第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂1體液內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)2容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境3一、正常水、鈉代謝體液容量與分布細胞內(nèi)液（40%）細胞外液血漿（5%）組織液（15%）體液（60%）體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響。5不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese5042606ClNaNaClKHPO4血漿細胞間液細胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機酸有機酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

體液的電解質(zhì)成分7血漿滲透壓280～310mmol/L——等滲細胞內(nèi)液與細胞外液滲透壓基本相等體液的滲透壓8鈉平衡體鈉分布60mmol/L骨（40%）細胞外液（50%）130-150mmol/L(血鈉）細胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排102.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O1214（2）醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+1516（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）對抗醛固酮和ADH，利鈉利水作用17總結(jié)：容量及滲透壓的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)滲透壓細胞外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH口渴細胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH飲水ANP優(yōu)先恢復(fù)血容量18根據(jù)血鈉濃度和體液容量分類：

低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水紊亂低容量性高容量性等容量性水過少——等滲性脫水水過多——水腫20三、低鈉血癥低容量低鈉血癥高容量低鈉血癥等容量低鈉血癥21經(jīng)腎失鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液（大量出汗、大面積燒傷）腎外途徑2、原因和機制

——含鈉液的丟失+單純補水

重要條件：只注意補充水，忽略了補鈉低滲性脫水233、對機體的影響

體液分布改變代償變化

ADH分泌變化

醛固酮分泌↑臨床表現(xiàn)低滲性脫水24脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼兒囟門凹陷等體征。26（二）高容量性低鈉血癥水中毒血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正?；蛟龆嗨罅趔w液量明顯增加主要原因：急性腎衰等患者輸液過多過快腦水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯27（三）等容量性低鈉血癥血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L不伴有血容量明顯變化主要原因：ADH分泌異常綜合征腦水腫28（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉血鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細胞外液和細胞內(nèi)液量均減少1、概念30水?dāng)z入減少水源斷絕進食困難：如食道病變一天不飲水，體液喪失體重的2%體液丟失＞15%，可導(dǎo)致死亡水丟失過多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水尿崩癥脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流喪失低滲液2、原因和機制高滲性脫水沒有及時補充水分喪失口渴感：如中樞病變313、對機體的影響高滲性脫水

體液分布改變代償變化口渴中樞興奮ADH分泌增加醛固酮分泌改變

臨床表現(xiàn)32對機體的影響細胞外液滲透壓升高容量減少水轉(zhuǎn)移出細胞ADH口渴、飲水增加醛固酮細胞脫水腦出血少尿、高比重尿尿鈉減少晚期明顯脫水熱高滲性脫水口渴中樞興奮脫水熱:多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時，由于體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細胞脫水，功能減弱，體溫升高。33（二）高容量性高鈉血癥主要原因：鹽攝入過多或鹽中毒

醫(yī)源性鹽攝入過多；

原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點：血容量和血鈉均增高34（三）等容量性高鈉血癥主要原因：下丘腦病變

滲透壓感受器調(diào)定點上移主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點：血鈉增高，血容量無明顯變化35五、等滲性脫水鈉水成比例丟失血容量減少血鈉和血漿滲透壓仍在正常范圍36名詞解釋低滲性脫水脫水體征高滲性脫水脫水熱水中毒37思考題比較高滲性脫水與低滲性脫水1.概念2.原因和機制（綱要）3.對機體的影響（代償性變化、臨床表現(xiàn)）38低滲性脫水和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生循環(huán)衰竭？為什么？原因：ECF丟失為主，細胞外液體向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，

ECF進一步減少。ECF低滲，無渴感，飲水減少，得不到補充。ECF低滲，ADH減少，尿量增加。低滲性脫水39病例分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：T38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓110/80mmHg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L，尿量約700ml/d。立即給予靜脈注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情況不見好轉(zhuǎn)反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓72/50mmHg，血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。（1）該病人治療前發(fā)生了哪種類型脫水？闡述原因、機制。（2）為什么病人治療后不見好轉(zhuǎn)？（3）闡述病人治療前后臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制。40低容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少第一節(jié)水、鈉代謝紊亂41第一節(jié)水、鈉代謝紊亂低容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少42水腫Edema病生43一、水腫的概念水腫：

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。

積水細胞水腫

44二、水腫的分類1、按水腫波及的范圍

全身性水腫、局部性水腫2、按原因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫——全身性水腫炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫——局部水腫3、按發(fā)生水腫的器官組織

皮下水腫、腦水腫、肺水腫45三、水腫的發(fā)病機制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身性水腫失平衡（組織液過多）失平衡（鈉水潴留）461.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)47正常組織液生成與回流平衡毛細血管流體靜壓23mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織間隙流體靜壓－2mmHg組織膠體滲透壓8mmHg有效濾過壓8mmHg淋巴回流48毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素49毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑50毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑↓2.51毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素1.↑↓2.3.↑↑52毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水腫53在某些病理條件下，當(dāng)淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代償性加強回流時，含蛋白的水腫液在組織間隙中積聚，形成淋巴性水腫。淋巴性水腫54毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.552.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留56腎小球濾出鈉、水0.5％～1％濾出液排出99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收球管平衡57球-管失平衡58影響因素1、腎小球濾過率下降2、近曲小管重吸收鈉水增多3、遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加59

1、腎小球濾過率下降廣泛的腎小球病變——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少——腎血流量減少，濾過壓下降60（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽ANP分泌減少——減少對鈉水重吸收的抑制腎小球濾過分數(shù)FF增加61濾過分數(shù)FF增加FF=腎小球濾過率腎血漿流量120ml/min600ml/min==20%62——近曲小管重吸收增加——出球小動脈收縮更明顯腎血漿流量減少————腎小球濾過率相對增高入球小動脈收縮——FF↑——管周血漿膠滲壓↑流體靜壓↓有效循環(huán)血量減少63（3）遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加

64（二）水腫的特點及對機體的影響651.水腫的特點①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／L

細胞數(shù)〈500個／100ml（1）水腫液的性狀②滲出液比重〉1.018蛋白含量〉30～50g／L可見多數(shù)白細胞※毛細血管通透性↑炎性水腫66凹陷性水腫，也稱為顯性水腫隱性水腫——凝膠吸附液體（2）水腫的皮膚特點皮下水腫67（3）全身性水腫的分布特點右心衰竭性水腫重力效應(yīng)——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點——眼瞼面部肝性水腫局部血液動力學(xué)因素——腹水682、水腫對機體的影響炎性水腫的有利作用水腫液能稀釋毒素，運送抗體；阻礙有害物質(zhì)入血；

阻礙細菌擴散，又有利于吞噬細胞游走；其他水腫的不利影響（1）細胞營養(yǎng)障礙（2）影響器官組織功能活動

69名詞解釋水腫淋巴性水腫凹陷性水腫或顯性水腫70思考題1.試述水腫時血管內(nèi)外液體交換失平衡的機制?2.試述水腫時鈉水潴留的基本機制。3.全身性水腫的分布特點？711.高熱患者易發(fā)生()

A.低容量性高鈉血癥

B.低容量性低鈉血癥

C．等滲性脫水

D.高容量性低鈉血癥

E．細胞外液顯著丟失

2．低容量性低鈉血癥對機體最主要的影響是()

A.酸中毒

B.氮質(zhì)血癥C．循環(huán)衰竭

D.腦出血

E．神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

3．下列哪一類水電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克()

A.低容量性低鈉血癥

B.低容量性高鈉血癥

C.等滲性脫水

D．高容量性低鈉血癥E．低鉀血癥

4．低容量性低鈉血癥時體液丟失的特點是()

A.細胞內(nèi)液和外液均明顯丟失

B.細胞內(nèi)液無丟失僅丟失細胞外液

C.細胞內(nèi)液丟失,細胞外液無丟失

D.血漿丟失,但組織間液無丟失

E.血漿和細胞內(nèi)液明顯丟失

725．高容量性低鈉血癥的特征是()

A.組織間液增多

B.血容量急劇增加C.細胞外液增多

D.過多的低滲性液體潴留,造成細胞內(nèi)液和細胞外液均增多

E.過多的液體積聚于體腔

6．低容量性高鈉血癥脫水的主要部位是()

A.體腔

B.細胞間液C.血液

D.細胞內(nèi)液

E.淋巴液.

7．水腫首先出現(xiàn)于身體低垂部,可能是()

A.腎炎性水腫

B.腎病性水腫

C.心性水腫

D.肝性水腫E.肺水腫

8．水腫時產(chǎn)生鈉水潴留的基本機制是()

A.毛細血管有效流體靜壓增加

B.有效膠體滲透壓下降

C.淋巴回流張障礙

D.毛細血管壁通透性升高

E.腎小球-腎小管失平衡

7316．影響血漿膠體滲透壓最重要的蛋白質(zhì)是()

A.白蛋白

B.球蛋白C.纖維蛋白原

D.凝血酶原E.珠蛋白

17．影響血管內(nèi)外液體交換的因素中下列哪一因素不存在()

A.毛細血管流體靜壓

B.血漿晶體滲透壓

C.血漿膠體滲透壓

D.微血管壁通透性E.淋巴回流

18．微血管壁受損引起水腫的主要機制是()

A.毛細血管流體靜壓升高

B.淋巴回流障礙