淺談剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)麻醉科王陶然回抽無(wú)血出現(xiàn)局麻藥中毒1仰臥位綜合征（SHS）2縮血管藥物的使用3縮宮素的影響4局麻藥中毒概念：局麻藥意外注入血管或者局部吸收過(guò)多，導(dǎo)致血漿中藥物溶度升高而引起的全身毒性反應(yīng)。據(jù)報(bào)道與硬膜外相關(guān)的局麻藥中毒發(fā)生率0.010%~0.013%。機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞在局麻藥作用下,改變了膜對(duì)Na+的通透性,阻礙了Na+的快速內(nèi)流,從而阻滯了神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。表現(xiàn)：典型癥狀隨著血液濃度的升高而進(jìn)展，首先表現(xiàn)為煩躁，口周麻木以及視聽(tīng)覺(jué)癥狀，繼而進(jìn)展為肌肉抽搐和全身驚厥，甚至昏迷，呼吸停止，最終表現(xiàn)為循環(huán)衰竭而死亡。

回抽無(wú)血（2%假陰性）回抽無(wú)血后局麻藥中毒原因分析：

血管內(nèi)注藥：回抽負(fù)壓大，破損血管閉塞，推藥時(shí)血管沖開(kāi)換間隙給藥時(shí)原間隙內(nèi)血塊活動(dòng)導(dǎo)管位置隨時(shí)可變，尤其術(shù)中體位改變時(shí)置管遇阻力，用力置入后導(dǎo)管前端超過(guò)損傷的血管

藥物吸收過(guò)快：孕產(chǎn)婦硬膜外靜脈叢血管怒張，藥物吸收快體會(huì)：堅(jiān)持回抽+試驗(yàn)量+追加藥物時(shí)分次給藥的原則；術(shù)中改變體位或產(chǎn)婦躁動(dòng)時(shí)應(yīng)警惕導(dǎo)管移位試驗(yàn)量意義重要，目前常規(guī)使用1%或2%利多卡因3~5ml，給藥后應(yīng)耐心等待觀察有無(wú)局麻藥中毒或全脊麻，試出節(jié)段性平面CSEA理論上應(yīng)該可以降低單純硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但有導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險(xiǎn)。盡管幾率很低，但若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，將產(chǎn)生全脊麻。因此，CSEA一樣需給試驗(yàn)量，尤其硬膜外導(dǎo)管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)。一般步驟為：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3ml，導(dǎo)管如在硬膜外腔，平面最多升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動(dòng)；如果在蛛網(wǎng)膜下腔，可引起平面明顯增高但不足以導(dǎo)致膈肌麻痹，這對(duì)安全至關(guān)重要。

定義：指妊娠晚期孕婦仰臥時(shí)，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，引起回心血量驟減，導(dǎo)致心排量下降，血壓下降，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，情況可好轉(zhuǎn)。下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠(yuǎn)端血流，可以通過(guò)奇靜脈系，經(jīng)上腔靜脈回流部分代償，但總回流量仍低，且奇靜脈變異多，對(duì)奇靜脈回流代償不好的病人，血壓驟降明顯。

足月臨產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰臥位時(shí)，子宮不僅完全壓迫下腔靜脈，也嚴(yán)重壓迫腹主動(dòng)脈，通過(guò)類似于主動(dòng)脈阻斷的機(jī)制使手臂的測(cè)量血壓升高。由于髂內(nèi)動(dòng)脈由壓迫點(diǎn)的遠(yuǎn)端發(fā)出，而子宮動(dòng)脈屬其分支，因此盡管表面上的血壓升高而實(shí)際上子宮胎盤(pán)的灌注減少。妊娠期有15%~20%的孕婦發(fā)生明顯的髂動(dòng)脈受壓。麻醉后收縮壓應(yīng)至少大于100mmHg。

四川華西醫(yī)院某年報(bào)告：剖腹產(chǎn)手術(shù)3000例，行硬膜外麻醉,發(fā)生SHS共298例，發(fā)生率9.93%例數(shù)發(fā)生SHS例數(shù)發(fā)生率%占總發(fā)生率%急診2100844.00

28.12

擇期90021423.7871.18

分析原因：擇期：未出現(xiàn)宮縮，子宮血充足，子宮體積和重量均大急診：臨產(chǎn)時(shí)交感亢進(jìn)，血管阻力高，出現(xiàn)宮縮，子宮血容量減少；胎頭入盆，宮體上舉，減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫

一旦發(fā)生SHS，采取下列措施：面罩吸氧盡量用手向左推開(kāi)子宮經(jīng)上肢靜脈輸液，加快輸液速度使用縮血管藥物盡早取出胎兒，并做好新生兒搶救工作

發(fā)生SHS推開(kāi)子宮解除壓迫仍是最直接有效的方法，一般可在短時(shí)間內(nèi)緩解，而不需特殊用藥。絕不能單靠擴(kuò)容和升壓藥來(lái)糾正，以免造成不良后果。分析：妊娠末期子宮血管擴(kuò)張，麻黃堿透過(guò)子宮胎盤(pán)屏障↑，激動(dòng)胎兒β受體，引起胎兒HR↑及兒茶酚胺水平↑，胎兒無(wú)氧糖酵解↑，導(dǎo)致臍帶血葡萄糖和乳酸含量↑，臍帶動(dòng)脈血pH值及堿剩余的↓。妊娠末期產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷↓，交感張力↓，迷走神經(jīng)張力↑，且麻黃堿有β受體的激動(dòng)作用，故迷走反射更容易發(fā)生，加重產(chǎn)婦惡心，嘔吐。推測(cè)去氧腎對(duì)產(chǎn)婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈的收縮作用強(qiáng)于麻黃堿，能更有效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴(kuò)張，增加腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的容量而減少阻滯平面的擴(kuò)散。

麻黃堿VS去氧腎：

作用部位心血管影響中樞興奮維持時(shí)間麻黃堿直接,間接α,βBP↑,HR↑強(qiáng)持久去氧腎直接α1

BP↑,HR↓弱短美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南指出：靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素可以改善椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的低血壓，由于產(chǎn)婦幾乎不會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，去氧腎上腺素可能更合適，其原因在于能夠改善健康產(chǎn)婦胎兒的酸堿平衡。麻黃堿加重胎兒酸中毒，正常胎兒可耐受，但已存在缺氧窘迫的胎兒應(yīng)重視。伴有心動(dòng)過(guò)緩的產(chǎn)婦慎用去氧腎。國(guó)內(nèi)藥品說(shuō)明去氧腎因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女？

縮宮素藥理：

多肽類激素，與受體結(jié)合發(fā)揮作用受體主要分布在乳腺、子宮、卵巢等孕后期受體密度增加，藥理作用增強(qiáng)受體全部占據(jù)后，增大劑量無(wú)作用

縮宮素心血管作用：直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用作用程度與藥物劑量相關(guān)大劑量時(shí)抗利尿作用，可出現(xiàn)低血鈉癥，嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷、死亡麻醉中關(guān)注點(diǎn)：縮宮素的用法，用量，用藥時(shí)機(jī)

目前我院產(chǎn)科用法

胎兒娩出↓

10u入壺，10u入500ml液

10~20u子宮肌內(nèi)注射↓效果不佳卡孕栓舌下含服欣母沛肌內(nèi)注射爭(zhēng)議：用藥時(shí)機(jī)胎頭娩出VS胎盤(pán)娩出【摘要】在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的影響方法對(duì)照組420例剖宮產(chǎn)術(shù)于胎兒取出后立即注射縮宮素20u，治療組3696例剖宮產(chǎn)術(shù)于取出胎盤(pán)和清除宮腔內(nèi)羊水及積血后再立即注射縮宮素進(jìn)行比較。結(jié)果治療組的產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，寒戰(zhàn)5例，發(fā)生率0.13%。其中伴煩躁不安1例，嗆咳1例，嘔吐2例，休克0例，氣急0例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血2例。5例產(chǎn)婦查血凝四項(xiàng)正常對(duì)照組產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)22例，占剖宮產(chǎn)例數(shù)比例5.23%，其中伴煩燥不安7例，嗆咳2例，嘔吐8例，休克1例，氣急1例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血4例。22例產(chǎn)婦血凝四項(xiàng)檢查均正常。所有出現(xiàn)癥狀患者立即靜脈注射地塞米松20毫克，均癥狀消失，病情控制，未進(jìn)步發(fā)展。治療組與對(duì)照組比較兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析：胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素，胎盤(pán)剝離面血竇開(kāi)放，殘留宮腔羊水隨著強(qiáng)有力子宮收縮，進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀。如在清除宮腔內(nèi)羊水后再使用縮宮素則可減少羊水栓塞發(fā)