輸血新認識與進展2009.12.18XX市中心血站XXX現(xiàn)代輸血理念

▲成分輸血▲科學、合理用血臨床輸血培訓

XX市中心血站成分輸血定義

血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液不同成分應(yīng)用科學方法分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成分制品，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。臨床輸血培訓

XX市中心血站冷沉淀主要組成及含量

▲因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）>80IU▲血管假性血友病因子（VWF）>60IU▲纖維蛋白原：200—300mg▲纖維蛋白穩(wěn)定因子（FⅧ）>80IU▲纖維結(jié)合蛋白（Fn）>60IU臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板手工分離濃縮血小板2.0×1010/袋單采血小板：2.5×1011/袋臨床輸血培訓

XX市中心血站FFP（新鮮冰凍血漿）血漿蛋白6—8g％纖維蛋白原0.2—0.4g％其它凝血因子0.7—1單位/ml臨床輸血培訓

XX市中心血站紅細胞制品濃縮紅細胞：Hct0.7—0.8紅細胞懸液：Hct0.7—0.8洗滌紅細胞：Hct0.7—0.8（血漿去除率>90％，白細胞去除率>80％）臨床輸血培訓

XX市中心血站大劑量輸血（一）大劑量輸血的劃分與界定1.在12小時（24小時）內(nèi)輸注的血液總量等于或超過病人循環(huán)有效血量。2.一次連續(xù)性輸血超過病人總血量1.5倍。3.短時間內(nèi)連續(xù)輸血等于或超過病人總血量3/4或5000－7000ml血液。4.在6－8小時輸血量相當于病人總血量5.失血量超過30％的循環(huán)有效血量（前蘇聯(lián)科學家），值得一提的是：一般認為急性失血超過60％的循環(huán)血量時，就會發(fā)生不可逆后果。（二）急性嚴重失血的基本因素1.創(chuàng)傷后或其它因素所知的病人發(fā)生凝血機制紊亂或障礙是創(chuàng)傷本身失血，血液成分改變、酸中毒、體溫降低、凝血因子消耗及纖維亢進等多種原因積累的結(jié)果。創(chuàng)傷死亡的三大要素：（1）低體溫；（2）酸中毒；（3）凝血機制障礙。臨床輸血培訓

XX市中心血站（三）大量輸血在24h內(nèi)補充血量超過全身循環(huán)血量1倍以上，或給患者補充10U（450ml全血為1U）以上的血量時，為大量輸血。大量輸血可導致稀釋性血小板減少和稀釋性凝血因子減少。目前認為大量輸血引起出血最常見的原因是輸注大量4℃保存的血液引起的低體溫，其次是稀釋性血小板減少，而由于稀釋性凝血因子減少引起的出血較為少見。大量輸血中發(fā)生異常出血應(yīng)針對不同情況采取措施。對于低體溫引起的出血，應(yīng)在血液輸注前加溫；如果考慮出血的原因為稀釋性血小板減少或稀釋性凝血因子減少，應(yīng)進行血小板計數(shù)及纖維蛋白原含量測定。當纖維蛋白原超過1.5g/L時，極少需要使用FFP；如果纖維蛋白原明顯下降，伴有DIC和/或肝衰竭時，需要輸注FFP和冷沉淀，此時的FFP用量要足（10ml～15ml/kg）。過去，有人用5～6U壓積紅細胞與1UFFP的比例搭配輸注來代替大量輸注全血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當發(fā)生凝血障礙時，這種搭配性輸血并不能補充足夠的凝血因子，也不能改善凝血狀況。因此現(xiàn)在并不主張這種搭配性輸血方法。臨床輸血培訓

XX市中心血站大劑量輸血創(chuàng)傷患者的輸血

創(chuàng)傷患者大量輸血后有并發(fā)出血的危險。有研究表明：創(chuàng)傷患者輸血量>2500ml，患者有出血傾向；輸血量>5000ml時約有1/3的患者有出血傾向；輸血量達7000ml時患者必會發(fā)生出血。主要原因是大量輸血后凝血因子和血小板的稀釋引起，也應(yīng)考慮并發(fā)DIC和枸櫞酸輸入過多有關(guān)。臨床輸血培訓

XX市中心血站（四）創(chuàng)傷性失血大劑量輸血原則1.失血量<20％血容量：通常應(yīng)輸注晶體鹽液，膠體液，不需輸血。如患有貧血可加輸適量的紅細胞懸液。2.失血量20—40％，晶體液＋膠體液＋RBC。一般失血量1000ml可輸注4—6單位紅細胞懸液。3.失血量40—80％輸晶體液，膠體液，F(xiàn)FP，RBC外，還應(yīng)補充白蛋白。4.失血量>80%,晶體液,膠體液，F(xiàn)FP，RBC,冷沉淀,血小板,全血。臨床輸血培訓

XX市中心血站（五）自身輸血1.概念：自身輸血是利用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。2.特點：（1）節(jié)約血液資源。（2）減少同種異體輸血量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者輸血費用。（3）避免輸血傳染疾病。（4）減少同種異體免疫性輸血反應(yīng)。減少癌癥患者異體血引起的免疫抑制增高的可能性，導致手術(shù)后腫瘤早期復發(fā)率。因此是合理、經(jīng)濟、科學、安全、有效的輸血方式。

臨床輸血培訓

XX市中心血站自身輸血方法：（1）稀釋式自身輸血[急性等容血液稀釋（ANH）]（2）貯存式自身輸血（3）回收式自身輸血臨床輸血培訓

XX市中心血站（4）稀釋式自身輸血：原理：ANH一般在麻醉后，手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身血液在溫室下保存?zhèn)溆?。同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術(shù)中出血時血液的有形成分丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中出血時失血及患者情況講自身血回輸給患者。稀釋式自身輸血的理論依據(jù)①在血容量正常，氧合度充足和心臟功能正常的情況下，血液中等度稀釋不會有生命危險。②血液中等度稀釋不會增加出血傾向。③將富含凝血因子與血小板的自身血手術(shù)后回輸，可減少患者術(shù)后的出血。④手術(shù)中流失的是稀釋血，可以減少紅細胞的損失，減少對同種異體血的需求。臨床輸血培訓

XX市中心血站禁忌癥①心、肝、腎功能不全疾患。如充血性心力衰竭，冠心病，嚴重高血壓，糖尿病和腎功能衰竭等。②缺氧性疾患。如重度貧血，肺心病，膿毒血癥等。③有白蛋白合成障礙，血液凝固功能障礙的疾患或有出血傾向。如肝硬化，凝血因子缺乏癥等。④非心臟手術(shù)的冠心病患者。。臨床輸血培訓

XX市中心血站病例選擇標準

Hb>110g/L

Hct>0.35Pt>100×109/LPT（凝血酶原時間）：正常心功能Ⅲ級以下無明顯肝、腎功能損害臨床輸血培訓

XX市中心血站5.回輸：手術(shù)后期，當患者出血量>600—1000ml時，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?。即先輸最后放出的稀釋血，先放出的血RDC，Pt：凝血因子含量高，留在手術(shù)將結(jié)束時回輸。

臨床輸血培訓

XX市中心血站輸血的利與弊輸血的利與弊Hct、Hb、Bpc、Aptt、PT來自法國、荷蘭、英國的報道顯示：輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率在0.1‰～2.3‰.由于漏診與漏報，實際上可能要高于這些數(shù)值。一般來說，不良反應(yīng)可分為非感染性和感染性兩種。其中非感染性不良反應(yīng)約占99％，包括：①血液成分的不合理應(yīng)用②急性輸血反應(yīng)③遲發(fā)性輸血反應(yīng)④輸血相關(guān)性移植物抗宿主?、葺斞嚓P(guān)急性肺損傷⑥輸血后紫癜⑦紅細胞同種免疫抗體的形成臨床輸血培訓

XX市中心血站輸血的利與弊產(chǎn)科輸血的注意事項血小板輸注是為了控制或預防血小板減少癥或血小板功能紊亂的孕婦的出血。外科擇期手術(shù)或伴急性出血患者，要求Plt>50×109/L。英國輸血指南中指出，Plt<20×109/L的無癥狀婦女在分娩前需要進行治療，正常凝血功能的孕婦經(jīng)陰道分娩，Plt>50×109/L較為安全，而剖腹產(chǎn)時行硬膜外或腰麻的孕婦Plt>80×109/L較為安全。FFP和血小板主要用在嚴重出血和/或合并DIC孕婦中。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題（一）紅細胞無效輸注臨床輸血實踐中，不少醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某些患者輸注紅細胞后，Hb升高不理想，個別患者甚至不升高或減少，但又未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)失血，溶血性反應(yīng)等體征，臨床（目前無法合理解釋）輸紅細胞后Hb不升高的原因，輸入體內(nèi)的紅細胞到哪里去了？這是不爭的客觀事實，于是提出了紅細胞無效輸注（無效輸血）的概念。輸入紅細胞的去向①正常代謝，Hb↑（200ml全血分離的紅細胞→↑Hb5g/L；400ml全血分離的紅細胞→↑Hb10g/L）②溶血（免疫破壞）③繼續(xù)丟失（隱形失血、內(nèi)出血）④滲出血管外⑤臟器（肝、脾）扣押⑥水腫（補液）稀釋臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題物質(zhì)不滅”→輸血后24h內(nèi)Hb↑預期值：國外“無效輸血”的報道不多？國內(nèi)的特殊情況，“中國臨床輸血特色”基層尤其突出：（1）輸血前/后不查Hb，無判定效果的客觀指標（本組病歷占51％）。（2）發(fā)現(xiàn)輸紅細胞后Hb未升高，只要沒發(fā)現(xiàn)臨床反應(yīng)，就不追查原因（其實多數(shù)情況可有因可尋）→簡單采取再輸幾袋血的辦法處理（如果輸血后Hb不升高，要問/回答物質(zhì)不滅，輸入的血到哪去了？）。不追查原因，繼續(xù)申請輸血→欠妥。（3）輸血前試驗不規(guī)范。稀有血型漏檢，我國不規(guī)則抗體2－8％。臨床輸血培訓

XX市中心血站患者血量L×90％供者Hb（g/L）×輸血量LHb↑（g/L）＝無效輸注及有關(guān)問題②血站——血庫——醫(yī)生→缺少溝通，沒有對輸血效果追蹤。2）臨床經(jīng)驗問題——忽略、漏診“代償性單純性Hb不升高性溶血”。臨床上溶血性輸血反應(yīng)有三種：①急性溶血，不可能漏診②遲發(fā)性溶血/回憶反應(yīng)，輸血后2－3天Hb急速↓→被原發(fā)病掩蓋而漏診。③代償性單純性Hb不升高性溶血→極易漏診。各類雜志報送的121例溶血性輸血反應(yīng)含有不規(guī)則抗體，Rh血型抗體共109例，其中單純Rh抗體102例，另7例與其它血型抗體混合存在。MNS系統(tǒng)7例，Lewis系統(tǒng)2例，Kidd系統(tǒng)8例，Duffy及Dieg系統(tǒng)各1例，Rh系統(tǒng)中每例只有一種抗體者74例，其中抗－E32例、抗D26例、抗-e3例。同時還有2例Du因輸血產(chǎn)生了抗－D，復合抗體中抗－cE有7例，其中單純抗－cE1例，抗－ce1例，抗G＋D1例。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題ABO、RhD血型檢查與無效輸血1）ABO定型①正常ABO一般不會誤定，凡誤定多為責任事故。②ABO亞型可能誤定，ABO亞型：A2、A3、Ael、Ax、Am……B5、Bx、Bm……Oh……據(jù)報道：漢族0.69％，蒙古族0.99％，維吾爾族2.71％。很少看輸血科報告，是否都漏檢了？③ABO亞型誤定的表現(xiàn)：“少定”、“有定無”→如Ax誤定D“多定”、“無定有”→如Ax誤定A不一定發(fā)生明顯的輸血反應(yīng)，但可能發(fā)生無效輸血。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題ABO、RhD血型檢查與無效輸血2）Rh（D）定型①RhD抗原分5種：a.增強、b.正常、c.弱D（Du）、d.極弱D（Del）、e.部分D初篩Rh血型→抗D，鹽水法→只能查出增強D、正常D，其它都可能漏檢，誤定為Rh（－），必須排除弱D和極弱D，因為他們的紅細胞上有少許D抗原，他們的紅細胞輸給真正Rh（－）病人，病人有被免疫的風險；他們接受Rh陽性紅細胞，自己又有被免疫的風險。②常規(guī)定型Rh（D）陰性者還需進一步排查，據(jù)報道：弱D、極弱D漢族中約占1/3（中國實驗血液學雜志，200513①，200513③）供者如為弱D/極弱D，只作D初篩→誤定Rh（－），輸給D（－）患者（如果含抗D）→可能發(fā)生：無效輸血?；颊呷鐬槿鮀/極弱D（可能含針對某D表位抗體）→誤定Rh（＋），接受Rh（＋）血→可能發(fā)生無效輸血。誤定血型，不管是否造成不良后果，都是差錯事故。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題ABO、RhD血型檢查與無效輸血3）ABO亞型、Rh（D）亞型/變異體漏檢/誤定→輸血→導致三種表現(xiàn)/后果：①產(chǎn)生抗體；②輸血反應(yīng)；③無效輸血。4）醫(yī)生與ABO血型，Rh（D）亞型/無效輸血。因為ABO亞型，Rh（D）亞型/變異體不是常規(guī)檢查項目，可能導致無效輸血，輸血有無效果醫(yī)生知道，輸血科不知道→發(fā)生無效輸血，醫(yī)生必須與輸血科溝通，在輸血申請單上特別注明檢查亞型/變異體。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題（三）抗體篩查與無效輸血

1）什么是抗體篩選：檢查病人（樣本血清）有無不規(guī)則抗體。注意：配血與抗體篩選是不同概念。血型抗體分：a.規(guī)則抗體：ABO抗體有規(guī)律出現(xiàn)；b、不規(guī)則抗體：ABO亞型抗體，其它非ABO血型系統(tǒng)抗體，如Rh抗體。2）不規(guī)則抗體是引起無效輸血和臨床輸血反應(yīng)的主要原因之一。血庫技術(shù)人員，只要會配血，就會作抗體篩選，只缺一個條件：抗篩細胞→立即可買到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有條件，都應(yīng)該會作抗體篩選。3）為什么要做抗體篩選？a．《規(guī)范》17條規(guī)定：①輸血反應(yīng)史；②妊娠史；③配血不合者；④短期內(nèi)（幾天？）需要多次（2次？）輸血者，必須（?。┳骺贵w篩選（醫(yī)生知道）。b．安全輸血（不規(guī)則抗體引起溶血性輸血反應(yīng)）c．有效輸血（不規(guī)則抗體導致紅細胞無效輸血）臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題（三）抗體篩查與無效輸血不規(guī)則抗體篩選不是法定常規(guī)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛：①交叉配血不合者未作抗體篩選，責任在血庫；②有輸血反應(yīng)史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，醫(yī)生在配血申請單上未注明抗體篩選，責任在醫(yī)生。Rh（－）患者的科學輸血1）許多醫(yī)生誤認為Rh（－）病人，無論在什么情況下（比如無抗－D，急診搶救）都必須輸Rh（－）血。Rh（－）病人的輸血政策a．《規(guī)范》第10條：對于Rh（－）和其它稀有血型患者，應(yīng)當采取自身輸血，同型輸血或配合型輸血。注意：三種方式輸血都符合政策，沒有規(guī)定Rh（D）陰性病人必須輸Rh（D）陰性血。b．《規(guī)范》第15條：……急診搶救患者緊急輸血時，Rh（D）檢查可除外……注意：急診可不查Rh（D）→根本就不知道Rh血型，就無從談起Rh陰性病人無論什么情況都必須輸Rh陰性血。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題（三）抗體篩查與無效輸血有的醫(yī)生在Rh（－）病人命懸一線，沒有抗－D時，有Rh（＋）紅細胞不用，讓病人冒生命危險等待/尋找Rh（－）血，是不明智的！認為Rh（－）病人在沒有抗－D時，也要冒生命危險等待/尋找Rh（－）血才能輸血，既無法律依據(jù)，又無科學依據(jù)。如某醫(yī)院，Rh（－）產(chǎn)婦大出血，無抗－D，醫(yī)院非要血站興師動眾找Rh（－）血，等找來產(chǎn)婦已斷氣，家屬反而對醫(yī)院感激不盡，人為制造緊張空氣。2008年10月山東濟陽齊魯醫(yī)院董明霞事件索賠80萬，貴州尋Rh（－），中央電視臺報道等……至今為止，沸沸揚揚，爭議集中在：①血站緊急情況下不能提供Rh（－）血；②醫(yī)院是否搶救不及時；③堅持傳染病檢測而貽誤搶救……→是否承擔法律責任？法律制度有無漏洞？→從無人過問患者有無抗－D這個事關(guān)責任認定的關(guān)鍵問題：①如有抗－D，堅持找Rh（－）血導致死亡，是否承擔法律責任？②如無抗－D，堅持找Rh（－）血導致患者死亡，又該承擔什么法律責任？權(quán)威專家稱：從科學角度看，如果患者無抗－D，堅持找Rh（－）血導致死亡，對醫(yī)院、血站應(yīng)該從重處罰，索賠80萬太少，至少應(yīng)該索賠800萬。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題4）Rh（－）患者如無抗－D輸血后果：Rh（－）患者輸Rh（＋）血，可能后果：產(chǎn)生抗－D概率約1/3？①下次必須輸Rh（－）血；②生育婦女可能患HDN。命懸一線時，首選考慮是搶救生命還是“下次輸血”？倘若這次就“失去生命”，何談“下次輸血”？是生命權(quán)重要，還是生育權(quán)（HDN）重要？認為Rh（－）患者任何情況下都必須輸Rh（－）血，沒有科學依據(jù)！5）醫(yī)生應(yīng)掌握Rh（－）患者的科學輸血原則①有抗－D（約1/3病人？），必須輸Rh（－）血；②無抗－D，盡量/最好輸Rh（－）血（非急診，可以等待尋找Rh（－）血后再輸血，避免患者產(chǎn)生抗－D）；③無抗－D，緊急情況搶救生命時，如果沒有Rh（－）血，應(yīng)該采用配合型輸血（不管Rh血型，只要求配血相合），此時，醫(yī)生應(yīng)特別注意：a．報告醫(yī)務(wù)科或領(lǐng)導；b．告知病人情況，并在輸血同意書中注明，患者家屬簽字；c．申請單注明多種方法配血（如未注明，血庫常規(guī)聚凝胺配血，可能漏檢酶型Rh抗體，發(fā)生輸血反應(yīng)）；d．Rh（－）紅細胞，可用Rh（＋）患者（?。。籩．Rh（＋）血漿無殘留紅細胞，可用于Rh（－）患者（可能含抗－D）；f．Rh（－）血漿抗篩陰性，才能用于Rh（＋）患者臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題醫(yī)生拒絕Rh（－）紅細胞用于Rh（＋）患者無道理，Rh（－）紅細胞用于Rh（＋）患者非常安全，甚至于比Rh（＋）血還安全；6）Rh（－）患者的血小板輸注問題醫(yī)生出難題，要求輸血科/血站提供Rh（－）血小板→難！血小板上沒有Rh抗原，本來不需考慮供、受者Rh血型是否相合；但是血小板制品中或多或少含有帶Rh抗原的紅細胞（手工每袋約1ml，機采<0.4ml），Rh陰性患者接受0.5－1ml（3ml？）Rh（＋）紅細胞有被免疫產(chǎn)生抗－D之可能；患者有抗－D快速輸入Rh（＋）紅細胞>1ml，有引起輸血反應(yīng)之可能。Rh陰性患者輸注血小板（除ABO同型外）的原則：①患者如有抗－D，非急診→盡量輸注Rh（－）血小板。②患者如有抗－D，急診搶救，沒有Rh（－）血小板→輸機采洗滌或冰凍的Rh陰性血小板（確保紅細胞<0.3ml）③患者如無抗－D，非急診→盡量輸Rh（－）血小板。④患者如無抗－D，急診搶救，沒有Rh（－）血小板→輸注Rh（＋）血小板。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題（四）配合型輸血相關(guān)問題1）臨床與血庫矛盾：患者失血休克，立等輸血搶救；輸血科定不出血型，發(fā)不出血，疑難血型/配血（AIHA、亞型、不規(guī)則抗體……）費時費工，需要緊急搶救輸血怎么辦？輸血前試驗（血型、抗篩、配血）與常規(guī)血液學實驗是有區(qū)別的：①常規(guī)血液學試驗如Hb、WBC、PT……直接報告實驗結(jié)果；②血型：報告的是綜合分析結(jié)果，而不是實驗直接結(jié)果。比如：有的血型分析需要補充實驗，幾小時，甚至幾天，有時需送外單位進行試驗。比如，血常規(guī)全血細胞減少，只需如實報告結(jié)果，是不是再障，醫(yī)生診斷，不要檢驗科回答，但ABO正反定型不合/配血凝集，醫(yī)生卻要血庫回答，到底是什么血型/能不能輸血。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題2）醫(yī)生——輸血科理解、溝通①輸血科應(yīng)配備有經(jīng)驗的醫(yī)生；②臨床科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床診斷/經(jīng)驗，指導輸血科設(shè)計疑難血型/配血室實驗方案疑難血型鑒定和配血要結(jié)合臨床實際。G－菌感染→想到類B，多/全凝集；白血病想到Ag減弱；肝病→想到A/G↓干擾血型;心肌梗塞、外傷、腫瘤→想到纖維蛋白↑產(chǎn)生假凝集;AIHA→想到自身抗體干擾多發(fā)性骨髓瘤，真性紅細胞增多，輸注高分子藥物→想到緡錢狀凝集；治療→想到藥物溶血，輸血→想到“mf”、“mosaic”……是不是G－菌感染？白血?。緼/G↓？纖維蛋白↑？！輸高分子藥物……輸血科不知道，醫(yī)生才知道。類B，多/全凝集，血型Ag減弱，假凝集，自身抗體等等……各種干擾血型鑒定/配血的原因，都有關(guān)鍵的實驗，如果結(jié)合臨床提示，可以直接作關(guān)鍵的實驗，快速作出準確判斷，否則盲目廣泛篩查實驗費工費時，延誤診斷和治療，帶來不良后果。因此，醫(yī)生、輸血科需要加強互相溝通：醫(yī)生需要了解血液輸血免疫學知識，輸血科需了解臨床知識，如果缺乏溝通，就不要埋怨了。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題3）疑難血型待定緊急輸血原則患者從少從無，供者從多從有依據(jù)：a.這與醫(yī)生搶救急診病人的原則相同，醫(yī)生并不是等到重危病人診斷清楚才開藥、打針、輸液、搶救。常以，休克待查→感染？失血？心源性？疼痛？過敏？……發(fā)燒待查→感染？藥物？腫瘤？膠原??？……？決不可能等到查清楚原因才搶救。b．《規(guī)范》第10條：對于……稀有血型患者，應(yīng)當采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。對疑難者采用“配合型輸血”即可，并沒有要求供/受者血型相同，當然不必為糾纏血型而耽誤輸血搶救。注意：三種方法輸血都正確，①自身輸血；②同型輸血；③配合型輸血?！t(yī)生與輸血科溝通：血型報告O/A/B（？），相當于臨床診斷休克/原因待查（？），不影響搶救。

臨床輸血培訓

XX市中心血站A？O？患者：當O？處理如系緊急搶救，患者從少從無，當O型處理。真是O型，輸O型紅細胞安全；如果是A型，輸O型紅細胞也安全。供者：當A？處理AB？A？患者：當A？處理真是A型，輸A型紅細胞安全；如果是AB型，輸A型紅細胞也安全。供者：當AB？處理Rh＋/－患者：當Rh（－）？處理真是Rh（－），輸Rh（－）紅細胞安全；如果是Rh（＋），輸Rh（－）紅細胞也安全。供者：當Rh（＋）？處理無效輸注及有關(guān)問題案例1：白血?。骸ㄐ停嚎梗瑼（±白血病抗原減弱），抗－B（－）；反定型：Ac（±冷凝素？），Bc（＋）。血型A？O？→進一步待定；吸收放散試驗，血型物質(zhì)、抗－H、家系、DNA→需4hr→3天，如系緊急搶救，患者“從少從無”，當O處理。真是O型，輸O型紅細胞，安全，如果是A型，輸O型紅細胞也安全。案例2：AIHA→正定型：抗－A＋、抗－B＋；反定型：Ac＋、B＋。血型：AB？O？①患者“從少從無”，當O處理。真是O，輸O紅細胞，安全；真是AB，輸O紅細胞，安全。②供者：“從多從有”當AB處理。真是O，輸給AB型人，安全；真是AB，輸給AB型人，也安全。案例3：白血病，MDS→抗－D(±)。Rh（±）？Rh（－）？緊急情況患者“從少從無”，當Rh（－）處理。真是Rh（－），輸Rh（－）紅細胞，安全；真是Rh（＋），輸Rh（－）紅細胞，安全。案例4：A型→大量輸液糾正休克，干擾反定型，導致正定型：抗－A＋、抗－B－；反定型：Ac－，Bc－（抗B被稀釋）。正定型A，反定型AB？患者“從少從無”，按A處理：輸A型紅細胞、全血都安全。其它血型不容易判斷，照此辦理。注意：①這種情況，必須：a.抗體篩選；b.兩種方法配血。②遇到疑難血型，醫(yī)生與輸血科相互理解，加強溝通，可以選擇如下方案：a．等候4hr－3天以上自己做/送外單位，血型鑒定清楚再輸血。b．上述應(yīng)急辦法，立即配血/輸血搶救。c．醫(yī)生作出決策。臨床輸血培訓

XX市中心血站無效輸注及有關(guān)問題（五）臨床輸血的三個層次/水平1.溫飽——無輸血反應(yīng)，但不問效果2.小康——有效輸血（輸紅細胞后Hb升高達“理論值”）3.富裕——輸血調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，從成分血的推廣，看對科學輸血反應(yīng)的遲鈍?？茖W新知識的普及需要長期反復的宣傳，“推廣成分血”已不適應(yīng)現(xiàn)代輸血理念了。手工血小板、濾除的紅細胞輸血、紅細胞無效輸血等等輸血新理念怎樣才能讓醫(yī)生接受。臨床輸血培訓

XX市中心血站案例

（一）不規(guī)則抗體正反定型不符案例患者情況：2005年某院治療，輸血科，男，30歲。既往13年前因肝破裂有輸血史。輸血前檢查：血型：A型（正反定型相符）抗篩：陰性輸同型血后，第四天出現(xiàn)血尿，膽紅素升高。血型檢查：正定A型，反定O型?？贵w篩查：陽性。北京血站檢查：血型為ARhD陽性；抗篩：血清中具抗Ce＋e抗體。臨床輸血培訓

XX市中心血站案例

（一）不規(guī)則抗體正反定型不符案例討論：患者13年前的輸血，已經(jīng)產(chǎn)生了不規(guī)則血型抗體，隨時間推移，患者體內(nèi)有臨床意義的抗體減弱以至無法檢測出來。所以輸血前檢查，血型：正反定型相符，抗體篩查、配血均陰性。輸血后第四天出現(xiàn)血尿，當天血標本正反定型不符，血漿與Oc有凝集反應(yīng)。說明是免疫“回憶”反應(yīng)。高效價的免疫抗體在室溫鹽水中也能與相應(yīng)的紅細胞產(chǎn)生凝集反應(yīng)，出現(xiàn)了正反定型不符。影響反定型的不規(guī)則抗體常見于兩種：血清中具有天然血型抗體：如P2型血清中具有抗P1抗體，NN型血清中具有抗M抗體等。免疫反應(yīng)產(chǎn)生不規(guī)則抗體，這種抗體產(chǎn)生初期具IgM性質(zhì)、效價高。反定型時可能表現(xiàn)與Ac、Bc、Oc均發(fā)生凝集，可以進一步做抗體鑒定證實。臨床輸血培訓

XX市中心血站案例

（二）遲發(fā)溶血（回憶反應(yīng)）患者情況：患者13年前有輸血史，本次輸血前血標本抗篩和配血均顯陰性（卡中后四孔結(jié)果），術(shù)中大量輸血產(chǎn)生免疫回憶反應(yīng)造成遲發(fā)溶血，輸血后4天血標本抗篩試驗陽性（卡中后四孔結(jié)果），免疫抗體影響反定型?？贵w鑒定：抗Ce＋e抗體。臨床輸血培訓

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（二）遲發(fā)溶血（回憶反應(yīng)）討論：輸血前抗體篩查和交叉配血試驗陰性的患者，輸血后仍可能發(fā)生溶血反應(yīng)，最常見的原因是，既往因妊娠或輸血免疫產(chǎn)生的抗體在體內(nèi)衰減，以致抗體篩查和交叉配血試驗無法檢出，而再次輸入血型抗原時，機體迅速發(fā)生再次免疫，導致發(fā)生溶血反應(yīng)。據(jù)文獻報道，30～35％的抗體在鑒定為陽性的1年后檢測轉(zhuǎn)為陰性。50％的抗體在10年后檢測轉(zhuǎn)為陰性。一般再次免疫應(yīng)答血清抗體在2～3天就開始升高，大約10天達高峰。先出現(xiàn)的是IgM類抗體，不就IgG抗體占上峰，這兩種抗體在37℃反應(yīng)效果均好。據(jù)文獻報道，東方人群中有RhC、D、e抗原者占70％，有Rhc、D、E抗原者占21％。所以臨床常出現(xiàn)RhCcEe抗原的免疫暴露機會，抗-Ce是常見的Rh系統(tǒng)復合抗體，大多數(shù)D陽性者產(chǎn)生的免疫性抗-C實為抗-Ce，并常常伴有抗-e抗體。輸血科應(yīng)該將這種有臨床意義抗體記錄給患者，當再輸血時患者應(yīng)出示報告記錄，引起醫(yī)生重視。血庫應(yīng)選擇相應(yīng)抗原陰性，即ARhccDEE的同型血液，避免再次免疫。臨床輸血培訓

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（三）Rh新生兒溶血產(chǎn)前檢查患者情況：2005年某院、某孕婦，有輸血史，妊娠20周產(chǎn)前檢查。檢查情況：血型：Odce抗篩：陽性抗體鑒定：抗-CD抗體抗體效價：≥64其夫血型：ADCe臨床輸血培訓

XX市中心血站案例

（三）Rh新生兒溶血產(chǎn)前檢查

RhD陰性婦女因輸過RhD陽性血液產(chǎn)生Rh免疫抗體的典型案例，其夫血型有相應(yīng)D、C抗原。臨床輸血培訓

XX市中心血站血清學檢查：反應(yīng)物間抗免疫效價孕婦血清＋夫的細胞1＋孕婦血清＋A標準細胞2＋16孕婦血清＋O標準細胞2＋64產(chǎn)前免疫抗體效價監(jiān)測：Rh血型免疫抗體對胎兒危害大，由于RhD抗原的抗原性最強，因此抗-D是引起該系統(tǒng)新生兒溶血病最主要的抗體，臨床表現(xiàn)較早、病情較重。妊娠期間加強對孕婦免疫抗體的檢查、動態(tài)觀察抗體變化，兩次檢查效價增加2倍以上，需要更緊密監(jiān)測，每2周檢查一次抗體。產(chǎn)前治療：給以中藥治療，活血化瘀、理氣治療，降低抗體效價。孕婦當抗體效價≥256時給以血漿置換治療，使抗體水平降至128.運氣共進行3次血漿置換治療。使效價維持在64～128之間。當抗體效價升至1024時終止妊娠、剖腹取出胎兒，經(jīng)換血治療新生兒溶血得到有效控制和康復。血小板無效輸注對于無效的紅細胞輸注,人們肯定不能容忍,而對于無效的血小板輸注,人們卻熟視無睹,事實上,血小板輸注無效往往也伴隨著死亡——出血而死。血小板應(yīng)用的一般原則：1）血小板低于（20—50）×109/L伴有明顯出血者；2）血小板不低，而功能障礙引起出血者；3）大量輸血所致稀釋性血小板減少伴有出血者；4）各種手術(shù)血小板應(yīng)提升到50×109/L，關(guān)鍵部位（如腦、內(nèi)眼）手術(shù)，血小板數(shù)量應(yīng)提升到100×109/L。手工血小板1單位（200ml全血制）含2.0×1010個。機采血小板1單位含2.5×1011/L個。輸注的目的：防止出血。臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注

效果評價：為了觀察血小板輸注后的療效，對受血者要進行血小板計數(shù)，包括：輸血前立即計數(shù)、輸后1小時及24小時計數(shù)，同時要計數(shù)輸入的血小板總量。輸后1小時計數(shù)可了解輸入的血小板是否夠量，協(xié)助了解與檢測血小板有關(guān)效果，如同種免疫；輸注24小時后計數(shù)可了解血小板的存活期，讓醫(yī)生決定血小板輸注的頻率。輸注后血小板上升情況與輸注血小板量、受血者血容量及病人的一般情況有關(guān)。輸注劑量一般為2－3×1011以上。劑量計算：Dose＝PI×BV×F－1PI：需要的血小板計數(shù)增加量×1011；BV：病人的血容量；F：校正因子，0.67糾正的計算增值（CCI）CCI＝絕對增加數(shù)×體表面積（M2）/輸入血小板數(shù)（×1011）臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注血小板同種抗體和血小板輸注效果:血小板輸注效果的判定主要以血小板的回收率為指標，血小板的回收率與以下因素有關(guān)：如發(fā)熱、感染、DIC、出血、脾腫大等，而最重要的是患者是否存在血小板同種抗體。輸入的血小板約有35％的血小板進入脾臟，因此血小板的回收率應(yīng)以輸入的血小板總數(shù)的65％來計算，正常人輸注血小板約3－4天進入半衰期，有抗血小板同種抗體或自身抗體（ITP）的患者，輸注的血小板壽命顯著縮短，往往在輸注1小時后血小板回收率為零甚至負數(shù)。因此，血小板抗原抗體的同種免疫是影響血小板輸注效果的重要因素。2/3:輸入的血小板約有1/3進入脾臟血小板儲存池。輸注后一小時回收率應(yīng)大于60％；輸注后24小時應(yīng)大于40％。臨床輸血培訓

XX市中心血站輸入血小板總數(shù)×2/3（輸注后血小板計數(shù)－輸前計數(shù)/L）×血容量（L）回收率（％）＝血小板無效輸注

血小板無效輸注是指患者在輸注血小板后沒有產(chǎn)生適當?shù)姆磻?yīng)即輸入患者體內(nèi)的血小板存活期很短，一般可通過計算血小板校正計數(shù)增值（CCI）來確定，如果計算值低于預期值即為無效輸注。血小板回收率（PPR）是臨床評價血小板無效輸注的另一個實驗室指標。目前普遍認為血小板無效輸注的原因可分為兩類：1）免疫性輸注無效?？赡芘c血小板膜上的血小板相關(guān)抗原和血小板特異性抗原有關(guān)；2）非免疫性因素，可見于發(fā)熱、敗血癥、脾臟腫大、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等情況。血小板輸注后1小時患者的CCI<7.5×109/L，應(yīng)首先考慮免疫性因素所致。血小板輸注后1小時患者CCI指數(shù)在正常范圍內(nèi)，而24小時的CCI<<4.0×109/L則應(yīng)考慮非免疫性因素所致。

臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注（一）血小板血型抗原血小板表面具有復雜的血型抗原，主要有血小板相關(guān)抗原和血小板特異性抗原兩類。1.血小板相關(guān)抗原血小板表面存在的與其它細胞或組織共有的抗原，又稱血小板非特異性抗原或血小板共有抗原，主要包括紅細胞血型（ABO）系統(tǒng)相關(guān)抗原和人類白細胞抗原，也叫組織相容性抗原（HLA）。（1）血小板表面的紅細胞血型系統(tǒng)抗原血小板表面存在ABO、Lewis.I、i和P等紅細胞血型系統(tǒng)抗原，在不存在Rh、Duff、Kell、Kidd和Lutheran等血型系統(tǒng)抗原。血小板表面存在的紅細胞血型系統(tǒng)抗原，如A抗原和B抗原等可能是從血漿中吸附上的?，F(xiàn)已證實，ABO血型不合的血小板輸注，血小板壽命將縮短，并應(yīng)注意，濃縮血小板血漿中，如果含有高效價的抗A、抗B，也可引起溶血性輸血反應(yīng)。臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注（2）血小板表面的HLA抗原系統(tǒng)血小板表面存在的HLA-A、HLA-B和HLA-C位點等HLAⅠ類抗原。人們通常認為血小板上的HLA抗原部分是血小板固有的，而其它部分是血漿中可溶性的HLA抗原吸附到血小板上的，應(yīng)用氯喹或用酸溶液在0℃處理血小板，能有效去除血小板表面HLA抗原，這為應(yīng)用輸注酸處理后血小板治療無效性患者提供了重要依據(jù)。（二）血小板特異性抗原血小板特異性抗原是通過相應(yīng)抗體的檢出而發(fā)現(xiàn)的，具有獨特的型特異性，并構(gòu)成血小板膜結(jié)構(gòu)中的一部分。由于方法學及血小板譜抗原等問題，血小板特異性抗體的檢出非常罕見。資料證明：反復輸注血小板的患者的血清中，血小板特異性抗體單獨存在的頻率較低（2％－3％），一般常與HLA抗體共存（18％左右）。因此，必須首先識別及去除血清中存在的HLA抗體，才能分析血小板抗體的特異性。由于血小板同種異型在臨床輸血上的意義日益重要，目前在國內(nèi)血小板的輸注已開展血小板抗體篩選和特異性抗體鑒定，以及血小板交叉配血試驗，能有效避免血小板同種免疫反應(yīng)發(fā)生和提高輸血療效。臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注（三）血小板血型的臨床意義血小板血型的主要臨床相關(guān)問題是免疫性血小板減少癥，包括自身免疫性血小板減少癥（AITP）、同種免疫性血小板減少癥和藥物誘導免疫性血小板減少癥（DIIT）。1.血小板的自身免疫作用可產(chǎn)生特發(fā)性血小板減少性紫癜（簡稱ITP）ITP患者的血小板輸注是個難題，最近Salama等報到，大劑量（3-7單位）快速輸注（單位/30min）血小板對難治性ITP患者急癥治療具有很好的效果。ITP是一種自身免疫性疾病，在患者體內(nèi)存在抗血小板自身抗體，使血小板大量被破壞，表現(xiàn)為出血癥狀，這是免疫性外周血小板破壞增加而引起的最常見的出血性疾病。這種抗血小板自身抗體可與血小板上的相關(guān)抗原結(jié)合，成為血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIgG），也可游離于血清中，由于自身抗體的存在使PAIgG增高，在多數(shù)病例中，患者PAIgG升高的水平于血小板減少的程度有聯(lián)系?；贗TP的基本發(fā)病機制，臨床上對ITP患者作血小板輸注不僅沒有療效，還有可能因血小板表面各類血型抗原的同種免疫作用，導致輸血后紫癜等輸血反應(yīng)。為此臨床上通常應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和脾切除術(shù)作為治療ITP的主要治療方法，并通過大量血漿置換及大劑量靜脈注射免疫球蛋白等治療，達到降低血小板抗體效價，減緩血小板的破壞，升高血小板計數(shù)和糾正出血癥狀的目的。國內(nèi)報到應(yīng)用長春生物堿類藥物偶聯(lián)單采血小板給難治型ITP患者輸注，獲得較好療效。臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注（三）血小板血型的臨床意義

2.臨床上很多藥物可誘導產(chǎn)生免疫性（特發(fā)性）血小板減少癥這些藥物包括肝素、青霉素、磺胺類、奎尼丁和奎寧等，其中以肝素誘導的血小板減少癥為常見。3.同種免疫性血小板減少癥主要包括新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜（NAITP）、輸血后血小板減少性紫癜（PTP）和血小板輸注無效（PTR），與臨床輸血關(guān)系密切。(1)新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜（NAITP）NAITP是一種比較常見、死亡率較高的新生兒血小板減少癥，是由于胎兒和母親的血小板血型不合，使母親產(chǎn)生同種抗體，這種同種抗體能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，與血小板反應(yīng)而導致胎兒和新生兒血小板減少癥，其發(fā)病機制類似新生兒溶血病。發(fā)病的胎兒和新生兒可出現(xiàn)內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、腦水腫，嬰兒出生時有嚴重而廣泛的瘀點和瘀斑，或出生時正常，于2-3天后出現(xiàn)血小板減少癥狀。實驗室檢查血小板顯著減少，死亡率13％。新生兒免疫性血小板減少性紫癜主要通過血小板抗原的鑒定和血小板抗體的檢查來進行實驗室診斷，由于該病的死亡率極高，因此及時診斷和治療很重要。治療措施主要是：①給患者輸入與母體中同種抗體無反應(yīng)性的血小板；②也可以對患兒進行換血治療，糾正患兒的血小板減少。預防的方法主要是對母親作血漿置換治療，降低母親血漿中抗體含量，減少對胎兒和新生兒的影響。臨床輸血培訓

XX市中心血站血小板無效輸注(2)輸血后紫癜（PTP）輸血后紫癜是在輸全血或血小板1周-10天后，因同種免疫使自身血小板大量破壞而引起的急性血小板減少和出血癥狀，多發(fā)于女性，有輸血或妊娠史，嚴重者有內(nèi)臟和顱內(nèi)大出血，個別患者因顱內(nèi)出血而死亡。患者在輸注全血、懸浮紅細胞、粒細胞和血小板等血液成分時，都有可能發(fā)生因HLA型不同引起的輸血反應(yīng)。據(jù)報道約30％的患者在多次反復輸血后可產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，其中約90％與特異性抗HLA-Ⅰ有關(guān)。血漿置換IVIG是其治療的有效方法。血小板輸注僅在血小板嚴