兒科學(xué)兒科學(xué)嬰幼兒腹瀉病Infantilediarrhea2嬰幼兒腹瀉病Infantilediarrhea2腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉腹瀉病主要影響2歲以下兒童腹瀉是5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因我國(guó)兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年全球腹瀉病概況3腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球腹瀉病概況3WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）4WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)布4556總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療6總論總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療7總論7一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月～2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初多發(fā)，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—

各季節(jié)。8一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療9總論9分類(lèi)：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月10分類(lèi)：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。11分類(lèi)：按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療12總論12消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。二、易感因素13消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：二、易感因素13免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)14免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害的外來(lái)抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)，而對(duì)于對(duì)機(jī)體無(wú)害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對(duì)腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱(chēng)之為“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。15粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害的外來(lái)抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。16嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。17正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。Th1/Th2嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，

胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍

加熱使牛乳營(yíng)養(yǎng)成分（生物活性物質(zhì)）的破壞。

乳具的消毒。18嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，

胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染19生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳部分母乳配方奶p胃腸道母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類(lèi)桿菌5152001020304050607080901000101520255025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)2010母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicr總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療21總論21感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑傳播三、病因22感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布23FromKapikianAZ,ChanockRM.

病毒：

寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起輪狀病毒(rotavirus，RV)杯狀病毒(calicivirus)諾如病毒屬(norovirus)札如病毒屬(sapovirus)星狀病毒(astrovirus)腸道腺病毒(entericadenovirus)24病毒：24腸道腺病毒(entericadenovirus)；其它腸道病毒：柯薩奇病毒(coxsackisvirus)?？刹《?echovirus)；冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。近年來(lái)一些與急性腸胃炎相關(guān)病毒在腹瀉病人的糞便標(biāo)本中被檢出，如人博卡病毒（HumanBocavirus,HBoV），Aichi

病毒等。25腸道腺病毒(entericadenovirus)；255歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5265歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬(wàn)人次住院2千5百萬(wàn)人次門(mén)診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險(xiǎn)率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染27全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬(wàn)人次住院2美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3～3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:1500,000門(mén)診患者1:755～60,000例住院1:7220～40例死亡危險(xiǎn)率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,00028美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3～3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:150輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)現(xiàn)人類(lèi)humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65～75nm的20面體，核心45～50nm，周?chē)@二層殼體，內(nèi)殼有22～24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車(chē)輪狀，故稱(chēng)輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長(zhǎng)期保存。29輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞BishopRFPhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561～570糞便中的輪狀病毒顆粒30PhotoCredit:F.P.Williams,31輪狀病毒結(jié)構(gòu)的模式圖31輪狀病毒結(jié)構(gòu)的模式圖細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC32細(xì)菌：32真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲(chóng)（Protozoa）：梨形鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門(mén)菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等33真菌（Fungi）：白色念珠菌?？漳c彎曲菌（Campylo腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如闌尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)34腸道外感染：(癥狀性腹瀉）34抗生素相關(guān)性腹瀉Antibiotic-associateddiarrhea,AAD

一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。35抗生素相關(guān)性腹瀉Antibiotic-associat飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶蛋白等過(guò)敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：36飲食因素：非感染性因素：36氣候因素：冷—腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱—消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。非感染性因素：37氣候因素：非感染性因素：37總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療38總論38四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。一般情況下，腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。39四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔病毒性腸炎發(fā)生機(jī)制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

40病毒性腸炎發(fā)生機(jī)制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）41RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋A組RV病毒基因組功能基因片段:123469

編碼結(jié)構(gòu)蛋白:VP1VP2VP3VP4VP6VP7(核心)(核心)(核心)(外殼)(內(nèi)殼)(外殼區(qū)分G血清型1-14)

裂解抗原區(qū)分(A-G組)

VP5VP8A組為Ⅰ,Ⅱ亞群（P血清型1-44）基因片段:5781011

編碼非結(jié)構(gòu)蛋白:NS53NS34NS35NS28NS26(NSP1NSP2NSP3NSP4NSP5)42A組RV病毒基因組功能基因片段:12

NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。43NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類(lèi)似于霍亂毒素引起的腹瀉。44通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞產(chǎn)毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過(guò)菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT耐熱腸毒素

stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例45產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過(guò)腸侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制46侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類(lèi)

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制47食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療48總論48五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation按病程分類(lèi)：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月國(guó)外學(xué)者亦有將病程持續(xù)2周以上的腹瀉統(tǒng)稱(chēng)為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。

根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度：輕型腹瀉重型腹瀉49五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無(wú)。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。50輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。50重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識(shí)朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。51重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂51脫水

Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。52脫水Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）53嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：535454眼窩凹陷、眼裂不能閉合55眼窩凹陷、眼裂不能閉合55口唇干燥、皸裂56口唇干燥、皸裂56皮膚彈性下降57皮膚彈性下降57脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg

50～100ml/kg

100～120ml/kg

（占體重）＜5%

5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無(wú)淚

尿量稍少明顯減少極少或無(wú)

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克58脫水程度及表現(xiàn)

根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。59根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：I低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；60低滲性脫水：HypotonicDehydration

細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿61細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫61高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；62高滲性脫水：HypertonicDehydration

細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

63細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、代謝性酸中毒

MetabolicAcidosis

原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積64代謝性酸中毒MetabolicAcidosis代謝性酸中毒

分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常

22～2740～60

輕度

13～1830～40

中度

9～1320～30

重度

﹤9﹤2065代謝性酸中毒分度：正常PH:7.

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味唇紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒66臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

低鉀血癥

Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀67低鉀血癥Hypokalcemia血清K+<3.

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：68補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：低鉀血癥低鉀血癥

臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失69低鉀血癥臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低69心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R

、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒70低鉀血癥心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)

Mg2+0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)血清

Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒71低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/L低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多72低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀脫水糾正前，可不出低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。73低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療74總論74輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類(lèi)輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月～2歲嬰幼兒。癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)75輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis幾種常大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少量白細(xì)胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。76大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少量白細(xì)胞。76預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測(cè)：感染后1～3天既有病毒從大便排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原。77預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。77產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢無(wú)白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程3～7天。78產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；78侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：可引起細(xì)菌性痢疾類(lèi)似的癥狀通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。79侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：可引起細(xì)菌性痢疾類(lèi)似的癥狀79空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關(guān)。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。80空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。81鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：81霉菌性腸炎

多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見(jiàn)。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。82霉菌性腸炎82疾病名稱(chēng)發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童與輪狀病毒腸炎相似，是集體機(jī)構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎首要致病原。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見(jiàn)6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門(mén)氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)83疾病名稱(chēng)發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療84總論84遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不

當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?/p>

胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。85腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不

當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖，對(duì)膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。86腸動(dòng)力的改變。長(zhǎng)期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性，同時(shí)降低了對(duì)食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)

小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖，對(duì)膽酸的降解作營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)87營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)87如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：

4倍88如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療89總論89臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒學(xué)檢測(cè)診斷

Diagnosis90臨床診斷：診斷Diagnosis90總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療91總論91鑒別診斷生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類(lèi)型92鑒別診斷生理性腹瀉：92細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體93細(xì)菌性痢疾：阿米巴痢疾：93壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。94壞死性腸炎：94總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療95總論95治療

Treatment原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥96治療Treatment原則：96飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，恢復(fù)原來(lái)已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類(lèi)，淀粉類(lèi)，去乳糖配方奶粉97飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生97糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡20ml/kg2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/2~2/3張含鈉液1/3張含鈉液補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量用1/3~1/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容）0.5～1小時(shí)第二階段：繼續(xù)糾正累計(jì)損失8～12小時(shí)第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段，12～16小時(shí)

（重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡20ml/kg2:1等張含鈉液補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療補(bǔ)鈣補(bǔ)液過(guò)程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，用等量葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療補(bǔ)鈣補(bǔ)液過(guò)程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用1補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療補(bǔ)鎂在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測(cè)定血鎂濃度。同時(shí)用25%硫酸鎂，每次0.2～0.4ml/kg，深部肌肉注射，每日2～3次，癥狀消失后停用。補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療補(bǔ)鎂在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等101合理用藥抗生素治療：101如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。102如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒合理用藥微生態(tài)制劑—有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、酪酸梭狀芽孢桿菌、糞鏈球菌、地衣芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌、臘樣芽孢桿菌、鼠李糖乳桿菌、布拉酵母菌等制劑。103合理用藥微生態(tài)制劑—有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。104合理用藥非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。104合理用藥一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。105合理用藥一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽來(lái)抑制腸道水、電解質(zhì)的分泌，可以用于治療分泌性腹瀉。補(bǔ)鋅治療：對(duì)于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給與元素鋅20mg（>6月），6個(gè)月以下嬰兒每日10mg，療程10～14天。106合理用藥抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽護(hù)理和對(duì)癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染尿布皮炎仔細(xì)觀察：腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理腹脹的管理107護(hù)理和對(duì)癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播107小結(jié)腹瀉病仍是威脅兒童健康與生命的主要疾病之一嬰兒容易罹患腹瀉病有一些易感因素兒童腹瀉病的主要病原為病毒，如輪狀病毒等判斷腹瀉的輕重關(guān)乎治療及預(yù)后小結(jié)腹瀉病仍是威脅兒童健康與生命的主要疾病之一注意評(píng)判有無(wú)脫水及其輕中重度、脫水性質(zhì)是否合并代謝性酸中毒低鉀血癥是兒童腹瀉病的常見(jiàn)并發(fā)癥治療提倡繼續(xù)喂養(yǎng)、口服補(bǔ)液療法、合理用藥109注意評(píng)判有無(wú)脫水及其輕中重度、脫水性質(zhì)109兒科學(xué)兒科學(xué)嬰幼兒腹瀉病Infantilediarrhea111嬰幼兒腹瀉病Infantilediarrhea2腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉腹瀉病主要影響2歲以下兒童腹瀉是5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因我國(guó)兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年全球腹瀉病概況112腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球腹瀉病概況3WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）113WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)布41145115總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療6總論總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療116總論7一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月～2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初多發(fā)，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—

各季節(jié)。117一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療118總論9分類(lèi)：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月119分類(lèi)：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。120分類(lèi)：按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療121總論12消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。二、易感因素122消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：二、易感因素13免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)123免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害的外來(lái)抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)，而對(duì)于對(duì)機(jī)體無(wú)害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對(duì)腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱(chēng)之為“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。124粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害的外來(lái)抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。125嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。126正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。Th1/Th2嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，

胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍

加熱使牛乳營(yíng)養(yǎng)成分（生物活性物質(zhì)）的破壞。

乳具的消毒。127嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，

胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染128生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳部分母乳配方奶p胃腸道母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類(lèi)桿菌5152001020304050607080901000101520255025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)12910母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicr總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療130總論21感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑傳播三、病因131感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布132FromKapikianAZ,ChanockRM.

病毒：

寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起輪狀病毒(rotavirus，RV)杯狀病毒(calicivirus)諾如病毒屬(norovirus)札如病毒屬(sapovirus)星狀病毒(astrovirus)腸道腺病毒(entericadenovirus)133病毒：24腸道腺病毒(entericadenovirus)；其它腸道病毒：柯薩奇病毒(coxsackisvirus)?？刹《?echovirus)；冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。近年來(lái)一些與急性腸胃炎相關(guān)病毒在腹瀉病人的糞便標(biāo)本中被檢出，如人博卡病毒（HumanBocavirus,HBoV），Aichi

病毒等。134腸道腺病毒(entericadenovirus)；255歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.51355歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬(wàn)人次住院2千5百萬(wàn)人次門(mén)診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險(xiǎn)率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染136全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬(wàn)人次住院2美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3～3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:1500,000門(mén)診患者1:755～60,000例住院1:7220～40例死亡危險(xiǎn)率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,000137美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3～3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:150輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)現(xiàn)人類(lèi)humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65～75nm的20面體，核心45～50nm，周?chē)@二層殼體，內(nèi)殼有22～24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車(chē)輪狀，故稱(chēng)輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長(zhǎng)期保存。138輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞BishopRFPhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561～570糞便中的輪狀病毒顆粒139PhotoCredit:F.P.Williams,140輪狀病毒結(jié)構(gòu)的模式圖31輪狀病毒結(jié)構(gòu)的模式圖細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC141細(xì)菌：32真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲(chóng)（Protozoa）：梨形鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門(mén)菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等142真菌（Fungi）：白色念珠菌?？漳c彎曲菌（Campylo腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如闌尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)143腸道外感染：(癥狀性腹瀉）34抗生素相關(guān)性腹瀉Antibiotic-associateddiarrhea,AAD

一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。144抗生素相關(guān)性腹瀉Antibiotic-associat飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶蛋白等過(guò)敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：145飲食因素：非感染性因素：36氣候因素：冷—腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱—消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。非感染性因素：146氣候因素：非感染性因素：37總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療147總論38四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。一般情況下，腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。148四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔病毒性腸炎發(fā)生機(jī)制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

149病毒性腸炎發(fā)生機(jī)制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）150RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋A組RV病毒基因組功能基因片段:123469

編碼結(jié)構(gòu)蛋白:VP1VP2VP3VP4VP6VP7(核心)(核心)(核心)(外殼)(內(nèi)殼)(外殼區(qū)分G血清型1-14)

裂解抗原區(qū)分(A-G組)

VP5VP8A組為Ⅰ,Ⅱ亞群（P血清型1-44）基因片段:5781011

編碼非結(jié)構(gòu)蛋白:NS53NS34NS35NS28NS26(NSP1NSP2NSP3NSP4NSP5)151A組RV病毒基因組功能基因片段:12

NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。152NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類(lèi)似于霍亂毒素引起的腹瀉。153通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞產(chǎn)毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過(guò)菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT耐熱腸毒素

stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例154產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過(guò)腸侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制155侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類(lèi)

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制156食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療157總論48五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation按病程分類(lèi)：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月國(guó)外學(xué)者亦有將病程持續(xù)2周以上的腹瀉統(tǒng)稱(chēng)為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。

根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度：輕型腹瀉重型腹瀉158五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無(wú)。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。159輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。50重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識(shí)朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。160重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂51脫水

Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。161脫水Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）162嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：5316354眼窩凹陷、眼裂不能閉合164眼窩凹陷、眼裂不能閉合55口唇干燥、皸裂165口唇干燥、皸裂56皮膚彈性下降166皮膚彈性下降57脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg

50～100ml/kg

100～120ml/kg

（占體重）＜5%

5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無(wú)淚

尿量稍少明顯減少極少或無(wú)

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克167脫水程度及表現(xiàn)

根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。168根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：I低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；169低滲性脫水：HypotonicDehydration

細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿170細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫61高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；171高滲性脫水：HypertonicDehydration

細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

172細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、代謝性酸中毒

MetabolicAcidosis

原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積173代謝性酸中毒MetabolicAcidosis代謝性酸中毒

分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常

22～2740～60

輕度

13～1830～40

中度

9～1320～30

重度

﹤9﹤20174代謝性酸中毒分度：正常PH:7.

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味唇紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒175臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

低鉀血癥

Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀176低鉀血癥Hypokalcemia血清K+<3.

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：177補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：低鉀血癥低鉀血癥

臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失178低鉀血癥臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低69心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R

、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒179低鉀血癥心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)

Mg2+0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)血清

Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥