有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式xxx公司有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式1.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的記錄。2.有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。操作步驟按照《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄。如記錄穿刺時(shí)患者的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。3.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫?？闪砹雾?yè)，也可在病程中記錄。二、有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日，時(shí)：分xx操作記錄操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者交代的注意事項(xiàng)。操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作記錄示例2010-03-10，15：30腰椎穿刺術(shù)記錄15：00，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進(jìn)針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測(cè)壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測(cè)壓表，用無(wú)菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，撥出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕4-6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無(wú)色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利，術(shù)中患者無(wú)不適