糖尿病合并冠心病的降糖藥物治療天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院王家馳

糖尿病合并冠心病2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗發(fā)生率DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=169ATPIII(2001)

將糖尿病視為CHD等危癥.

“將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀點

心血管疾病是人類死亡的最大殺手，據(jù)天津市不完全統(tǒng)計,近幾年來每100例死亡患者中大約有40余人死于心血管病。而心血管病的重要危險因素目前已確認(rèn)應(yīng)首選糖尿病。因此提出“將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀點，糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑戰(zhàn)。在世界范圍內(nèi),人群大約50%的死亡是由大血管疾病導(dǎo)致的，而2型糖尿病是大血管疾病進(jìn)展獨立危險因素，而且，與非糖尿病人群相比，2型糖尿病似乎還與加速動脈粥樣硬化有關(guān)。糖尿病與冠心病

與非糖尿病患者比較,2型糖尿病患者多支血管疾病的患者率較高,病變血管支端的數(shù)目也明顯大于前者.進(jìn)而言之,沒有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死亡率的風(fēng)險與MI病史的非糖尿病患者相當(dāng)。目前認(rèn)為糖尿病應(yīng)該與已經(jīng)確診的CVD高危因素并列考慮

胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管胰島素抵抗:

2型糖尿病與CVD

之間的鏈接75%的2型糖尿病患者死于CVD胰島素抵抗是CVD獨立的預(yù)測因子胰島素抵抗與眾多CVD

風(fēng)險因素密切相關(guān)–代謝綜合征胰島素抵抗可能在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在,約50%新診斷為糖尿病的患者存在

CVD的癥狀1GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

2BonoraE,etal.Diabetes2000;49(Suppl1):A21.3BonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

4Beck-NielsenH&theEGIR.Drugs1999;58(Suppl1):7–10.5LaaksoM.IntJClinPractSuppl2001;121:8–12.2型糖尿病與嚴(yán)重的微血管和

大血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)視網(wǎng)膜病,青光眼或白內(nèi)障腎病神經(jīng)病變微血管病變大血管病變腦血管疾病冠狀動脈疾病外周血管疾病WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.DiabetesCare2001;24(Suppl1):S5–S20.糖尿病合并冠心病

何時開始口服降糖藥治療2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,B細(xì)胞功能最終會走向衰竭。在2型糖尿病，雖然一些控制血糖的治療可使B細(xì)胞潛能得到發(fā)揮，但B細(xì)胞的功能仍在進(jìn)行性減退。糖尿病合并冠心病

何時開始口服降糖藥治療UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）顯示，接受飲食治療以及接受磺脲類或雙胍類藥物強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，B細(xì)胞功能在逐漸減退，血糖控制越來越差。因此，疾病的進(jìn)展要求醫(yī)生正確調(diào)整治療方案，當(dāng)B細(xì)胞功能減退至藥物不能有效刺激其分泌正常量的胰島素時，應(yīng)及時使用胰島素治療，以保證其糖代謝狀態(tài)正常，對冠心病患者更是如此。糖尿病合并冠心病

何時開始口服降糖藥治療口服降糖藥的作用部位磺脲類氯茴苯酸增加胰島素分泌二甲雙胍

抑制過度產(chǎn)生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延緩碳水化合物的消化和吸收一磺酰脲類（SU）主要作用是刺激B細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。它還有胰外作用，可提高胰島素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達(dá)），格列齊特（達(dá)美康），格列喹酮（糖適平），第三代的格列美脲（亞莫利）等。三a-糖苷酶抑制劑

主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增加胰島素的敏感性，而是抑制小腸a-糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰島素敏感性。估計與降低血糖作用有關(guān)。常用的有：阿卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）等。作用機(jī)理適應(yīng)癥1、適于2型糖尿病2、可與諾和龍、磺脲類、雙胍類、文迪雅合用3、適應(yīng)于餐后高血糖4、與胰島素聯(lián)合使用IGT是心血管疾病死亡的危險因素，而IFG不是

~TheFunagataDiabetesStudy~觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名 TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率0.000.501.001.502.002.50<6.16.1–6.97.0–7.7≥7.8≥11.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)2-小時血糖(mmol/l)AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-21.空腹血糖和餐后2小時血糖與死亡危險性的關(guān)系經(jīng)過年齡、研究中心和性別調(diào)整危險比值四非磺脲類促胰島素分泌劑

又稱苯酸衍生物（快速胰島素促泌劑）主要作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素分泌，對肝糖輸出沒有影響，能有效模擬自然，恢復(fù)生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。五噻唑烷二酮類（TZD）是有效和理想的胰島素增敏劑，是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物相比，其優(yōu)勢在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài)，有效控制2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥。常用的有馬來酸羅格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾?。?。噻唑烷二酮類

噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物。2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素β細(xì)胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，是針對糖尿病“病因”的治療，同時也是預(yù)防和延緩并發(fā)癥進(jìn)程的關(guān)鍵。糖尿病合并冠心病

何時開始胰島素治療胰島素治療糖尿病合并冠心病應(yīng)用口服降糖藥（以上五大類）效果不佳時，可考慮胰島素治療。目前已注意到早期使用胰島素治療2型糖尿病的重要性。胰島素治療胰島素治療易于個體化，可選擇的胰島素有三種類型，短效胰島素，中效胰島素和長效胰島素。每種胰島素開始降低血糖的時間不同，藥效持續(xù)的時間不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者對每天檢測血糖的依從程度，對自身疾病的認(rèn)識程度，以及每天血糖的穩(wěn)定性，來確定選擇哪一種胰島素。胰島素治療替代治療對2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，一是替代治療，即停止口服藥物治療，開始使用人胰島素，有三種治療方案：方案一預(yù)混胰島素，每日注射兩次方案二NPH（中效胰島素）,每日一次或兩次方案三基礎(chǔ)-餐前加強(qiáng)療法，每日注射四次胰島素治療補(bǔ)充治療2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補(bǔ)充治療，即繼續(xù)口服降糖藥物治療，加用人胰島素。從早餐前或睡前0.1~0。2單位/公斤體重中效胰島素或預(yù)混胰島素開始。在糖尿病合并冠心病患者使用降糖藥的治療過程中，還應(yīng)考慮到綜合治療，強(qiáng)化治療，聯(lián)合治療和個體化治療的問題，以期達(dá)到最佳的降糖效果。2型糖尿病中二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺酰脲類瑞格列奈二甲雙胍噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素胰島素抵抗和冠狀動脈疾病

嚴(yán)重度的相關(guān)性AdaptedfromBressleretal.Insulinresistanceandcoronaryarterydisease.Diabetologia.1996;39:1345-1350,withpermission.1996bySpringer-Verlag胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝下降(胰島素抵抗)與狹窄冠脈數(shù)相關(guān)（動脈粥樣硬化）13位體重、血壓正常的健康個體用血管成形術(shù)記錄的冠脈病變

(CAD),10位年齡和體重相匹配的對照者01020304050600123

狹窄冠脈數(shù)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝(mol/kgFFM/min)(r=0.480,P<0.05)胰島素抵抗

內(nèi)皮