教學(xué)目標掌握甲亢的臨床表現(xiàn)、手術(shù)前準備及術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)防和護理；了解甲亢的分類及甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)和護理熟悉甲亢患者的護理評估、護理診斷及單純性甲狀腺腫的預(yù)防、手術(shù)后護理；甲狀腺解剖概要位于甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)附近有4個甲狀旁腺甲狀腺的血運非常豐富甲狀腺的神經(jīng)甲狀腺生理概要甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素T3、T4甲狀腺素（TH）的作用：參與人體物質(zhì)和能量代謝甲狀腺素的合成和分泌過程受大腦皮層→下丘腦→垂體前葉系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)。下丘腦分泌：甲狀腺素釋放因子（TRF）垂體前葉分泌：促甲狀腺激素（TSH）：能刺激和加速甲狀腺合成和分泌甲狀腺素第一節(jié)PARTONE甲狀腺亢進癥

簡稱甲亢，是多種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病。甲狀腺功能亢進分類原發(fā)性甲亢：20-40歲，女性高發(fā)，彌漫性腫大，對稱，突眼繼發(fā)性甲亢：>40歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史，不對稱，不突眼高功能腺瘤：甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼病因和病理病因：甲亢最為常見的是彌漫性毒性甲狀腺腫（09）。彌漫性毒性甲狀腺腫的發(fā)病與遺傳和自身免疫等因素有關(guān)。誘因：感染、外傷、精神刺激、過度勞累、懷孕、碘攝入過多、藥物等。病理：主要病理改變表現(xiàn)為腺體內(nèi)血管增多和擴張，淋巴細胞浸潤；濾泡壁細胞多呈高柱狀增生，并形成乳頭狀突起深入濾泡腔，腔內(nèi)膠質(zhì)減少。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫性對稱性腫大，隨吞咽上下移動，捫診有震顫，聽診有雜音，多無局部壓迫癥狀。突眼征眼裂增寬，目光炯炯有神；少瞬眼，上眼瞼縮，向下看時不能隨眼球向下轉(zhuǎn)動；兩眼看近物時向內(nèi)側(cè)聚合不良；向上看時前額皮膚不能皺起。臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進：性情急躁、容易激動、雙手撲翼樣震顫，多汗怕熱，皮膚潮濕心血管功能改變：脈率增快、脈壓增大(常作為判斷病情程度和治療效果的重要標志）基礎(chǔ)代謝率↑：食量大，體重低臨床表現(xiàn)輔助檢查基礎(chǔ)代謝率（BMR）：

BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測環(huán)境）正常：±10%輕度：+20-30%

中度：+30%-60重度：>60%甲狀腺攝131I率：正常：24小時：30-40%

甲亢：2小時>25%，24小時>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍甲狀腺有吸收和濃集碘的能力?？诜?31I后大部分被甲狀腺攝取而蓄積于甲狀腺中，小部分未被甲狀腺攝取的131I即由尿中排出。131I進入人體后被甲狀腺攝取的速度及數(shù)量，取決于甲狀腺的機能狀態(tài)，甲狀腺機能亢進時甲狀腺攝取131I的能力增強，速度加快，甲狀腺功能減低時相反。

甲狀腺攝131I率甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術(shù)：切除腺體80-90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。手術(shù)適應(yīng)證1、抗甲狀腺藥物治療療效不佳或多次復(fù)發(fā)者2、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進和高功能腺瘤3、腺體較大有壓迫癥狀者4、妊娠早期、中期（4～6個月）甲亢可造成流產(chǎn)，妊娠加重甲亢手術(shù)禁忌證1、青少年2、病情較輕者3、伴有其他嚴重疾病不宜手術(shù)者青少年生長需要甲狀腺激素護理診斷/問題疼痛焦慮清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量潛在并發(fā)癥:窒息、呼吸困難、甲狀腺危象、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、手足抽搐術(shù)前護理1.完善術(shù)前各項檢查

2.藥物準備

3.心理支持

4.飲食護理

5.體位訓(xùn)練

6.眼睛保護

7.呼吸功能訓(xùn)練

8.其他①頸部透視/攝片②心臟檢查、心電圖③喉鏡檢查④基礎(chǔ)代謝律測定⑤血鈣、血磷1.完善術(shù)前各項檢查

2.藥物準備

3.心理支持

4.飲食護理

5.體位訓(xùn)練

6.眼睛保護

7.呼吸功能訓(xùn)練

8.其他術(shù)前護理降低甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率，是術(shù)前準備的重點①開始即用碘劑②硫氧嘧啶類+碘劑③碘劑+心得安手術(shù)時機：①病人情緒穩(wěn)定，安靜和放松②睡眠好轉(zhuǎn)；③體重增加；④脈率＜90次/分，脈壓恢復(fù)正常；⑤基礎(chǔ)代謝率＜+20%；腺體縮小變硬1.完善術(shù)前各項檢查

2.藥物準備

3.心理支持

4.飲食護理

5.體位訓(xùn)練

6.眼睛保護

7.呼吸功能訓(xùn)練

8.其他術(shù)前護理緩解病人的焦慮狀態(tài)①評估焦慮的心理生理誘因②解釋病情、耐心溝通，避免負性情緒刺激③休息環(huán)境適宜，減少不良刺激④建立家庭支持術(shù)前護理1.完善術(shù)前各項檢查

2.藥物準備

3.心理支持

4.飲食護理

5.體位訓(xùn)練

6.眼睛保護

7.呼吸功能訓(xùn)練

8.其他1.高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多飲水2.禁用濃茶、咖啡，戒煙、戒酒訓(xùn)練手術(shù)體位：頭低、肩高術(shù)前護理1.完善術(shù)前各項檢查

2.藥物準備

3.心理支持

4.飲食護理

5.體位訓(xùn)練

6.眼睛保護

7.呼吸功能訓(xùn)練

8.其他①外出時戴有色鏡②滴眼藥水濕潤③睡眠時抬高頭部，限制水鈉攝入④睡眠眼瞼不能閉合者用眼藥膏/覆紗布/眼罩深呼吸、有效咳嗽術(shù)前護理1.完善術(shù)前各項檢查

2.藥物準備

3.心理支持

4.飲食護理

5.體位訓(xùn)練

6.眼睛保護

7.呼吸功能訓(xùn)練

8.其他病人進入手術(shù)室后，床旁備無菌手套、拆線包、氣管切開包、吸引器等術(shù)后護理1.術(shù)后一般護理2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察護理（1）體位（2）飲食與營養(yǎng)（3）用藥護理（4）病情觀察術(shù)后護理2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察護理（1）呼吸困難和窒息（2）喉上神經(jīng)損傷（3）喉返神經(jīng)損傷（4）手足抽搐（5）甲狀腺危象最危急，常見原因①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③氣管塌陷④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷術(shù)后護理2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護（1）呼吸困難和窒息（2）喉上神經(jīng)損傷（3）喉返神經(jīng)損傷（4）手足抽搐（5）甲狀腺危象外支：聲帶松弛、音調(diào)降低內(nèi)支：反射性咳嗽、誤咽、嗆咳術(shù)后護理2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護（1）呼吸困難和窒息（2）喉上神經(jīng)損傷（3）喉返神經(jīng)損傷（4）手足抽搐（5）甲狀腺危象一側(cè)：聲音嘶啞雙側(cè)：失音、呼吸困難窒息術(shù)后護理2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護（1）呼吸困難和窒息（2）喉上神經(jīng)損傷（3）喉返神經(jīng)損傷（4）手足抽搐（5）甲狀腺危象原因：甲狀旁腺受損，低鈣血癥處理：低磷飲食；鎮(zhèn)靜劑、口服鈣劑；發(fā)作時，靜脈注射鈣劑術(shù)后護理2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護（1）呼吸困難和窒息（2）喉上神經(jīng)損傷（3）喉返神經(jīng)損傷（4）手足抽搐（5）甲狀腺危象表現(xiàn)：最嚴重，術(shù)后12-36h內(nèi)高熱、心悸、煩躁、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉、甚至死亡處理：

①碘劑②激素③利血平、心得安④鎮(zhèn)靜劑⑤降溫⑥大量葡萄糖溶液⑦吸氧⑧洋地黃制劑原因：術(shù)前準備不充分甲狀腺危象的搶救安置病人于安靜、室溫偏低的環(huán)境中，絕對臥床休息。避免一切不良刺激，煩躁不安者，遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。持續(xù)低流量吸氧給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的液體攝入。注意維持病人的水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定。迅速采取降溫措施遵醫(yī)囑使用抗甲狀腺藥物和碘劑降低血液中甲狀腺素水平。糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激反應(yīng)。腎上腺素能阻滯劑降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。密切觀察病情變化，定時檢測生命體征，注意病人的意識和重要臟器的功能；排除誘發(fā)甲狀腺危象各種刺激因素。健康教育知識宣教囑病人保持愉快的心情，避免過度勞累和精神刺激。避免擠壓甲狀腺指導(dǎo)病人堅持長期服藥、按時按量服藥、不可隨意停藥和減量。突眼的護理妊娠甲狀腺的注意事項第二節(jié)PARTTWO單純性甲狀腺腫病因1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter)甲狀腺素分泌不足。

2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物、疾病。病理彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化臨床表現(xiàn)甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢）早期彌漫性腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血。產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)），胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈，繼發(fā)甲亢，惡變輔助檢查

高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查

B超頸部X線檢查細針穿刺細胞學(xué)檢查治療：生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素片甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進

5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者預(yù)防：每10-20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉注射碘油。單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫甲亢病因碘缺乏（阻礙TH分泌）TH分泌過多表現(xiàn)甲狀腺腫、壓迫癥狀高代謝狀態(tài)，引起其他系統(tǒng)異常、眼征治療預(yù)防為主、多吃含碘食物、有壓迫癥狀者手術(shù)抑制TH的合成和分泌，最有效的方法是手術(shù)。飲食含碘食物高熱量、高蛋白、富含維生素均衡飲食甲亢與甲狀腺腫鑒別第三節(jié)PARTTHREE甲狀腺瘤概述：最常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下婦女。臨床表現(xiàn)：無不適癥狀，頸部腫塊，單發(fā)，質(zhì)地軟，表明光滑、邊界清楚、無壓痛、隨吞咽上下移動。處理：手術(shù)甲狀腺瘤乳頭狀腺瘤：年輕女性，低度惡性，預(yù)后較好濾泡狀腺癌：中年人，中度惡化，預(yù)后差未分化癌：老年人，高度惡化，預(yù)后很差髓樣癌：較少見病理臨床表現(xiàn)頸部腫塊：單發(fā)、質(zhì)硬、不平、界不清、固定壓迫癥狀：聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征轉(zhuǎn)