積極行動，應(yīng)對H7N9覃鐵和Dr.qin@廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）一般問題2022/12/72覃鐵和QINTIEHE定義人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引起急性呼吸道傳染病國家衛(wèi)計(jì)委《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》全省病例分布概況主要診斷線索流感樣癥狀頭痛、頭重、眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀：發(fā)熱、畏寒；肌肉酸痛、全身不適其他癥狀：胸悶、氣促，納差、惡心、腹脹、腹瀉，尿少、尿黃癥狀、體征都可以不典型僅有發(fā)熱及其伴隨癥狀僅有發(fā)熱、咳嗽而無明顯氣促詳細(xì)詢問病史高危人群發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員有些病例并無明顯流行病學(xué)暴露史就診前的情況精神狀態(tài)生活起居用藥情況周圍人群有無類似病人胸部影像學(xué)檢查肺部炎癥性改變影像學(xué)一般特征片狀影像嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次照片時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎病變早期發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺影像學(xué)表現(xiàn)2013-12-112022/12/712覃鐵和QINTIEHE診斷臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)早期識別如何早期識別H7N9感冒發(fā)熱病例,應(yīng)檢查血常規(guī)必要時(shí)行胸部Ⅹ線平片和/或CT檢查血常規(guī)白細(xì)胞不高或降低者，應(yīng)及早抗病毒治療詳問病史、高危人群應(yīng)做篩查重癥線索年齡＞60歲既往有基礎(chǔ)疾病影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)癥狀重（尤其是高熱、氣促）或有加重趨勢主要處理原則切實(shí)落實(shí)就地救治原則首診處方奧司他韋轉(zhuǎn)院須經(jīng)評估并取得行政許可加強(qiáng)重癥救治主要診治措施盡早使用抗病毒治療首診使用奧司他韋完善相關(guān)檢查血常規(guī)（必要時(shí)查肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)）常規(guī)X線照片，有條件的可行胸部CT檢查有條件者，建議做動脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測動態(tài)器官功能評估（尤要注意呼吸、循環(huán)功能）平衡血氧與肺水、血壓與出入量之間的關(guān)系動態(tài)掌控治療環(huán)節(jié)神經(jīng)氨酸酶抑制劑兒童抗病毒用藥奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年齡兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽膠囊有困難的兒童，可選用顆粒劑或混懸液打開膠囊、分次服用顆粒的方法未必恰當(dāng)存在問題不能用：個(gè)別醫(yī)院不采購兒童專用劑型不給用：個(gè)別醫(yī)院限制使用不會用：醫(yī)生意識不強(qiáng)，流感患者不早用奧司他韋抗病毒用藥基本要求有藥用：各醫(yī)院必須備足藥、配齊劑型隨時(shí)用：用藥無任何限制都會用：流感首選，越早越好根據(jù)病毒核酸檢測情況，決定是否延長療程重癥需抗病毒兩周或更長時(shí)間病毒檢測才轉(zhuǎn)陰咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性糖皮質(zhì)激素總原則不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用重癥有以下狀況可以考慮使用激素經(jīng)積極液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物，休克仍難以糾正肺部滲出多、進(jìn)展快患者原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病激素的用量（以甲基強(qiáng)的松龍為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南”的推薦，總療程一般不超過1周既往因基礎(chǔ)病使用激素者，在原劑量基礎(chǔ)上調(diào)整用藥期間要注意胃保護(hù)和其他相關(guān)并發(fā)癥重視防護(hù)采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、及時(shí)、正確進(jìn)行手衛(wèi)生每次接觸患者前后脫去手套或隔離服后防護(hù)用品正確穿戴和脫摘被污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輕癥處理2022/12/726覃鐵和QINTIEHE輕癥處理首診使用奧司他韋治療

完善檢查，做好評估典型癥狀尤其是伴有基礎(chǔ)疾病、高齡、孕婦等胸部影像學(xué)檢查（常規(guī)X線片，有條件者可行胸部CT檢查）血常規(guī)（必要時(shí)進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)檢查）有條件者，建議做動脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況明確繼發(fā)細(xì)菌感染、或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才用輕癥處理警惕輕癥演變成重癥重癥多在發(fā)病后3～7天出現(xiàn)重癥體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有咯血痰動態(tài)觀察呼吸和氧合情況的變化對癥、支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化的飲食以增加營養(yǎng)對癥措施包括吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥注意原有基礎(chǔ)疾病者原有基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病注意發(fā)現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病上的流感流感癥狀體征可能不典型原有基礎(chǔ)疾病的癥狀體征加重可能更突出血常規(guī)白細(xì)胞可能正?；蛏邞?yīng)該常規(guī)檢查X線胸片重癥因素為何重癥較多有些就診時(shí)已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時(shí)才去就診首診未給予奧司他韋治療抗病毒療程不夠?yàn)E用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋……重癥表現(xiàn)重癥一般特征胸片顯示肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至MODS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等重癥病例救治場所具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到其他具備隔離條件的病房救治相關(guān)病房必須保證供氧、供氣等基礎(chǔ)條件，并能保證重癥救治相關(guān)設(shè)備的正常使用重癥救治基本設(shè)備衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定的基本設(shè)備可以隨時(shí)調(diào)用設(shè)備血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、血液凈化儀有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、醫(yī)用震動排痰儀床邊X線機(jī)和超聲診斷儀等重癥救治團(tuán)隊(duì)必須由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)如果由于重癥醫(yī)學(xué)科不具備隔離條件，病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科救治，則必須由重癥醫(yī)學(xué)科派出專門的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)救治重癥的目標(biāo)管理氧合目標(biāo)：PaO2≥60mmHg用最熟練的通氣技術(shù)關(guān)注FiO2、PEEP不可頻繁調(diào)整通氣參數(shù)！其他氣道、液體管理鎮(zhèn)靜、組織氧輸送ECMO?不是“仙丹”！循環(huán)、液體平衡、器官功能維護(hù)……積極行動2022/12/737覃鐵和QINTIEHE病例患者，男，33歲，呼吸內(nèi)科醫(yī)生，因“畏寒、發(fā)熱4天，咳嗽、咳痰1天”于2月4日入住某院呼吸內(nèi)科1月31日無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)39.5℃；伴有全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛；無胸悶、氣促、腹痛、腹瀉自服“百服寧、布洛芬混懸液”及“可樂必妥”治療3天2月3日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳鐵銹色樣痰，量中，伴有輕微胸悶不適，無胸痛，無午后潮熱，無夜間盜汗；門診就診，胸透提示右下肺大葉性肺炎入院體查T37.7℃，P81次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO297%，神清，精神疲，淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音；心率81次/分，律齊，聽診區(qū)未聞病理性雜音病例入院后輔助檢查胸部CT：1、右下肺炎癥；2、擬右側(cè)胸腔少量胸腔積液血常規(guī)：WBC7.48×109/L，NE%63.4%，RBC5.26×1012/L，HGB153g/L，PLT134×109/L；生化：ALB46g/L，ALT87U/L，AST41U/L，超敏C反應(yīng)蛋白34.03mg/L；未做血?dú)夥治觯ê粑鼉?nèi)科）入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎入院后處理拜復(fù)樂0.4gqd（2月4-6日）等處理，無好轉(zhuǎn)2月7日改為泰能（0.5gq8h），下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶，測體溫最高達(dá)41℃，測SpO294%，面色蒼白、大汗淋漓、呼吸稍促，血壓偏低，予加強(qiáng)擴(kuò)容等處理后癥狀有所緩解，轉(zhuǎn)ICU搶救病例轉(zhuǎn)入ICU體查T37.6℃，HR90次/分，Bp93/61mmHg，R24次/分，SpO294%；神志清，口唇及四肢無明顯發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及散在濕性啰音；腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音4次/分ICU處理泰能（0.5gq8h改為q6h）達(dá)菲（150mgq12h，病程已經(jīng)7天）祛痰、保護(hù)臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療2月8日中午再次出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴氣促、氣喘，心率101-132次/分，血?dú)夥治觯篜H7.48，PCO226mmHg，PO258mmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE-2.6mmol/L，氧合指數(shù)141mmHg，Lac0.8mmol/L

；復(fù)查胸片：雙肺炎性滲出灶（右側(cè)為主）；右側(cè)少量胸腔積液。遂予面罩吸氧、應(yīng)用琥珀酸氫化可的松、氨茶堿、丙種球蛋白等處理送咽拭子至CDC檢測人感染禽流感H7N9病毒病例2月8日下午，據(jù)院外專家會診意見，抗感染調(diào)整為：1、泰能1gq8h+萬古霉素1gq12h+多西環(huán)素（第一天0.2gbid，第二天改為0.2gqd）；2、免疫支持：靜脈丙種球蛋白10g+日達(dá)仙1.6mg皮下q12h；3、甲強(qiáng)龍40mgbid患者呼吸急促持續(xù)無緩解，氧合差，雙肺可聞及大量細(xì)濕啰音，胸片提示肺部滲出嚴(yán)重，遂予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、肌松后予床旁行氣管插管術(shù)，術(shù)后接呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式+PEEP）插管上機(jī)后反復(fù)出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，經(jīng)氣管插管可吸出大量粉紅色泡沫痰；血?dú)夥治觯篜H7.23，PCO247mmHg，PO256mmHg，，Lac4.5mmol/L，HCO3-18.3mmol/L，BE-7.9mmol/L，氧合指數(shù)70mmHg；復(fù)查胸片提示雙肺滲出較前加重予持續(xù)鎮(zhèn)靜（丙泊酚+力月西+嗎啡）、利尿、強(qiáng)心、限制輸入液量、物理降溫、應(yīng)用去甲腎上腺素升壓等。經(jīng)上述處理后病情穩(wěn)定、稍改善病例血?dú)夥治鋈掌赑HPCO2PO2LacA-aO2SpO2HCO3-BE氧合指數(shù)2015-2-811:007.4826580.819392%19.4-2.61412015-2-816:027.5120590.918693%16-5.21432015-2-820:547.3736671.645592%20.8-4.5832015-2-90:127.2347564.544082%18.3-7.9702015-2-913:297.3837117137898%21.9-3.2146血常規(guī)日期WBCNEUT#LY#NEUT%LY%HGBPLT2月2日9.8×109/L7.3×109/L1.94×109/L74.50%19.80%142.5g/L127×109/L2月5日7.8×109/L4.95×109/L2.02×109/L63.40%25.90%138g/L134×109/L2月8日6.5×109/L5.417×109/L0.72×109/L84.80%11.80%132g/L144×109/L2月8日6.1×109/L5.43×109/L0.66×109/L83.60%10.10%138g/L150×109/L2月9日7.8×109/L6.84×109/L0.62×109/L87.70%7.90%134g/L151×109/L2022/12/742覃鐵和QINTIEHE病例啟示不僅僅是基層醫(yī)院問題意識不高口頭重視、落實(shí)不到位……全省病例概況分析全省病例概況分析死亡病例（16/43）發(fā)病后的首診時(shí)間分布經(jīng)核查，所有病例首診當(dāng)天都未使用奧司他韋全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況2015年1月26日~2015年2月1日，全省流感樣病例就診指數(shù)（即ILI%）為3.45%全省28家哨點(diǎn)醫(yī)院588份監(jiān)測樣品核酸檢測陽性率為9.0%（53/588）；其中，A（H3N2）型流感病毒40份，為優(yōu)勢流行株（占75%）按照全省門急診總?cè)藬?shù)推算……奧司他韋是目前最有效的抗感冒病毒藥物，首診首選有流感癥狀即給予奧司他韋+對癥治療+血常規(guī)檢查血常規(guī)具備H7N9特征流行病學(xué)史評估是否屬于高危人群（-）一般處理（-）（+）影像學(xué)+生化+血?dú)猓ǚ瘢?）（是）觀察治療效果（是）如果病人不愿意用奧司他韋，建議在病歷上做適當(dāng)記錄針對性處理（+）病毒相關(guān)檢查（是）關(guān)注度高2022/12/750覃鐵和QINTIEHE