教學目標掌握肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)、處理原則和護理措施；了解胸部解剖及生理。熟悉反常呼吸運動、縱膈撲動、三種氣胸的概念及處理；胸部解剖及生理概要1、胸廓胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋間組織組成。肋骨12對，后端與椎體、橫突相連、前端為肋軟骨。第1－7肋與胸骨直接相連——真肋；第8－10肋與上肋軟骨相連——假肋；11、12肋前游離——浮肋。胸廓的作用是穩(wěn)定胸腔、保護內(nèi)臟、維持正常呼吸循環(huán)功能。2.胸膜腔胸膜有臟層和壁層。在胸壁胸膜與膈胸膜交接處形成一個銳角，稱為肋隔隱窩（肋膈角），是胸腔最低的位置。胸膜腔的生理特點：密閉性：與外界不相通，兩側(cè)互不相通。胸膜腔負壓：吸氣時，－8——－9CmH2O

呼氣時，－6——－3CmH2O胸部解剖及生理概要第一節(jié)PARTONE肋骨骨折最常見胸部損傷，以第4～7肋骨骨折多見?？煞譃閱胃吖枪钦酆投喔吖枪钦鄄∫?、外來暴力直接、間接暴力2、病理性骨折腫瘤侵犯或營養(yǎng)不良，老年人骨質(zhì)疏松肋骨骨折直接暴力與間接暴力引起的骨折病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管出血撕破動脈噴射性出血多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生“反常呼吸運動”連枷胸（flailchest）多根多處肋骨骨折時，胸壁失去完整肋骨的支持而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動。吸氣時，胸腔內(nèi)負壓增高，軟化的胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔內(nèi)負壓減低，軟化的胸壁向外突出，此類胸廓稱連枷胸。反常呼吸“反常呼吸運動”使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動”，造成循環(huán)功能紊亂，現(xiàn)在認為肺挫傷是主要原因。反常呼吸局部疼痛呼吸變淺、咳嗽無力肺不張、肺部感染多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生“反常呼吸運動”臨床表現(xiàn)血常規(guī)X線檢查輔助檢查閉合性肋骨骨折1.固定胸廓：胸帶、寬膠布固定胸廓2.消除反常呼吸：用厚棉墊加壓包扎2.藥物止痛：可口服消炎痛、可待因等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物；或用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處3.防治并發(fā)癥鼓勵病人咳嗽排痰處理原則開放性肋骨骨折1、清創(chuàng)與固定骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎2、行胸腔閉式引流

胸膜穿破者3、預防感染處理原則護理診斷/問題1.氣體交換受損：與肋骨骨折胸廓運動受限、反常呼吸有關(guān)2.疼痛：與胸部損傷有關(guān)3.焦慮/恐懼4.清理呼吸道無效5.潛在并發(fā)癥：肺不張、肺損傷、肺炎或胸腔感染、心包填塞1.現(xiàn)場急救：連枷胸立刻用厚棉墊加壓包扎。2.臥床休息，減少活動，病情穩(wěn)定者給予半臥位3.保持呼吸道通暢：鼓勵病人深呼吸、咳嗽排痰；遵醫(yī)囑使用祛痰藥；必要時霧化吸入。4.病情觀察：嚴密觀察生命體征的變化。觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。5.預防肺部感染：協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥。護理措施第二節(jié)PARTTWO損傷性氣胸損傷性氣胸開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸損傷性氣胸1.閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。發(fā)病機制發(fā)病機制2.開放性氣胸①胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界相通，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓。②患側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷；③出現(xiàn)縱隔撲動：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健側(cè)；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)；因此影響靜脈血液回流，導致循環(huán)功能嚴重障礙，同時也造成嚴重缺氧。圖13-2縱膈撲動發(fā)病機制3．張力性氣胸①多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂。②吸氣時，氣體從裂口進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。③患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導致嚴重的呼吸和循環(huán)功能障礙。④同時高壓氣體可擠入縱隔，擴展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫圖13-3發(fā)病機制1.閉合性氣胸：小量氣胸（肺萎陷＜30%）病人可無癥狀中量氣胸（肺萎陷30%~50%）、大量氣胸（肺萎陷＞50%）時有明顯的呼吸困難、胸悶胸痛、呼吸活動度下降、氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)聽診呼吸音減弱、叩診鼓音。臨床表現(xiàn)2.開放性氣胸：病人出現(xiàn)明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，重者出現(xiàn)休克。傷側(cè)肺叩診鼓音，呼吸音消失。3.張力性氣胸：極度呼吸困難，常發(fā)生休克。氣管向健側(cè)移位、頸靜脈怒張、皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失。臨床表現(xiàn)1.胸部X線：檢查肺萎陷氣管、縱膈移位。2.胸膜腔穿刺：穿刺抽氣或行胸腔閉式引流。輔助檢查1閉合性：穿刺放氣、胸腔閉式引流。2開放性：緊急封閉傷口，清創(chuàng)后胸腔閉式引流。3張力性：粗針頭排氣減壓，胸腔閉式引流，開胸探查修補組織，抗感染。處理原則1.氣體交換受損：與肋骨骨折胸廓運動受限、反常呼吸有關(guān)2.心輸出量減少3.疼痛：與胸部損傷有關(guān)4.焦慮/恐懼5.清理呼吸道無效6.潛在并發(fā)癥：肺不張、肺損傷、肺炎或胸腔感染、心包填塞護理診斷/問題（一）急救護理

①以搶救生命為首要原則，給予鼻導管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。

②開放性氣胸：立即封閉傷口，用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定。

③張力性氣胸：立即排氣減壓，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔。護理措施（二）一般護理1、體位：半臥位2、飲食：“三高”飲食3、加強基礎(chǔ)護理（三）病情觀察嚴密觀察生命體征，注意胸部和腹部癥狀及體征體征，觀察引流情況。護理措施（四）治療配合1．維持有效氣體交換：吸氧、咳嗽、排痰、人工呼吸。2．減輕疼痛與不適：咳嗽時按壓患側(cè)胸壁，止痛藥。3．預防感染：測體溫、保持引流通暢、有效呼吸、合理使用抗生素。（五）心理護理

護理措施

1．向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項，以取得合作。

2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導病人練習腹式呼吸。

3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴重的肺纖維化的病人，應(yīng)戒煙或避免刺激物的吸入。

4．鼓勵病人早期活動并說明其意義。健康指導出院指導①注意安全，防止發(fā)生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側(cè)肩部功能鍛煉；并告之病人3個月后復查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。③注意合理休息和加強營養(yǎng)。④心肺損傷嚴重者定期來院復診。類型胸腔壓力癥狀體征急救閉合性氣胸

無傷口或傷口閉合負壓＜30%無明顯癥狀胸悶、氣短、呼吸空難患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、氣管健側(cè)移位；扣診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失小量不處理大量穿刺抽氣或胸腔閉式引流開放性氣胸有傷口空氣自由出入正壓明顯氣促、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、休克聽到氣流聲，氣管、心臟健側(cè)移位；扣診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失位；迅速封閉傷口，吸氧；清創(chuàng)縫合后胸腔閉式引流張力性氣胸傷口呈活瓣高壓進行性呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、休克頸面胸皮下氣腫；患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、氣管健側(cè)移位；扣診鼓音，聽診呼吸音消失危急生命迅速搶救；粗針頭排氣減壓，胸腔閉式引流，或剖胸探查第三節(jié)PARTTHREE損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。胸膜腔積血來自：

①肺組織裂傷出血。

②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。

③心臟及胸腔大血管破裂出血。損傷性血胸血容量丟失→失血性休克

胸膜腔積血→患側(cè)肺萎縮，縱膈移位→健側(cè)肺受壓，呼吸面積減少血容量丟失及腔靜脈血回流受阻→影響循環(huán)、呼吸功能大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進行性血胸。胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化后形成纖維組織，稱為機化性血胸。細菌在積血中生長繁殖，引起感染，形成膿胸。病理生理小量血胸（500ml以下）臨床表現(xiàn)不明顯。中等以上血胸（500-1000ml）、大量血胸（1000ml以上）可有以下表現(xiàn)：①低血容量性休克②胸腔積液征象：呼吸困難，肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩呈濁音，呼吸音減弱或消失等臨床表現(xiàn)1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有無并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血氣胸可見液平面。處理原則非進行性血胸小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多則行胸膜穿刺抽血或胸腔閉式引流，并給與抗生素預防感染。進行性血胸需在抗休克的同時行剖胸探查凝固性血胸應(yīng)在出血停止數(shù)日內(nèi)清除血塊，預防感染和機化。已感染的血胸按膿胸處理護理診斷/問題氣體交換受損組織灌注量改變疼痛有感染的危險潛在并發(fā)癥：休克（一）一般護理（二）病情觀察：生命體征、引流的觀察。

進行性血胸指征：P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進行性增大引流后，引流量＞200ml/h持續(xù)3小時。護理措施（三）治療配合：維持有效循環(huán)，維持呼吸功能，預防并發(fā)癥。（四）心理護理：介紹疾病過程、鼓勵患者、消除恐懼、配合治療。（五）健康指導：注意鍛煉、勞逸結(jié)合、預防損傷、預防感染、促進健康。護理措施第四節(jié)PARTFOUR膿胸膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途徑有：①肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。②胸部外傷、手術(shù)污染、食管或支氣管胸膜瘺引起繼發(fā)感染。③血源性播散，如膿毒癥。病因和發(fā)病機制感染侵犯胸膜后→胸膜充血、水腫、滲出。早期滲出液為漿液性→膿性→纖維蛋白沉積于胸膜表面形成纖維素膜→機化形成致密的纖維板建→固定肺組織并限制胸廓活動→影響呼吸功能。病理生理按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。急性膿胸病人常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔積液較多時可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高胸部X線檢查：顯示胸腔積液；診斷性穿刺：胸腔穿刺抽出膿液，可做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。輔助檢查急性膿胸：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流排凈膿液，加強全身支持療法。慢性膿胸：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；積極治療病因，必要時手術(shù)治療消滅膿腔；胸廓畸形者還需進行胸廓成形術(shù)；盡可能使肺復張，恢復肺功能。治療原則1．氣體交換受損2．營養(yǎng)失調(diào)3．體溫過高護理診斷/問題（一）一般護理病人一般取半臥位，有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位。鼓勵并協(xié)助別人有效咳嗽、排痰。鼓勵病人進食高蛋白、高熱量和高富含維生素的食物。高熱者給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并鼓勵病人多飲水。護理措施（二）治療配合急性膿胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸膜腔注入抗生素。穿刺過程中及穿刺后應(yīng)注意觀察病人有無不良反應(yīng)。慢性膿胸：做好手術(shù)后護理。胸廓成形術(shù)后，取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸。胸膜纖維板剝脫術(shù)后，易發(fā)生大量滲血，應(yīng)嚴密觀察生命體征及引流液的性質(zhì)和量。若有出血，應(yīng)遵醫(yī)囑快速輸血、給予止血藥，必要時做好再次開胸止血的準備。護理措施

指導病人合理安排休息、活動、營養(yǎng)、飲食等。急性膿胸應(yīng)積極、徹底治療，以免轉(zhuǎn)成慢性。指導胸廓成形術(shù)后病人功能鍛煉，采取軀干正直姿勢，堅持練習頭部前后左右回轉(zhuǎn)運動，練習上半身的前屈運動及左右彎曲運動。健康指導第五節(jié)PARTFIVE胸腔閉式引流的護理胸腔閉式引流1.適應(yīng)證2.原理及目的3.置管的位置4.裝置5.護理要點①胸腔及縱膈器官疾病等需要進行開胸手術(shù)的病人②發(fā)生血胸、氣胸及血氣胸的病人③急性膿胸及部分慢性膿胸的病人適應(yīng)證原理：胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負壓機制設(shè)計的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。目的：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負壓，促進肺復張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。原理及目的①引流氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時應(yīng)放置在膿腔最低位。置管的位置

傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。裝置（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管護理要點（1）保持管道密閉

①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。

②水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm

，并保持直立。

③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴密。

④搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管。

⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。護理措施

（2）妥善固定引流裝置

①引流管長度約為100㎝，應(yīng)妥善固定于床旁。

②引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流口水平并妥善安置。

③運送病人時，雙鉗夾管，將水