老年常見心、腦血管疾病

合理用藥及典型病例分析

第一頁，共五十九頁。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱2第二頁，共五十九頁。老年患者心腦血管病特點(diǎn)患病率70%普通人群的3.2倍受心理、精神因素影響明顯焦慮、憂郁、孤獨(dú)、急躁、多疑等加重疾病癥狀多病共存3平均患病（種）第三頁，共五十九頁。心腦血管疾病是全球的首位致死原因4心血管疾病包括心臟病和腦卒中第四頁，共五十九頁。我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超40%5死亡構(gòu)成比（%）2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》第五頁，共五十九頁。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱6第六頁，共五十九頁。老年人用藥特點(diǎn)7第七頁，共五十九頁。人體各重要器官功能

隨增齡而減退的情況第八頁，共五十九頁。老年人藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)發(fā)生率高不良反應(yīng)嚴(yán)重與用藥的種類數(shù)量和年齡成正比具有老年人特有的表現(xiàn)跌倒、精神癥狀、大小便失禁、運(yùn)動(dòng)障礙等第九頁，共五十九頁。10常用心腦血管藥物第十頁，共五十九頁。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱11第十一頁，共五十九頁。全球第一大死因：

動(dòng)脈粥樣硬化/血栓栓塞＊12TheWorldHealthReport.2002,WHOGeneva死亡率＊

缺血性心臟病，腦血管病，感染性心臟病和高血壓心臟病＊第十二頁，共五十九頁。下肢動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化狹窄動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈硬化上肢動(dòng)脈硬化13顱內(nèi)動(dòng)脈硬化第十三頁，共五十九頁。AS常有多個(gè)器官受累148.4%4.7%外周血管疾病4.7%1.2%1.6%缺血性腦血管病16.6%冠心病44.6%Bhatt

Det

al.JAMA.2006;295:180-189TASCIIWorkingGroup.JVascSurg.2007;45(Suppl):S5-S67第十四頁，共五十九頁。我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高患病率和高致殘率的特點(diǎn)15《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006》患病人數(shù)第十五頁，共五十九頁。冠心病全球死亡率最高的疾病之一全世界每年至少有1700萬死于冠心病中國(guó)的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位16世界衛(wèi)生組織2011年報(bào)告第十六頁，共五十九頁。腎動(dòng)脈狹窄引起終末期腎病

的增長(zhǎng)率最高175.4%8.3%12.3%ESRD增長(zhǎng)率（％）FaticaRA.AmJKidneyDis,2001注：數(shù)據(jù)來自USRDS對(duì)1991-1997年間446,457名ESRD患者的調(diào)查ESRD：終末期腎?。ú∫颍┑谑唔摚参迨彭摗１泵?000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%Heart2007;93;303-308EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.下肢動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康18第十八頁，共五十九頁。下肢動(dòng)脈疾病患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件第十九頁，共五十九頁。動(dòng)脈硬化預(yù)防的三大基石20第二十頁，共五十九頁。沒有血栓就沒有事件血小板是動(dòng)脈粥樣血栓形成的主要成分血小板是動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子的主要來源抗血小板治療可減少動(dòng)脈粥樣血栓形成事件

抗血小板治療的重要性21第二十一頁，共五十九頁。常用口服抗血小板藥物COX抑制劑阿斯匹林ADP受體抑制劑氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷22第二十二頁，共五十九頁。降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%，其中非致命性心肌梗死1/3非致命性腦卒中1/4所有血管事件1/6阿司匹林用于心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防23第二十三頁，共五十九頁?？寡“逅幬镏委煹臅r(shí)機(jī)24抗血小板治療越早越好急性心肌梗死患者一經(jīng)確診立即開始急性缺血性腦卒中患者的抗血小板治療應(yīng)該從急診室開始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治療指南中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010第二十四頁，共五十九頁。常用抗血小板藥的維持劑量第二十五頁，共五十九頁?？寡“逅幬锏木S持治療單藥預(yù)防10年嚴(yán)重心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>5%患者的一級(jí)預(yù)防冠心病、腦卒中或其他部位動(dòng)脈硬化的二級(jí)預(yù)防首選阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板阿斯匹林＋氯吡格雷冠狀動(dòng)脈裸支架植入后至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用1年冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架植入后，至少服用1年阿司匹林＋潘生丁單用阿司匹林治療不滿意的腦卒中預(yù)防中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012中國(guó)腦血管病防治指南2006第二十六頁，共五十九頁。服用抗血小板藥物注意27服用前血壓穩(wěn)定（＜150/90mmHg）篩查消化道出血的高危因素潰瘍病及其并發(fā)癥史服用皮質(zhì)類固醇、其他抗凝藥、或非甾體類抗炎藥消化道出血高?；颊吆Y查與治療幽門螺旋桿菌感染預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林第二十七頁，共五十九頁。血脂特別是LDL-Ch升高是AS的主要危險(xiǎn)因素降脂治療可以減少冠心病的患病率和死亡率他汀類藥物擁有最多的循證學(xué)證據(jù)降脂與動(dòng)脈硬化（AS）28第二十八頁，共五十九頁。低密度脂蛋白（LDL-ch）治療目標(biāo)29極高?；颊?lt;80mg/dl急性冠脈綜合征合并心血管疾病的糖尿病患者高?；颊?lt;100mg/dl有臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈硬化性疾病冠心病、缺血性卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤等糖尿病高血壓患者合并>2項(xiàng)危險(xiǎn)因素藥物無法達(dá)標(biāo)者較基線降30～40%第二十九頁，共五十九頁。常用調(diào)脂藥物他汀類阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL-ch18~55%量效相關(guān)，但非線性劑量加倍，效果增6%膽固醇吸收抑制劑依折麥布貝特類非諾貝特吉非羅齊煙酸類阿西莫司煙酸肌醇其他普羅布考、魚油、中藥30第三十頁，共五十九頁。調(diào)脂治療策略31以LDL-ch達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，首選他汀單藥治療他汀藥物減量/停藥肝酶升高>3倍正常上限肌酸磷酸激酶>5倍正常上限老年患者慎聯(lián)合用他?。愄乜晒┻x擇的聯(lián)合用藥方案他?。懝檀嘉找种苿┧。珶熕峋忈屍谌豁?，共五十九頁。應(yīng)避免使用或減少他汀類藥物劑量的情況高齡瘦弱體型多系統(tǒng)疾病慢性肝腎功能不全尤其是糖尿病腎病嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期肌病病史或家族史酗酒合并應(yīng)用以下藥物貝特類藥物環(huán)孢霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素維拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌藥ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議第三十二頁，共五十九頁。老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)講座提綱33第三十三頁，共五十九頁。34超過50%的中國(guó)老年人患高血壓

老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;

86(16):1148-1152中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n＝29,076；年齡≥35歲）年齡年齡第三十四頁，共五十九頁。中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓是中國(guó)心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素35中國(guó)不同地區(qū)14組人群主要心血管病危險(xiǎn)因素與患缺血性心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)第三十五頁，共五十九頁。AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.36老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

年齡、SBP和卒中風(fēng)險(xiǎn)

年齡、SBP和缺血性心臟病

之間的相關(guān)性

風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性亞太隊(duì)列研究（n＝425,325）第三十六頁，共五十九頁。亞洲高血壓患者并發(fā)腦卒中率更高37腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本患病率（事件/1000高血壓患者）第三十七頁，共五十九頁。HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)38NEJM.2008;358:1887-9830%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）543210第三十八頁，共五十九頁。

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施中國(guó)高血壓指南39

2010中國(guó)高血壓防治指南第三十九頁，共五十九頁。老年高血壓特點(diǎn)多病共存單純收縮期高血壓體位性血壓變異餐后低血壓難治性高血壓40第四十頁，共五十九頁。舒張壓>60mmHg收縮壓第一目標(biāo)<150mmHg在保證重要臟器灌注的前提下可嘗試140、130mmHg卒中、PAD、房顫最好<140mmHg冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎功不全最好<130mmHg老年人目標(biāo)血壓41第四十一頁，共五十九頁。個(gè)體化治療采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量防止降壓過低、過快降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過程中老年高血壓患者血壓調(diào)控原則42第四十二頁，共五十九頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，A）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，A）β受體阻滯劑（B）鈣拮抗劑（CCB，C）利尿劑（D）固定劑量復(fù)方降壓藥物（F）α受體阻滯劑老年人常用降壓藥43第四十三頁，共五十九頁。降壓治療流程442010中國(guó)高血壓防治指南第四十四頁，共五十九頁。2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合降壓方案推薦45第四十五頁，共五十九頁。ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特殊人群降壓藥的選擇46第四十六頁，共五十九頁。D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑降壓藥禁忌證47第四十七頁，共五十九頁。病例1：老年高血壓患者的降壓方案調(diào)整高血壓2型糖尿病高脂血癥腔隙性腦梗塞前列腺增生癥非洛地平片（波依定）最大推薦劑量阿司匹林片鹽酸坦索羅辛膠囊（哈樂）復(fù)方丹參片病史服藥單男，74歲，診室血壓160/90mmHg48第四十八頁，共五十九頁。病例1：動(dòng)態(tài)血壓晝夜平均收縮壓及舒張壓均升高，晝夜節(jié)律倒置49第四十九頁，共五十九頁。病例1：輔助檢查平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分房早104個(gè)，成對(duì)房早5次，短陣房速105陣多源性室早111個(gè)，部分室早呈二聯(lián)律不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

多處動(dòng)脈斑塊雙側(cè)頸動(dòng)脈雙側(cè)股總動(dòng)脈左側(cè)腘動(dòng)脈動(dòng)態(tài)心電圖血管超聲50第五十頁，共五十九頁。病例1：化驗(yàn)檢查甘油三酯1.39總膽固醇4.96高密度脂蛋白1.41低密度脂蛋白3.34空腹血糖10.6↑餐后血糖16.2↑糖化血紅蛋白9.4%↑血脂血糖注：未標(biāo)單位均為mmol/L51第五十一頁，共五十九頁。診斷及心血管危險(xiǎn)分層？血壓、血糖治療目標(biāo)？最佳的聯(lián)合降壓方案？動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防病例1問題52第五十二頁，共五十九頁。病例1：診斷原發(fā)性高血壓病，2級(jí)（極高危）2型糖尿病高脂血癥周圍動(dòng)脈硬化性疾病腔隙性腦梗塞良性前列腺增生53第五十三頁，共五十九頁。病例1:目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)血壓<130/80mmHg目標(biāo)HbA1c6.5-7.0%目標(biāo)LDL-C<2.1mmol/L糖尿病周圍動(dòng)脈硬化性疾病腔隙性腦梗塞平均血壓149/87mmHgHbA1c9.4%LDL-C3.34mmol/L治療目標(biāo)患者狀態(tài)均未達(dá)標(biāo)54第五十四頁，共五十九頁。ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；CCB：鈣通道阻滯劑病例1:降壓藥物調(diào)整CCB：波依定已達(dá)推薦劑量，不再增加ACEI/ARB：糖尿病首選降壓藥物β阻滯劑：血壓不滿意且平均心率79次/分，多源性室早阻滯劑：前列腺增生癥55第五十五頁，共五十九頁。病例1：動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防抗血小板單一維持量抗血小板治療阿司匹林或氯吡格雷（不耐受阿斯匹林時(shí)）他汀類藥物服用期間注意監(jiān)