上消化道出血李勇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科定義部位：指屈氏（Treitz）韌帶以上出血表現(xiàn)：嘔血、黑便屈氏韌帶十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍伴出血胃竇部潰瘍伴血苔十二指腸上角部潰瘍胃竇后壁潰瘍伴動(dòng)脈出血肝硬化食管靜脈曲張（三）上消化道腫瘤

食管癌胃癌膽管癌十二指腸壺腹癌（四）全身性疾病血液病尿毒癥血管性疾病結(jié)締組織病應(yīng)激性潰瘍上消化道出血病因我們把上述病因按發(fā)病率高低歸納如下：1.消化性潰瘍2.食管胃底靜脈曲張破裂3.急性胃粘膜損害（應(yīng)激，酒精等）4.胃癌，胃良性腫瘤，息肉等5.急慢性胃炎，十二指腸炎6.食管病變，如食管炎，食管賁門粘膜撕裂癥等7.肝膽胰病變?nèi)缒懝芷屏阎聊懙莱鲅认侔┑?.全身性疾病臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)。臨床表現(xiàn)(一)貧血

慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)有原因不明的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性消化道出血患者可能出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如：疲乏困倦、軟弱無(wú)力、活動(dòng)后氣促心悸、頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血后因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的數(shù)值可無(wú)變化。不久，大量組織液(包括水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等)滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血漿容量，此時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成，平均出血后32小時(shí)，血紅蛋白可稀釋到最大程度。臨床表現(xiàn)

(三)失血性周圍循環(huán)衰竭

消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧，進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量液體淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)(四)氮質(zhì)血癥

可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。

腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。實(shí)驗(yàn)室檢查失血性貧血、白分可升高血肌酐、尿素氮可升高大便潛血陽(yáng)性五個(gè)診斷步驟

是否有消化道出血↓是上還是下消化道出血↓原發(fā)病診斷↓出血量估計(jì)↓是否還有活動(dòng)性出血少數(shù)消化道大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，因此凡患者有急性周圍循環(huán)囊竭，除排除中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂、胸腔出血等疾病外，還要考慮急性消化道大出血的可能。直腸指檢有助于較早發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便。有時(shí)尚需進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡的檢查。(二)出血量的估計(jì)

臨床上對(duì)出血量的精確估計(jì)比較困難，出血量達(dá)到約5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50一70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞，出血量達(dá)300—500ml時(shí)，可表現(xiàn)為嘔血。嚴(yán)重出血者可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織間液和脾臟貯血所補(bǔ)充，一般無(wú)癥狀。當(dāng)出血量超過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓過(guò)低等表現(xiàn)。(三)出直是否停止的判斷

有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：①反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腹鳴并亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。(四)出血病因和部位診斷1．病史與體檢2．特殊診斷方法2．特殊診斷方法

(1)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，其診斷正確率達(dá)80％一94％，可解決90％以上消化道出血的病因診斷。

(2)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。

(3)血管造影：選擇性血管造影對(duì)急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用

(4)放射性核素顯像：可起到初步的定位作用。

(5)剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時(shí)應(yīng)剖腹探查。術(shù)中內(nèi)鏡是明確診斷不明原因消化道出血，尤其是小腸出血的可靠方法，成功率達(dá)83％～100％。治療（一）一般急救措施

絕對(duì)臥床休息鎮(zhèn)靜禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)（二）積極補(bǔ)充血容量（三）止血措施口服止血藥治療凝血酶、去甲腎上腺素靜脈止血藥治療止血敏、止血芳酸、VitK1（四）抑酸治療H2受體拮抗劑雷尼替丁、法莫替丁泵離子拮抗劑奧美拉唑（五）降低門脈壓力

垂體后葉素生長(zhǎng)抑素

-受體阻滯劑（六）三腔二囊管壓迫止血適用：食管胃底靜脈破裂出血胃囊壓50mmHg、食管囊壓30-40時(shí)間<72h12-14h放氣1次拔管指征：放氣>24h止血者（七）內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡治療方法的選擇食管賁門粘膜撕裂癥Dieulafoy病變消化性潰瘍胃底靜脈曲張食管靜脈曲張Oddi括約肌切開(kāi)后并發(fā)出血（1）局部止血藥物噴灑止血5%孟氏液凝血酶立止血內(nèi)鏡治療的方法（2）局部止血方法1、血管鉗鉗夾法2、電凝法3、微波法4、熱凝頭法5、激光法6、套扎法胃鏡下血管鉗夾法潰瘍?cè)顒?dòng)脈出血血管夾胃角潰瘍血管夾出血治療血管夾止血治療（3）局部注射治療硬化劑注射法酒精注射法高滲鹽水注射法組織膠（Histoacryl）十二指腸球部潰瘍活動(dòng)性出血潰瘍活動(dòng)性出血硬化劑治療胃底靜脈曲張破裂出血胃底