胎兒生長(zhǎng)受限的診斷與治療

成都市新都區(qū)婦幼保健院

羅明蘭胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestricton,FGR）是指孕37周后，胎兒的出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，是圍生期主要并發(fā)癥之一。本病發(fā)病率15%，其圍生期患病率和死亡率均高于正常體重兒，遠(yuǎn)期還能影響兒童和青春期體能和智力的發(fā)育。因此。早期診斷、早期治療對(duì)于胎兒生長(zhǎng)受限具有尤為重要的意義。

1、病史采集要點(diǎn)：（1）核實(shí)胎齡。月經(jīng)周期是否規(guī)則，妊娠早期超聲測(cè)量的胎兒頭臀徑或雙頂徑。（2）FGRC出現(xiàn)的時(shí)間，是否隨孕周增長(zhǎng)而進(jìn)行性加重。（3）注意詢問導(dǎo)致FGR的高危因素。不良妊娠史和分娩史，孕期是否接觸致畸物質(zhì)如放射線，孕早期有無病毒感染，飲食習(xí)慣，有無吸煙飲酒，有無妊娠合并癥如妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病、感染性疾病等。3、輔助檢查要點(diǎn)：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查。①血、尿常規(guī)有無貧血，紅細(xì)胞壓積是否升高，有無尿蛋白。②血生化有無低蛋白血癥，血糖是否正常。③抗心磷脂抗體：若為陽(yáng)性要注意復(fù)查以確診是否有抗心磷脂抗體綜合征。④母血HPL和尿/血E3：了解胎盤功能。3、輔助檢查要點(diǎn)：（2）超聲檢查。通過測(cè)量早孕期妊娠囊大小以及頭臀徑評(píng)估胎齡，測(cè)量雙頂徑、胸圍、腹圍、頭圍、股骨等生長(zhǎng)指標(biāo)，判斷胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，估計(jì)胎兒體重。

4、診斷要點(diǎn)病史：詳細(xì)詢問月經(jīng)情況以及早期檢查確定胎兒確切胎齡。孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入不足、子宮胎盤灌注不足、胎盤功能低下是FGR的主要原因，應(yīng)注意詢問相關(guān)病史，了解孕期中相關(guān)的檢查結(jié)果以及有無妊娠合并癥及并發(fā)癥，有無不良妊娠及分娩史。4.2、臨床表現(xiàn)：（1）宮高、腹圍若連續(xù)3周小于第10百分位數(shù)應(yīng)考慮FGR的可能。（2）胎兒發(fā)育指數(shù)：當(dāng)發(fā)育指數(shù)〈-3提示FGR的可能。（3）新生兒體重：胎兒娩出后測(cè)體重，低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。5、胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防與治療：FGR的病因復(fù)雜，有許多病例病因尚不明，發(fā)病機(jī)理有待研究，但有研究表明，F(xiàn)GR的治療在孕32周前開始治療療效最佳，孕36周后因胎盤老化。療效較差。由于大多數(shù)FGR的主要病理生理改變?yōu)樽訉m胎盤血液循環(huán)障礙。因此，臨床上主要在休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、吸確氧、補(bǔ)充微量元素的基礎(chǔ)上，加以擴(kuò)容、抗凝、活血化瘀及應(yīng)用子宮松弛劑和血管活性藥物來增加胎盤血供，改善子宮胎盤血供來加以預(yù)防和治療FGR5、胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防與治療：（2）小劑量阿司匹林和肝素的應(yīng)用。小劑量的阿司匹林對(duì)母親和胎兒均較安全，且能選擇性抑制血栓素A2(TXA2)的產(chǎn)生，使得PGI2占優(yōu)勢(shì)，糾正子宮胎盤血管中PGI2/TXA2比值，促進(jìn)子宮胎盤循環(huán)的血供。臨床上亦采用輸液療法來預(yù)防FGR，通過輸注低分子右旋糖酐及加用活血化瘀的中藥（如丹參），疏通微循環(huán)均取得了較好的效果。另外應(yīng)用肝素來改善血液高凝狀態(tài)，降低血液粘稠度，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使子宮胎盤血液循環(huán)得到改善，并且肝素不通過胎盤，不致畸，通過掌握其合適的劑量來防止出血等副反應(yīng)亦使肝5、胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防與治療：

綜上所述，F(xiàn)GR是圍產(chǎn)期胎兒發(fā)病和死亡的重要原因，其早期診斷和早期治療對(duì)改善胎兒預(yù)后、提高生存質(zhì)量具有非常重要的意義。尚需我們進(jìn)一步的研究。6、適時(shí)終止妊娠繼續(xù)妊娠的指征：（1）宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；（2）胎盤功能正常（3）；妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。6、適時(shí)終止妊娠終止妊娠的指征：（1）治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；（2）有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化；胎兒停止生長(zhǎng)3周以上；（3）在治療中妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將在危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；（4）胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促肺成熟后再終止妊娠，可在終止妊娠前2d，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促進(jìn)胎兒肺成熟度。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況。

6、適時(shí)終止妊娠分娩方式選擇：FGR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒、胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道產(chǎn)：經(jīng)治療，胎兒在宮內(nèi)情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop評(píng)分宮頸成熟》7分，羊水量及胎位正常，無其他禁忌癥者可以經(jīng)陰道分娩。胎兒難以存活，無剖宮產(chǎn)指征的的予以引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。7、新生兒的處理：FGR兒容易發(fā)生胎糞吸入綜合征。因此分娩時(shí)應(yīng)做好新生兒窒息急救及復(fù)蘇的各項(xiàng)準(zhǔn)備，當(dāng)胎頭娩出時(shí)，應(yīng)吸凈口鼻腔的羊水及粘液，處理好第一口呼吸，，預(yù)防胎糞吸入，不要