妊娠期急性腹妊 破早破P綜合

妊娠合并急性胃腸急性闌尾急性膽囊急性胰腺急性腎盂腎腸梗消化性潰瘍穿泌妊娠合并外科急腹癥的特妊娠期的生理變化以 增大引起的解剖學改變，增加了外科疾病 與處理的度妊娠期外科疾病發(fā)展的病程及預 差異更為明顯漏 誤妊娠合并外科急腹1989－1998十年期間， 273例,其中因妊娠合并外科急 的孕產婦11例（占4.03%）。妊娠合并急性胰腺炎6例妊娠合并急性化膿性膽管炎2例妊娠合并急性闌尾炎1例妊娠合并腸梗阻1例妊娠合 性腹膜炎1例誤診情誤診 病例中有8例誤診,誤診率高達72.7%,其中誤診病先兆早急性胃妊娠合并外科急腹妊娠合并急性闌尾妊娠合并急性胰腺妊娠合并急性膽囊炎、膽石妊娠合并腸梗妊娠合并急性腎盂腎妊娠合并消化性潰瘍穿妊娠合并急性闌尾：1/1000-1/2000,與非孕期相同是妊娠期最常見的外科合并癥妊娠期因消化系統(tǒng)外科急腹癥而開腹手術的病例中，急性闌尾炎占2/3率Nahmoodia：907妊娠合并闌尾切除術者，713例確診為闌尾炎，闌尾穿孔率25%，孕婦率0.7%。無穿孔者圍產兒率4.8%，而穿孔者則高達19.4%。Babakinia：333例妊娠期闌尾炎,總病死率為9.0%,闌尾未穿孔者病死率為1.5%,穿孔后病死率高達36%。妊娠期闌尾位置的改妊闌尾位早麥氏3月髂嵴下5月髂嵴8月髂嵴上足膽囊產后麥氏妊娠期急性闌尾炎的特妊娠不誘發(fā)闌尾炎，80孕產 率 率 率誤診率高闌尾位置的變化 的掩 癥狀、體征不典炎癥誘發(fā)宮縮，掩蓋其本來的癥狀和體征妊娠期易發(fā)生闌尾穿孔，是非孕期的1.5-3.5倍毛細血管通透性增加，組織蛋白溶解能力增強，易發(fā)生闌尾穿孔妨礙大網膜的防衛(wèi)功能，炎癥不 和局限增大 減弱腹壁的防衛(wèi)能力臨床表腹痛70～80臨床表壓痛、反跳痛 將闌尾推移而遠離腹壁加上腹壁肌肉松弛，闌尾炎癥時腹部壓痛和肌緊 Alders征：即孕婦取仰臥位，醫(yī)生將指壓于闌尾壓痛最明顯的區(qū)域，然后囑患者轉至左側臥疼痛加重則提示闌尾存在炎癥。但也有學者認為沒有一項體征 妊娠合并急性闌尾炎有臨床實用價值臨床表惡性 發(fā)熱僅有少部分的闌尾炎患者存在發(fā)熱癥狀，即使在非孕期，發(fā)熱也并非闌尾炎的特異性表Zhang等回顧分析了78例術后病理確診為急性闌尾炎的孕婦，發(fā)現(xiàn)僅約半數(shù)患者在就診時存在發(fā)熱，且體溫多在38.0℃以下。檢血常規(guī)白細胞計數(shù)超過10×109/L，中性粒細胞超過依 檢查早 妊娠合并急性闌尾炎的可能性不大超聲檢ACOG：建議懷標準陽性：闌尾不受壓且直徑超過6mm ：指可見一正常的、直徑小于6mm的受壓闌尾，且闌尾周圍無炎癥蜂窩織炎及超聲檢價值Sinclair：認為即使經驗豐富的超聲檢查者 較低(76%～90%)，而特異性較高(86%～100%)。Freeland：研究對象中高達88%的疑診急性闌尾炎的孕婦超聲檢查結果不滿意，超 MRI檢查主要用于超聲無法判定的懷疑急性闌尾炎的孕婦標準 像上闌尾周圍積液、膿腫形成，闌尾部分堵塞等征象均提示闌尾可能存在炎癥 （MRI） 價Pedrosa：分析了148名臨床懷疑急性闌尾炎并作了MRI檢查的孕婦(其中140名在檢查之前已行超聲檢查超 妊娠合并急性闌尾炎的敏感性、特異性、陽性預測值 預測值分別36%、99%、83%和MRI的上述四項指標分別為100%、93%、61%和MRI檢查可以在一定程度上減 開腹率和闌尾穿孔發(fā)生率X線和 較大劑量的電離輻射可能導致畸形，臨不推薦使用。但對于臨高度懷疑急性闌尾炎的孕婦，如果US和MRI檢查均不能提供有效信息或者孕婦所在醫(yī)院無MRI設備且轉院所需時間較長的情況下，CT仍可作為備選檢查，前提是充分告知孕婦及家屬此檢查的利弊。腹腔鏡檢優(yōu)點小、并發(fā)癥少不僅可以用 和治療妊娠期急性闌尾炎，而且還可 臨床表現(xiàn)類似急性尾炎的其他腹部疾病，降低缺點闌尾的位置隨著孕周的增加而更難尋找，對腹腔鏡手術醫(yī)生的要求更高麻醉和氣腹 可能產生不良影響病史：常有慢性闌尾炎臨床癥狀+體征 檢查+影像學檢其中影像學檢查結果最為重妊娠合并急性闌尾炎的癥狀可不典型，故術 率約為50%～70%，20%在闌尾穿孔或并腹膜炎時才確診鑒妊娠早

妊娠中

妊娠晚

產褥囊腫蒂扭妊 破右 妊娠破

囊腫蒂扭右側腎盂積急性腎盂腎右輸尿急性膽囊

分娩先胎盤早妊娠期急性脂肪肌瘤紅色變

產治Tamir：54例妊娠期闌尾炎,穿孔率與手術時間延誤有關,當延遲超過24小時穿孔率達66%,而在24小時內手術者穿孔率為0。Horowit：12例妊娠期闌尾炎,其中7例延遲24小時以上手術的有6例發(fā)生穿孔,6例中2例死胎,1例早產,1例孕婦 。治不主張保守治確診——抗炎＋手高度懷疑— 探一定比例 開腹是允許的，寧可誤切,而不可延誤治療術腹繼續(xù)抗炎頭孢二代+甲硝保胎治剖宮闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，盆 嚴重近預產期 基本成熟病情嚴重，闌 妊娠合并急性胰腺急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身及其妊娠期 ：1/708- 有逐年增加趨勢是妊娠合并外科急腹 率首位因素妊娠期AP可發(fā)生在妊娠各期，妊娠早期10-20%，妊娠晚期80-90%病常見病因：膽石癥、高脂血癥 特發(fā)性：不能明確病因者孕期常見原因膽石癥及不明原因：40-脂源性：50-60%，其中70%為重癥，發(fā)生于妊娠晚期妊娠期急性胰腺炎的特其機制可能妊娠加重營養(yǎng)代 妊娠期各個臟器的負荷增加,對損傷的耐受能力降低妊娠期急性胰腺炎的特 思路（與非孕期相同上腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛可向左肩或背部放射，呈持續(xù)性，非一般止痛腹脹：與腹痛并存，腹脹一般嚴重，少 腹脹困擾超過腹痛（70-85%）、發(fā)熱及黃疸：50- 后腹痛不減輕心動過速、低血壓或休克：30-40%肺不張、胸腔積液和呼吸衰耳鳴、復視、譫妄、語 及肢體僵硬 等胰性腦病表現(xiàn)水電解質及酸堿平衡紊亂：脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣檢血淀粉酶在起病后8h開始升高,24h ，持續(xù)3-5天尿淀粉酶在發(fā)病后24h開始上升，下降較慢，持續(xù)1-2周淀粉酶的高低與病情輕重無關血脂肪酶常在發(fā)病后24-72h開始上升，持續(xù)7-10天對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大特異性較高檢c反應蛋白（CRP），發(fā)病72h后CRP＞150mg/L生化：血糖 膽紅素、堿性磷酸酶、血脂均可升高，血鈣降低首選：胰腺彌漫性增大,還可除外膽囊炎、胰腺囊腫及膿腫 胰腺壞死的最佳方分 重型：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者局部并發(fā)癥：胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫衰竭：腎功能衰竭（肌酐＞176.8umol/L），呼吸衰竭（PaO2，休克，凝血功 ，敗血癥等妊娠期：60-70%為輕型，30-40%為重治 孕產 一般治

可減少胰液 特殊治H2受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼替丁生長抑素（如施他寧手術指膽源性胰腺 胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，經過72h，患者的病情仍為穩(wěn)定或進一步 ，是進行手術治療或腹腔沖洗的指征。妊娠期處重癥胰腺炎壞死，需行清除壞死組織、胰周和