：有影響臨床結(jié)果的嚴(yán)重醫(yī)療合并癥、活動(dòng)量非常少的患者；以及由于血管通路限制等技術(shù)因素，排除或增加了心房導(dǎo)線放置風(fēng)險(xiǎn)的患者。證據(jù)水平B3.對(duì)于有記錄到起搏器綜合征的房室傳導(dǎo)阻滯患者，更推薦雙腔起搏，而不是心室單腔起搏。證據(jù)水平B關(guān)鍵信息：強(qiáng)調(diào)對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者，雙腔起搏的重要性。5IIa類1.對(duì)于竇房結(jié)功能正常的房室傳導(dǎo)阻滯患者，單根電極，雙腔VDD起搏會(huì)有效（比如，先天性房室傳導(dǎo)阻滯的較年輕患者）。證據(jù)水平C2.對(duì)于房室結(jié)消融后或由于發(fā)展為永久性房顫比例高進(jìn)行心率控制而打算做房室結(jié)消融的患者，心室起搏（VVI）會(huì)有效。證據(jù)水平BIII類1.雙腔起搏（DDD）不應(yīng)應(yīng)用于永久或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫的患者，如果并未對(duì)該患者計(jì)劃恢復(fù)或維持竇律。證據(jù)水平C關(guān)鍵信息：指出房室結(jié)消融患者可以應(yīng)用普通起搏器。房室傳導(dǎo)阻滯患者起搏器和模式選擇6指南解讀強(qiáng)調(diào)雙腔起搏對(duì)于病竇和房室傳導(dǎo)阻滯患者的必要性；提出病竇患者最小化右室起搏的必要性，但針對(duì)PR間期特別長(zhǎng)的患者需個(gè)性化起搏算法；提出最小化心房起搏的重要性；提出頻率適應(yīng)性起搏的適用人群；提出房室結(jié)消融患者的起搏選擇；提出VDD模式的運(yùn)用；提出起搏器房性心律失常診斷功能對(duì)于臨床的意義。7強(qiáng)調(diào)雙腔起搏

對(duì)于病竇和房室傳導(dǎo)阻滯患者的必要性

臨床結(jié)果對(duì)于病竇患者，雙腔或心房起搏相比心室起搏可以減少房顫、中風(fēng)、起搏器綜合征風(fēng)險(xiǎn)并提高生活質(zhì)量；對(duì)于房室傳導(dǎo)組織患者，雙腔起搏可以減少起搏器綜合征，并改善生活質(zhì)量；

起搏器并發(fā)癥雖然植入時(shí)感染率雙腔略高于單腔，但是長(zhǎng)期來(lái)看，由于起搏器升級(jí)的需要，再次手術(shù)的感染率將明顯增加；

成本和效益雖然植入時(shí)雙腔的價(jià)格高于單腔，但是如果單腔需要升級(jí)為雙腔，或者由于單腔起搏引發(fā)房顫產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可能會(huì)使單腔的最終的費(fèi)用高于雙腔。8提出病竇患者最小化右室起搏的必要性，

但針對(duì)PR間期特別長(zhǎng)的患者需個(gè)性化起搏算法多項(xiàng)研究證實(shí)右心室起搏比例>40-50%將增加心衰和房顫的風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于左心收縮功能不良的患者不利，需要盡可能減少右心室起搏比例；減少右室起搏可以通過延長(zhǎng)AV間期或植入帶有特殊算法減少右室起搏的起搏器實(shí)現(xiàn)；如果患者基礎(chǔ)PR間期很長(zhǎng)或者心房起搏會(huì)使PR間期延長(zhǎng)（>250ms），特殊算法不適用。9提出最小化心房起搏的重要性ElkayamLUetal.的薈萃分析指出心房起搏比例高會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)；最小化心房起搏可以減少非臨床必需的頻率適應(yīng)性程控。10提出頻率適應(yīng)性起搏的適用人群LamasGAetal.的研究比較了DDDR和DDD起搏對(duì)于生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示DDDR在提升生活質(zhì)量上并不優(yōu)于DDD；更多的心房起搏會(huì)增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)；頻率應(yīng)答只被推薦用于有嚴(yán)重癥狀性變時(shí)性功能不全且隨后的頻率適應(yīng)性功能可以改善癥狀的患者；頻率適應(yīng)性起搏需要在隨訪中常規(guī)評(píng)估，因?yàn)樽儠r(shí)性功能不全是會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展的。11提出房室結(jié)消融患者的起搏選擇房室結(jié)消融加起搏可應(yīng)用于持續(xù)性或永久性房顫患者，也可應(yīng)用于藥物治療無(wú)反應(yīng)的陣發(fā)性房顫患者；16-35%的患者在房室結(jié)消融6個(gè)月后內(nèi)會(huì)發(fā)生永久性房顫；基于房室結(jié)消融后進(jìn)展為持續(xù)性或永久性房顫的高發(fā)生率，大多數(shù)患者應(yīng)該選擇心室單腔起搏。12提出VDD模式的應(yīng)用VDD起搏只需植入一根導(dǎo)線，可以減少手術(shù)時(shí)間并減少雙腔起搏帶來(lái)的并發(fā)癥；考慮到先天性房室傳導(dǎo)阻滯的患者長(zhǎng)期可能要經(jīng)歷多次手術(shù)，VDD起搏系統(tǒng)對(duì)于管理較年輕患者有益。13提出起搏器房性心律失常診斷功能

的臨床意義HealeyJS,etal.和GlotzerTV,etal.的研究都指出心房和雙腔起搏器的診斷功能可以檢測(cè)到之前沒有發(fā)現(xiàn)的房顫事件，從而可以根據(jù)患者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目顾ㄖ委煛?4幾個(gè)數(shù)據(jù)單純的AAI起搏也許并不是最安全的……20%的病竇患者有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯；起搏器植入后5年內(nèi)房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3-35%。房顫發(fā)生率也許比我們想象的要高……病竇患者初次診斷時(shí)臨床房顫的發(fā)生率為40-70%；初次診斷沒有房顫的患者，隨訪中新發(fā)房顫率為3.9-22.3%；植入雙腔起搏器的病竇患者，長(zhǎng)期隨訪中68%記錄到房顫。房室傳導(dǎo)阻滯患者中病竇的發(fā)生率為30%。152012ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure16NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IIaA關(guān)鍵點(diǎn)新:LBBB成為一個(gè)很重要的指標(biāo)ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012EurHeartJ(2012),May19,201217NYHAII級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IIaA關(guān)鍵點(diǎn)新：EF<30%

CRT-D是更好的選擇LBBB成為一個(gè)很重要的指標(biāo)ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012EurHeartJ(2012),May19,201218NYHAII-IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者建議類別證據(jù)水平永久AF患者NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，QRS>120ms，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對(duì)于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因?yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩渴医Y(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時(shí)心室率<60bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)<90bpmIIbIIbIIbCCC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無(wú)其他CRT指證患者預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHAIII-IV級(jí)，EF<35%，不論QRS波的寬度，應(yīng)該考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)NYHAII級(jí)，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)IIaIIbCC關(guān)鍵點(diǎn)有關(guān)AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據(jù)不夠充分ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012EurHeartJ(2012),May19,2012192012ESC

vs2010ESCNYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)LVEF≤35%,QRS≥120ms,竇律優(yōu)化的藥物治療，推薦CRT-P/CRT-D減少發(fā)病和死亡率非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ(2012),May19,2012202012ESC

vs2010ESCNYHAII級(jí)，藥物優(yōu)化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)LVEF≤35%,QRS≥150ms，

竇律，優(yōu)化的藥物治療，推薦CRT偏向于CRT-D減少發(fā)病或預(yù)防疾病的進(jìn)程非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ(2012),May19,2012212012ESC

vs2010ESCNYHAII-IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的永久AF的心衰患者20122010永久AF患者NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)，QRS>120ms，EF<35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對(duì)于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因?yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩渴医Y(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時(shí)心室率<60bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)<90bpmNYHAIII/IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥130ms房室結(jié)消融導(dǎo)致的起搏依賴心室率緩慢并且需要頻繁起搏應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病EurHeartJ(2012),May19,2012222012ESC:具傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證患者變?yōu)?NYHAIIIandIV為IIa類

(如QRS>120ms原為I類)不管QRS波的寬度和形態(tài)同樣適用于起搏器更換改動(dòng)原因：1、除RAFT試驗(yàn)外，其它所有大型臨床試驗(yàn)都排除了起搏適應(yīng)證患者，即使在RAFT中，也只有135位起搏適應(yīng)證患者其起搏QRS>200ms，但該亞組數(shù)量太少不具有分析意義。2、但考慮到傳統(tǒng)右室起搏近似于LBBB，故CRT作IIa類推薦1.1、TheEffectsofRightVentricularApicalPacingonVentricularFunctionandDyssynchrony.JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.54,No.9,2009232012EHRA/HRS

statementoncardiacresynchronizationtherapy

24術(shù)前評(píng)估抗凝藥物的使用抗生素的使用術(shù)中植入導(dǎo)線路徑的思考冠脈技術(shù)在CRT左室導(dǎo)線植入中的應(yīng)用術(shù)后管理對(duì)于心衰的評(píng)估器械程控優(yōu)化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和隨訪CRT反應(yīng)評(píng)估和無(wú)反應(yīng)患者管理CRT反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素CRT無(wú)反應(yīng)患者的處理方法其他器械升級(jí)/降級(jí)患者教育和參與2012EHRA/HRS

statementoncardiacresynchronizationtherapy25左室導(dǎo)線植入的思考共識(shí)中提出了導(dǎo)線植入順序的建議，并對(duì)左室導(dǎo)線植入決策流程進(jìn)行了歸納。26冠脈技術(shù)在CRT左室導(dǎo)線植入中的應(yīng)用冠狀竇或靜脈解剖不理想，例如瓣膜、扭曲或開口狹窄都會(huì)使左室導(dǎo)線植入困難，這時(shí)可使用傳統(tǒng)的介入技術(shù)；在大多數(shù)開口狹窄的情況下，球囊擴(kuò)張是安全的輔助導(dǎo)線通過的手段;6,7

在有些情況下，需要植入支架；8

如果在植入過程中發(fā)生冠狀竇或靶靜脈夾層，可緊急使用靜脈成形術(shù)；9,10

靶位點(diǎn)冠狀靜脈解剖不理想時(shí)，擴(kuò)張血管或選用分支靜脈都是可以考慮的。11,12靜脈成形的并發(fā)癥發(fā)生率很低，但有報(bào)道發(fā)生靜脈夾層。12,136.Europace2010;7.ClinResCardiol2009;8.CircJ2007;9.JICE2008;10.Europace2008;11.JIC2010;12.PACE2008;13.JCE200827遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和隨訪共識(shí)探討了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)患者和臨床的利弊；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可以使患者從心理上確認(rèn)植入器械可以得到更持續(xù)的監(jiān)測(cè)，這點(diǎn)超過了見到和與醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)溝通；患者表示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)相比診室隨訪可以減少出差成本和時(shí)間；更快速的臨床事件檢測(cè)和應(yīng)答可以減少醫(yī)生法律方面的顧慮。28CRT反應(yīng)評(píng)估和無(wú)反應(yīng)患者管理CRT無(wú)反應(yīng)處理策略優(yōu)化程控優(yōu)化藥物治療起搏導(dǎo)線位置/極性調(diào)整左室心內(nèi)膜起搏抗心律失常藥物29器械升級(jí)/降級(jí)對(duì)于植入CRT-P，心衰臨床加重或持續(xù)>6個(gè)月，可考慮升級(jí)為CRT-D；14-16對(duì)于植入CRT-D，通過CRT完全心室逆重構(gòu)，并且沒有接受過放電治療，在電池耗竭更換時(shí)可考慮降級(jí)為CRT-P；然而，由于缺少臨床數(shù)據(jù)，降級(jí)的狀況可以仍然建議使用CRT-D治療；17患者在長(zhǎng)期RV起搏（ICD/起搏器）狀況下，EF值下降或心衰加重，可以考慮升級(jí)為CRT-P或CRT-D。1814.EurHeartJ2006;27:1891–215.EurHeartJ2006;27:1928–3216.HeartFailRev201117.Circulation2004;110:247–5218.PacingClinElectrophysiol2007;30(Suppl.1):S23–30302012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateofthe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities312012ACCF/AHA/HRSCRT指南2012器械治療指南更新評(píng)論ClassI1.CRT應(yīng)用于：LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥150ms，優(yōu)化藥物治療NYHAII、III或急性IV（NYHAIII/IV證據(jù)水平：A；NYHAII證據(jù)水平：B）推薦修改（強(qiáng)調(diào)CRT患者LBBB，QRS≥150ms；增加NYHAII）。ClassIIa1.CRT可能有效：LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，120ms≤QRS≤149ms，優(yōu)化藥物治療NYHAII、III或急性IV（證據(jù)水平：B）新推薦2.CRT可能有效：LVEF≤35%，竇性心律，nLBBB，