雙胎妊娠—胎兒并發(fā)癥診斷及治療

雙胎妊娠單卵雙胎（monozygotictwins）1.占雙胎妊娠的1/32.與促排卵無(wú)關(guān)，與遺傳無(wú)關(guān)雙卵雙胎(dizygotictwins)1.占雙胎妊娠的2/32.與促排卵、生育年齡、種族、母系遺傳因素有關(guān)。3.胎盤(pán)可能是獨(dú)立的，也可能是融合的雙卵雙胎異期復(fù)孕superfetation當(dāng)孕婦體內(nèi)已經(jīng)懷有胎兒時(shí)，她又開(kāi)始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。同期復(fù)孕superfecundation兩個(gè)卵子在短時(shí)間內(nèi)不同時(shí)間受精，形成雙卵雙胎。單卵雙胎單卵雙胎單卵雙胎妊娠14周采用超聲波診斷絨毛膜性質(zhì)，十分準(zhǔn)確，可見(jiàn)兩個(gè)羊膜囊。胎盤(pán)與兩胎兒間的隔膜如T型，單絨毛膜雙胎；V型為雙絨毛膜雙胎妊娠中后期，由于單絨毛膜雙胎的隔膜僅由兩層羊膜組成，因而較薄，一般<2mm；雙絨毛膜雙胎的隔膜有絨毛膜及羊膜組成，一般2~4mm。雙胎妊娠—胎兒并發(fā)癥先露異常，胎位不正前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)FGR早期流產(chǎn)臍帶脫垂先天畸形子癇前期腦癱臍帶纏繞見(jiàn)于單羊膜囊雙胎；不可預(yù)測(cè)的胎死宮內(nèi)；缺乏有力的檢測(cè)方法；最早可于妊娠12周發(fā)現(xiàn)。聯(lián)體嬰或二重連接胸部聯(lián)胎thoracopagus臀部聯(lián)胎pygopagus顱骨聯(lián)胎craniopagus坐骨聯(lián)胎ischiopagus不均一雙胎將較大胎兒的指數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)。FGR多為不均稱型，多發(fā)生在孕中期或孕晚期。不均一雙胎診斷：超聲解剖術(shù)。胎兒體重差別。不均一雙胎

體重（較大胎兒）-體重（較小胎兒）*100%

體重（較大胎兒）>15%~25%

AC相差>20mm不均一雙胎的處理超聲監(jiān)測(cè)雙胎發(fā)育根據(jù)雙胎不一致的程度和孕齡，進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。血管吻合僅發(fā)生在單絨毛膜雙胎。幾乎所有的單絨毛膜雙胎均存在血管吻合，只是血管吻合在數(shù)量、大小、位置上的具有差別。血管吻合雙胎輸血綜合癥（Twins-twinstransfusionsyndromeTTTS)雙胎動(dòng)脈反向灌注綜合征（TwinreversedperfusionTRAP)雙胎輸血綜合癥發(fā)生率僅為1/1000.在單絨毛膜雙胎中發(fā)生率為4~20%，極少發(fā)生在單羊膜雙胎。圍生期死亡率達(dá)60%~100%。TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（當(dāng)絨毛膜分辨清時(shí)規(guī)定雙胎為同性別、單胎盤(pán)、一薄層分隔膜）；2.兩個(gè)羊膜囊體積有差異，受血兒羊水過(guò)多，最大羊水深度≥8cm，膀胱充盈；供血兒羊水過(guò)少，最大羊水深度≤2cm，不見(jiàn)膀胱；3.存在兩個(gè)完全分開(kāi)的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管。TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)4.單胎盤(pán)不同絨毛的分葉供應(yīng)兩根臍帶的血供。5.一胎兒有水腫或充血性心力衰竭的表現(xiàn)，某一臟器或肢體栓塞、壞死或器官功能損害或消失6.兩胎兒雙頂徑差≥5mm，腹圍差≥20mm，股骨長(zhǎng)差≥5mm，估計(jì)體重差≥20%。TTTS產(chǎn)后診斷體重差別≥20%Hb差別≥50g/L,體重輕的新生兒貧血供血兒的胎盤(pán)蒼白、水腫、萎縮貌，有胎膜結(jié)節(jié)受血兒的胎盤(pán)紅潤(rùn)肥大，胎盤(pán)血管內(nèi)注射染料可見(jiàn)血管吻合。TTTSCHRONIC供血兒受血兒貧血、羊水過(guò)少、腎灌流不足、FGR多尿、羊水過(guò)多、水腫、心衰、>30%存活兒大腦損害TTTS治療（一）重復(fù)性羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)癥治療最常用，最早使用從羊水過(guò)多的羊膜腔放出部分羊水，以恢復(fù)兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。單次放羊水量為1-7L,一般減至最大暗區(qū)為5~6cm。羊膜腔穿刺術(shù)治療機(jī)制排出過(guò)多的羊水，降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，減輕了胎盤(pán)和臍帶所受壓力，改善了臍血流循環(huán)。療效取決于羊膜腔穿刺的次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)的速度孕周越小，羊水過(guò)多復(fù)發(fā)越快，效果越差TTTS治療（二）羊膜中隔穿孔術(shù)少數(shù)學(xué)者使用，臨床例數(shù)不多穿刺針在兩羊膜上穿刺一個(gè)或數(shù)個(gè)小洞，以便兩個(gè)羊膜腔內(nèi)的羊水相互交流轉(zhuǎn)變?yōu)榧訂窝蚰るp胎臍帶纏繞機(jī)會(huì)增加TTTS治療（三）激光消融術(shù)對(duì)因治療需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，目前世界上只有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療中心開(kāi)展B超介導(dǎo)下，胎兒鏡（d<3mm）經(jīng)腹壁進(jìn)入羊水過(guò)多的胎兒羊膜腔內(nèi)，直視下找到胎盤(pán)血管交通支，通過(guò)激光纖維凝固這些血管。TTTS治療（四）選擇性減胎術(shù)臍帶結(jié)扎結(jié)扎病危兒臍帶拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生NS損傷在B超和胎兒鏡介導(dǎo)下完成TTTS預(yù)后孕28周以前未治療的TTTS，其圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)90%~100%。孕28周后發(fā)生的TTTS者，其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達(dá)40%~80%。兩羊膜腔羊水相差越嚴(yán)重者，預(yù)后越差，生存率低于20%。雙胎反向灌注綜合征（TRAP）3%~5%的單絨毛雙胎2%~13%的TTTS激光手術(shù)后特殊胎盤(pán)血管吻合——極小的動(dòng)靜脈吻合TRAP一種心臟畸形發(fā)生率：1/35000。分為供血胎——受血胎。55%的供血胎由于羊水過(guò)多、心衰兒發(fā)生圍產(chǎn)期死亡。TRAP超聲診斷缺乏羊水過(guò)少、過(guò)多特征是診斷TRAP的必要前提條件；多普勒出現(xiàn)反向動(dòng)脈灌注；供血胎兒MCA-PSV增加；受血胎兒MCA-PSV減少。TRAP超聲診斷異常胎兒頭極；兩血管臍帶：50%單臍動(dòng)脈；雙胎間膜發(fā)育不一致從完全的囊到片樣膜TRAP鑒別診