職業(yè)病中毒與急性職業(yè)病中毒的急診救治第一頁，共七十頁。隨著生產的發(fā)展和科學技術的進步，人們接觸化學物質的機會和品種日益增加，預防和救治急性中毒已成為急診醫(yī)學的重要任務。第二頁，共七十頁。職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病職業(yè)病急性化學物中毒指勞動者在職業(yè)活動中，短期內吸收大劑量職業(yè)性化學物引起的中毒。第三頁，共七十頁。職業(yè)病急性化學物中毒

診斷原則有明確的職業(yè)史有明確的接觸職業(yè)性毒物史，接觸方式以及導致短期內大量吸收的原因出現(xiàn)相應的急性中毒的臨床表現(xiàn)排除其他原因引起的類似疾病第四頁，共七十頁。處理原則現(xiàn)場搶救（時間=生命）A)救出現(xiàn)場，至安全地帶B)采取緊急措施，維持生命體征C)眼部污染應及時，充分以清水沖洗D)脫去污染的外衣，大量清水沖洗污染皮膚第五頁，共七十頁。注意事項現(xiàn)場環(huán)境中若含有高濃度硫化氫，氰化物，一氧化碳，二氧化碳等毒物，或任何原因致空氣中氧濃度低于14%（尤其是低于10%），接觸者可立即意識喪失，甚至出現(xiàn)電擊式死亡。救護者必須作好自身防護，如佩帶有效的濾過式防毒面具。切忌在毫無防護措施下進入現(xiàn)場搶救，因為現(xiàn)場可使搶救者立即昏迷，造成更多人中毒，使搶救工作更為困難。現(xiàn)場搶救必須脫離現(xiàn)場環(huán)境。第六頁，共七十頁。處理原則病因治療（去除病因主要措施）1）防止毒物繼續(xù)吸收2）排除體內已吸收毒物或其代謝產物3）特效解毒劑的應用4）對癥處理第七頁，共七十頁。(一）迅速排除毒物

1.吸入性中毒：應迅速使患者脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，解開衣扣，及時吸出呼吸道分泌物，必要時吸氧及人工呼吸。

2.接觸性中毒：除去污染毒物的衣服，一般用清水洗凈體表，毛發(fā)及甲縫內毒物（不用熱水，以免血管擴張，增加毒物吸收）。

第八頁，共七十頁。3.食物中毒：⑴催吐：用手指或壓舌板刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐。

有下列情況時禁用催吐法：①昏迷病人；②抽搐未控制者；③腐蝕性毒物；④汽油、煤油；⑤同時患有食道靜脈曲張、主動脈瘤、嚴重心臟病者。

第九頁，共七十頁。⑵洗胃：一般于進食毒物4-6小時內有效。用溫水4000-5000ml洗胃（每次不超過300ml）注意事項：①昏迷病人以防胃內容物進入氣管。②休克病人應先迅速給予升壓藥物，當收縮壓維持在13.3～12.0kPa（100-90mmHg）后再進行洗胃。③腐蝕性毒物或患有上消化道出血、胃穿孔、食道靜脈曲張者不宜洗胃。④洗胃的同時應給特殊解毒劑及其他對癥治療。

第十頁，共七十頁。（二）促進毒物排泄

利尿排毒：大多數(shù)毒物由腎臟排泄，積極利尿是加速毒物排泄的重要措施。積極補液是促使毒物隨尿液排出的最簡單的方法。補液速度可每小時200-400ml,同時靜脈注射速尿20-40mg。第十一頁，共七十頁。（三）特效解毒劑

氰化物：亞硝酸異戊酯

亞硝酸鹽，芳香族的氨基，硝基化合：美藍有機磷：膽鹼酯酶復能劑：解磷定阿托品嗎啡類及酒精中毒：納洛酮金屬中毒：鉛，汞：依地酸二鈉鈣砷，汞：二硫基丙醇第十二頁，共七十頁。（四）對癥處理

1、控制驚厥。2、搶救呼吸衰竭。3、抗休克。4、糾正水、電解質紊亂及貧血。5、治療和保護重要器官的功能。6、預防和治療繼發(fā)感染。

第十三頁，共七十頁。常見職業(yè)性急性窒息性氣體中毒的診斷及治療第十四頁，共七十頁。急性一氧化碳中毒

一氧化碳中毒：一氧化碳中毒患者多有在生產崗位接觸一氧化碳而又防護不善的情況，或生活中使用煤氣或火爐取暖，排煙通風不良或管道漏氣的情況，以上與毒氣的接觸史有助于一氧化碳中毒的判斷。中毒輕者頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心慌、無力、煩躁或意識模糊。重者神志不清，甚至血壓下降。危重者呈深昏迷，呼吸短淺，四肢冰涼，脈搏細數(shù)，二便失禁，生理腱反射消失，甚至并發(fā)腦水腫、肺水腫。為進一步確診，可作碳氧血紅蛋白定性，呈陽性結果。第十五頁，共七十頁。急性一氧化碳中毒1毒性特點：1）無色無味無刺激，任何含碳物質不完全燃燒均可產生2）由呼吸道吸入，通過肺彌散3）一氧化碳的體內儲存：正常人HbCO濃度為5%-10%a:內源產生：紅細胞自然凋亡分解b:外源產生：汽車排放廢氣，燃氣熱水器事故，礦井事故，洞庫內中毒第十六頁，共七十頁。急性一氧化碳中毒診斷1有高濃度的一氧化碳接觸史2◆臨床表現(xiàn)

急性一氧化碳中毒的癥狀輕重與空氣中的一氧化碳濃度，接觸時間長短、患者的健康情況有關，通常分為三度：第十七頁，共七十頁。

輕度中毒：頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、惡心、嘔吐、心悸、站立下穩(wěn)，有短暫的意識模糊。

中度中毒：除上述癥狀加重外，顏面潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快多汗，步態(tài)蹣跚，嗜睡，甚至昏迷。

重度中毒：除昏迷外，主要表現(xiàn)有各種反射明顯減弱或消失，大小便失禁，四肢厥冷，口唇蒼白或紫紺，大汗，體溫升高，血壓下降，瞳孔縮小、不等大或擴大；呼吸淺表或出現(xiàn)潮式呼吸?？砂l(fā)生嚴重并發(fā)癥，如腦水腫、肺水腫、心肌損害、休克、酸中毒及腎功能不全等第十八頁，共七十頁。急性一氧化碳中毒實驗室

診斷指標血液碳氧血紅蛋白（HbCO）輕度CO中毒患者HbCO10%-20%中度CO中毒患者HbCO30%-40%重度CO中毒患者HbCO50%以上脫離環(huán)境8小時以上，血液中的HbCO多已不超過10%，因而失去診斷意義第十九頁，共七十頁。急性一氧化碳中毒治療立即打開門窗，并將患者迅速移至空氣新鮮，通風良好處，脫離中毒現(xiàn)場后需注意保暖

有條件者應對中度和重度中毒患者立即給吸入高濃度氧。必要時應進行高壓氧艙治療，對重度病人見效快，副作用少，為首選急救手段

對癥治療：防止腦水腫，維持生命體征穩(wěn)定第二十頁，共七十頁。高壓氧治療指征1急性中-重度中毒，昏迷不醒，呼吸循環(huán)功能不全，或出現(xiàn)心跳呼吸停止2中毒后昏迷時間超過4小時，或長期暴露于高濃度CO環(huán)境超過8小時。3中毒后意識不清，經搶救后蘇醒，但對外界反應障礙，或有頭昏，頭痛等心腦缺氧癥狀，或并發(fā)腦水腫，肺水腫，心肌梗塞，消化道癥狀第二十一頁，共七十頁。4中毒后恢復不良，出現(xiàn)精神癥狀，思維障礙，肢體活動障礙5EEG，腦CT檢查異常者6輕度CO中毒持續(xù)存在頭痛，乏力等，或年齡40歲以上，或以腦力勞動者7出現(xiàn)CO中毒腦病（遲發(fā)性腦病或后遺癥），病程6-12月以內8凡是妊呈合并CO中毒第二十二頁，共七十頁。高壓氧治療療程輕度CO中毒5-10次中度CO中毒10-20次重度CO中毒20-30次中毒后接受高壓氧治療時間越早，療效越好，反之越晚，療效越差。第二十三頁，共七十頁。急性硫化氫中毒

急性硫化氫中毒是在職業(yè)活動中，短期內吸入較大量硫化氫氣體后引起的以中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為主的多器官損害的全身性疾病。毒性特點：1具有強烈的臭蛋樣氣味，主要為生產性廢氣，不易提防2呼吸道為主要侵入途徑，也可經消化道吸收第二十四頁，共七十頁。急性硫化氫中毒診斷原則根據(jù)短期內吸人較大量硫化氫的職業(yè)接觸史，出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，并排除其他類似表現(xiàn)的疾病，方可診斷。第二十五頁，共七十頁。急性硫化氫中毒接觸反應

接觸硫化氫后出現(xiàn)眼刺痛、失明、流淚、結膜充血、咽部灼熱感、咳嗽等眼和上呼吸道刺激表現(xiàn)，或有頭痛、頭暈、乏力、惡心等神經系統(tǒng)癥狀，脫離接觸后在短時間內消失者。第二十六頁，共七十頁。急性硫化氫中毒診斷分級標準

1輕度中毒a明顯的頭痛、頭暈、乏力等癥狀并出現(xiàn)輕度至中度意識障礙；b急性氣管一支氣管炎或支氣管周圍炎。2中度中毒a意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷；b急性支氣管肺炎。3重度中毒a意識障礙程度達深昏迷或呈植物狀態(tài)；b肺水腫c猝死；d多臟器衰竭。第二十七頁，共七十頁。急性硫化氫中毒處理原則

1迅速脫離現(xiàn)場，吸氧、保持安靜、臥床休息，嚴密觀察，注意病情變化。2搶救、治療原則以對癥及支持療法為主，積極防治腦水腫、肺水腫，早期、足量、短程使用腎上腺糖皮質激素。對中、重度中毒，有條件者應盡快安排高壓氧治療。3對呼吸、心跳驟停者，立即進行心、肺復蘇，待呼吸、心跳恢復后，有條件者盡快高壓氧治療，并積極對癥、支持治療。第二十八頁，共七十頁。急性硫化氫中毒現(xiàn)場救助急性硫化氫中毒猝死率高，救助者應注意自身防護，避免發(fā)生多人急性硫化氫中毒或猝死。救助者應避免采用口對口人工呼吸第二十九頁，共七十頁。中石油川東北氣礦“12·23”事故死亡人數(shù)234名。第三十頁，共七十頁。

第三十一頁，共七十頁。第三十二頁，共七十頁。職業(yè)性急性氯氣中毒刺激反應

出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無異常表現(xiàn)第三十三頁，共七十頁。急性氯氣中毒診斷分級標準

1輕度中毒

臨床表現(xiàn)符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。如出現(xiàn)嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕啰音或哮鳴音。胸部X線表現(xiàn)可無異?；蚩梢娤路我坝蟹渭y理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。

第三十四頁，共七十頁。2中度中毒

凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者:

a)急性化學性支氣管肺炎。b)局限性肺泡性肺水腫c)間質性肺水腫d)哮喘樣發(fā)作X線表現(xiàn)常見兩肺下部內帶沿肺紋理分布呈不規(guī)則點狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合的致密陰影。第三十五頁，共七十頁。3重度中毒

符合下列表現(xiàn)之一者:

a)彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫;

b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);

c)嚴重窒息;

d)出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等嚴重并發(fā)癥第三十六頁，共七十頁。職業(yè)性急性氯氣中毒治療原則1現(xiàn)場處理

立即脫離接觸，保持安靜及保暖。出現(xiàn)刺激反應者，嚴密觀察至少l2h，并予以對癥處理。吸入量較多者應臥床休息，以免活動后病情加重，并應用噴霧劑、吸氧;必要時靜脈注射糖皮質激素，有利于控制病情進展。

第三十七頁，共七十頁。2合理氧療

可選擇適當方法給氧，吸入氧濃度不應超過60%。3應用糖皮質激素

應早期、足量、短程使用，并預防發(fā)生副作用。4維持呼吸道通暢可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑5預防發(fā)生繼發(fā)性感染6維持內環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿和電解質紊亂。第三十八頁，共七十頁。兒童氯氣中毒臨床癥狀不明顯，而X-射線胸片很明顯，應及時作X-射線胸片檢查。第三十九頁，共七十頁。重慶天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏事故(2004.4.16)第四十頁，共七十頁。重慶氯氣泄漏事件（7死3傷）

第四十一頁，共七十頁。第四十二頁，共七十頁。職業(yè)性急性甲苯中毒職業(yè)性急性甲苯中毒指在職業(yè)活動中短時期內接觸較大量的甲苯所引起的以神經系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，并可引起心、腎、肝、肺損害。職業(yè)接觸：油漆，橡膠，噴漆，防水涂料第四十三頁，共七十頁。職業(yè)性急性甲苯中毒診斷原則

根據(jù)短期內接觸較大量甲苯的職業(yè)史、出現(xiàn)以神經系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結合現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調查，綜合分析，并排除其他病因所致類似疾病，方可診斷。

第四十四頁，共七十頁。職業(yè)性急性甲苯中毒接觸反應

有頭暈、頭痛、乏力、顏面潮紅、結膜充血等癥狀，脫離接觸后短期內可完全恢復第四十五頁，共七十頁。急性甲苯中毒診斷及分級標準1輕度中毒

頭暈、頭痛、乏力等癥狀加重，并有惡心、嘔吐、胸悶、嗆咳等且具有下列情況之一者a)嗜睡狀態(tài)b)意識模糊;c)朦朧狀態(tài)。

2重度中毒

在輕度中毒基礎上，還有下列情況

a)昏迷b)重度中毒性肝病;

c)重度中毒性腎病;

d)重度中毒性心臟病。第四十六頁，共七十頁。急性甲苯中毒治療：無特效治療方法?？山o葡萄糖醛酸或硫代硫酸鈉以促進甲苯的排泄;如合并心、腎、肝、肺等器官的損害，給予對癥治療禁用腎上腺素，以免發(fā)生心室顫動。第四十七頁，共七十頁。職業(yè)性急性氨中毒診斷標準職業(yè)性急性氨中毒是在職業(yè)活動中，短時間內吸入高濃度氨氣引起的以呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，常伴有眼和皮膚灼傷，嚴重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。

第四十八頁，共七十頁。急性氨中毒診斷原則據(jù)短時間內吸入高濃度氨氣的職業(yè)史，以呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，和胸部x射線影象，結合血氣分析檢查及現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調查結果，綜合分析，排除其它病因所致類似疾病，方可診斷。第四十九頁，共七十頁。急性氨中毒刺激反應僅有一過性的眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征，胸部x射線影象檢查無異常發(fā)現(xiàn)。第五十頁，共七十頁。急性氨中毒診斷及分級標準1輕度中毒a)流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、咳痰;肺部出現(xiàn)干性啰音;

b)一至二度喉水腫。胸部X射線影象檢查顯示肺紋理增強。2中度中毒

a)聲音嘶啞、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、有時有血絲痰;呼吸頻速、輕度發(fā)紺、肺部出現(xiàn)干、濕啰音。b)三度喉水腫。胸部X射線影象檢查顯示肺紋理增多、紊亂，邊緣模糊的散在的斑片狀陰影。符合支氣管肺炎第五十一頁，共七十頁。3重度中毒

a)劇烈咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰、胸悶、氣急、心悸;呼吸困難b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);c)四度喉水腫;

d)并發(fā)較重氣胸或縱隔氣腫;

e)窒息。

胸部X射線影象檢查顯示兩肺野有大小不等邊緣模糊的斑片狀或云絮狀陰影，有的可融合成大片狀或蝶狀陰影。符合肺泡性肺水腫表現(xiàn);第五十二頁，共七十頁。急性氨中毒處理原則1迅速安全將患者移至空氣新鮮處，維持呼吸、循環(huán)功能;徹底沖洗污染的眼和皮膚。

2保持呼吸道通暢:可給予支氣管解痙劑、3早期防治肺水腫:可早期、足量、短程應用糖皮質激素4合理氧療。

5積極預防控制感染，及時、合理應用抗生素，防治繼發(fā)癥。

6眼、皮膚灼傷治療第五十三頁，共七十頁。急性氨中毒皮膚灼傷：氨能溶解蛋白質和膠元，并能皂化脂肪，使組織脫水，皂化時產生熱量，使深層組織繼續(xù)壞死，通常在深2度以上。溶解性壞死使創(chuàng)面加深，創(chuàng)面更易感染。第五十四頁，共七十頁。急性氨中毒繼發(fā)感染：氨有強烈的刺激和腐蝕作用，使組織蛋白變性，脂肪組織皂化，導致組織溶解性壞死，極易引起繼發(fā)感染，嚴重者導致肺膿瘍，敗血癥，是死亡的重要原因第五十五頁，共七十頁。職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒是短時間內接觸較大量有機磷殺蟲劑后，引起以神經系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。臨床表現(xiàn)包括膽堿能興奮或危象、及其后可能發(fā)生的中間期肌無力和遲發(fā)性神經病三類綜合征。第五十六頁，共七十頁。診斷原則根據(jù)短時間接觸較大量有機磷殺蟲劑的職業(yè)史，以自主神經、中樞神經和周圍神經系統(tǒng)癥狀為主的臨床表現(xiàn)，給合血液膽堿酯酶活性的測定，參考作業(yè)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查資料，進行綜合分析，排除其他類似疾病后，方可診斷。第五十七頁，共七十頁。

接觸反應a)

全血或紅細胞膽堿酯酶活性在70%以下，尚無明顯中毒的臨床表現(xiàn)；b)

有輕度的毒蕈堿樣自主神經癥狀和（或）中樞神經系統(tǒng)癥狀，而全血或紅細胞膽堿酯酶活性在70%以上第五十八頁，共七十頁。診斷和分級標準1輕度中毒

短時間內接觸較大量有機磷殺蟲劑后，在24小時內出現(xiàn)較明顯的毒蕈堿樣自主神經和中樞神經系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在50%—70%。第五十九頁，共七十頁。中度中毒在輕度中毒基礎上。出現(xiàn)肌束震顫等煙堿樣表現(xiàn)。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%—50%3重度中毒除上述膽堿能興奮或危象的表現(xiàn)外，具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為重度中度：a）

肺水腫；b）

昏迷；c）

呼吸衰竭；d）

腦水腫。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%以下。第六十頁，共七十頁。治療原則a)清除毒物立即將患者移離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲；眼部受污染時，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。b)特效解毒劑輕度中毒者可單用阿托品等抗膽堿藥；中毒和重度中毒者，合用阿托品和膽堿酯酶復能劑（氯解磷定、碘解磷定等）。兩藥合并使用時，阿托品劑量應較單用時減少。c)對癥和支持治療第六十一頁，共七十頁。職業(yè)性中暑診斷標準

職業(yè)性中暑是在高溫作業(yè)環(huán)境下，由于熱平衡和(或)水鹽代謝紊亂而引起的以中樞神經系統(tǒng)和(或)心血管障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病根據(jù)高溫作業(yè)人員的職業(yè)史(主要指工作時的氣象條件)及體溫升高、肌痙攣或暈厥等主要臨床表現(xiàn)，排除其他類似的疾病，可診斷為職業(yè)性中暑。第六十二頁，共七十頁。中暑先兆中暑先兆(觀察對象)是指在高溫作業(yè)場所勞動一定時間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?。第六十三頁，共七十頁。中暑診斷及分級標準輕癥中暑

輕癥中暑除中暑先兆的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5℃以上。

重癥中暑

重癥中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型，也可出現(xiàn)混合型。第六十四頁，共七十頁。熱射病

熱射病(包括日射病)亦稱中暑性高熱，其特點是在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫高達40℃以上，疾病早期大量出汗，繼之“無汗”，可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。

熱痙攣

熱痙攣主要表現(xiàn)為明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。好發(fā)于活動較多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓腸肌為著。常呈對稱性。時而發(fā)作，時而緩解。患者意識清，體溫一般正常。第六十五頁，共七十頁。熱衰竭

起