熱電廠輸煤系統(tǒng)皮帶火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告輸煤系統(tǒng)著火事故輸煤系統(tǒng)在發(fā)電廠中起著舉足輕重的作用，煤粉堆積自燃也成為輸煤系統(tǒng)的一個(gè)重大安全隱患。輸煤系統(tǒng)大多數(shù)采用棧橋輸送方式運(yùn)輸，這種方式因空間狹小、位置高、設(shè)備集中、廊道竄風(fēng)效應(yīng)大，會(huì)帶來(lái)輸煤系統(tǒng)著火初期不易發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生明火后發(fā)展迅速，撲救困難等特點(diǎn)。2019年7月13日5時(shí)許，河北某熱電輸煤系統(tǒng)皮帶發(fā)生著火事件。本次事件造成二、三號(hào)皮帶損壞，機(jī)組正常上煤未受到影響。事件發(fā)生后，公司成立事故調(diào)查組，按照“四不放過(guò)”和“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查清原因，總結(jié)教訓(xùn)，落實(shí)預(yù)防措施。按照公司相關(guān)制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人落實(shí)考核。為深刻汲取教訓(xùn)，加強(qiáng)防范措施落實(shí)，防止類(lèi)似事件發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況予以通報(bào)。一、基本情況(一）輸煤系統(tǒng)簡(jiǎn)介：輸煤系統(tǒng)共有13段皮帶，均采用阻燃皮帶，編號(hào)為1至13號(hào)。(二）事故輸煤皮帶情況本次發(fā)生著火事件的皮帶為二、三號(hào)皮帶。一至四號(hào)皮帶為火車(chē)卸煤專(zhuān)用單路皮帶，始建于2010年，與機(jī)組同步投產(chǎn)。棧橋火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類(lèi)，耐火等級(jí)為二級(jí)。棧橋結(jié)構(gòu)類(lèi)型為：一半混凝土剪力墻梁板柱結(jié)構(gòu)，一半為鋼結(jié)構(gòu)做支撐，彩鋼板巖棉保溫復(fù)合板做墻板及屋頂板維護(hù)結(jié)構(gòu)。鋼結(jié)構(gòu)部分采用H型鋼做鋼柱及鋼屋架，桟橋底部為槽型板加鋼結(jié)構(gòu)及混凝土面層做底板；墻板封閉使用彩鋼板，厚度120mm,燃燒性能等級(jí)為A級(jí)。皮帶機(jī)型號(hào)為DTII型，帶寬1.4米，帶速2.5米/秒，二號(hào)皮帶機(jī)長(zhǎng)76米，三號(hào)皮帶機(jī)長(zhǎng)97米。二、事件經(jīng)過(guò)及損失情況(一）事件經(jīng)過(guò)7月12日16時(shí)，發(fā)電運(yùn)行部輸煤運(yùn)行五值啟動(dòng)B斗輪機(jī)-C5B-C4B-C3B-C2B-C1B皮帶，接卸火車(chē)來(lái)煤，21時(shí)接卸完畢，停運(yùn)相關(guān)設(shè)備。7月13日1時(shí)02分，輸煤運(yùn)行一值啟動(dòng)皮帶向#1、#2鍋爐原煤倉(cāng)上煤，1時(shí)40分停止上煤。2時(shí)左右，因?yàn)?0號(hào)皮帶溢煤，班長(zhǎng)安排除控制室值班人員外其它人員清理溢煤，4時(shí)30分清理完畢，人員撤回，同時(shí)通知準(zhǔn)備5時(shí)20分第二次上煤。5時(shí)05分，班長(zhǎng)從輸煤集控樓出來(lái)準(zhǔn)備檢查設(shè)備，聞到異味并發(fā)現(xiàn)T2轉(zhuǎn)運(yùn)站內(nèi)冒煙，立即前往查看，由于室內(nèi)煙霧較大，無(wú)法下至二號(hào)輸煤皮帶機(jī)頭，遂返回并帶領(lǐng)兩名值班員從二號(hào)皮帶機(jī)尾到達(dá)機(jī)頭，發(fā)現(xiàn)二號(hào)皮帶至三號(hào)皮帶落煤筒內(nèi)往外冒煙并有火星，立即使用手提式干粉滅火器向落煤筒內(nèi)噴射滅火，噴射6具干粉滅火器后發(fā)現(xiàn)無(wú)效，二號(hào)皮帶著火，立即改用消防栓使用消防水槍滅火。5時(shí)17分，輸煤控制室及集控室火災(zāi)報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)，三號(hào)皮帶58號(hào)感溫電纜報(bào)警，同時(shí)1、2、3、4輸煤棧橋故障信號(hào)報(bào)警，值班人員立即檢查確認(rèn)報(bào)警原因。5時(shí)24分，班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)二號(hào)皮帶火勢(shì)有發(fā)展趨勢(shì)，通知輸煤控制室主值班員報(bào)119火警，同時(shí)繼續(xù)使用消防水槍控制二號(hào)皮帶火勢(shì)。輸煤主值班員接到電話(huà)后，立即匯報(bào)值長(zhǎng)，撥打119報(bào)警電話(huà)，派副值班員到煤場(chǎng)門(mén)口接引消防車(chē)，通知輸煤檢修值班人員前往滅火，并通知相關(guān)人員。輸煤檢修人員接到電話(huà)后，將T3、T1轉(zhuǎn)運(yùn)站配電室配電裝置停電，然后前往三號(hào)皮帶尾部滅火。到達(dá)三號(hào)皮帶時(shí)，發(fā)現(xiàn)三號(hào)皮帶火勢(shì)已從三號(hào)皮帶尾部向機(jī)頭方向蔓延至皮帶中部。因機(jī)頭方向溫度較高，且煙較大，故從火勢(shì)上風(fēng)向使用消防水槍對(duì)三號(hào)皮帶進(jìn)行滅火。5時(shí)50分消防隊(duì)趕至現(xiàn)場(chǎng)，6時(shí)25分，余火全部撲滅。（二）事件損失事件造成三號(hào)皮帶損壞197米，二號(hào)皮帶損壞6米，三號(hào)輸煤棧橋鋼結(jié)構(gòu)上部橫梁局部輕微變形，彩鋼板結(jié)構(gòu)合計(jì)變形10米，三號(hào)皮帶托輥部分受損，部分電纜、照明線路、照明燈具受損，河北某區(qū)消防大隊(duì)定損直接經(jīng)濟(jì)損失約為1.8萬(wàn)元。三、原因分析（一）通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)三號(hào)皮帶導(dǎo)煤槽整體過(guò)火程度不一，在三號(hào)皮帶導(dǎo)煤槽上部落煤筒及除塵器吸粉管之間靠近落煤筒側(cè)部位燃燒程度最重，其余部位有過(guò)火痕跡，但燃燒程度較低。結(jié)合當(dāng)值救火人員事后描述分析確認(rèn)，最初皮帶起火點(diǎn)在導(dǎo)煤槽上部落煤筒及除塵器吸粉管之間靠近落煤筒側(cè)。皮帶著火后將皮帶燒斷，由于皮帶彈性及張緊裝置的作用，皮帶斷裂，一部分靠近下煤筒，一部分向三號(hào)皮帶機(jī)頭方向收縮。值班員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)二號(hào)皮帶機(jī)頭有煙，不是二號(hào)皮帶著火，而是三號(hào)皮帶尾部導(dǎo)煤槽內(nèi)皮帶在引燃階段冒煙所致。由于二號(hào)皮帶下煤筒無(wú)鎖氣器，同時(shí)下煤筒起到煙囪的抽吸作用，三號(hào)皮帶尾部著火后引燃二號(hào)機(jī)頭皮帶。當(dāng)值人員由于經(jīng)驗(yàn)不足，加之緊張，對(duì)著火部位出現(xiàn)誤判。（二）由于環(huán)保要求，所有輸煤棧橋窗戶(hù)均為全部封閉狀態(tài)，三號(hào)棧橋從機(jī)尾至機(jī)頭呈25°角向上設(shè)置，皮帶著火后封閉棧橋起到煙囪抽吸作用，因此火勢(shì)發(fā)展迅速。事后對(duì)導(dǎo)煤槽上部除塵器吸粉管進(jìn)行檢查，在吸粉管至除塵器水箱彎頭及水平管段有積粉，切呈燃著狀態(tài)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，綜合以上分析，本次輸煤皮帶著火事件原因如下：1、直接原因除塵器吸粉管積存煤粉自燃，自燃的煤粉從吸粉管落至三號(hào)皮帶尾部導(dǎo)煤槽皮帶上，由于三號(hào)皮帶呈傾斜狀態(tài)，因此下落的自燃煤粉在重力作用下向下滾動(dòng)，最終落至靠近下煤筒處，并在此引燃皮帶。由于此處通風(fēng)良好，氧量充分，引燃發(fā)展較快，三號(hào)皮帶著火并逐步蔓延除塵器吸粉管積粉自燃是造成皮帶著火的直接原因。2、間接原因①事后勘驗(yàn)三號(hào)皮帶尾部視頻監(jiān)控裝置，發(fā)現(xiàn)在三號(hào)皮帶尾部裝有攝像頭，但從控制室無(wú)法調(diào)看三號(hào)皮帶尾部視頻監(jiān)控圖像。查看歷史數(shù)據(jù)，硬盤(pán)損壞，無(wú)歷史數(shù)據(jù)。由于視頻監(jiān)控設(shè)備管理存在漏洞，部門(mén)安全管理缺失，對(duì)于在輸煤停止上煤期間存在的安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)，不能利用已有的監(jiān)控設(shè)備進(jìn)行皮帶監(jiān)控檢查，監(jiān)控檢查不到位，三號(hào)皮帶尾部初期火情未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，錯(cuò)失撲救初期火情時(shí)機(jī)，造成事件擴(kuò)大。②皮帶巡回檢查不到位，巡回檢查無(wú)證據(jù)支持，例如檢查簽到等。而發(fā)電運(yùn)行部其他專(zhuān)業(yè)檢查均采用痕跡檢查方式，例如就地巡檢簽到及電子巡檢方式。同一部門(mén)，巡檢管理不一樣，部門(mén)管理不規(guī)范。部門(mén)管理不規(guī)范，存在管理漏洞，巡檢制度不能得到切實(shí)落實(shí)，巡檢質(zhì)量不能保證導(dǎo)致三號(hào)皮帶尾部初期火情未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，錯(cuò)失撲救初期火情時(shí)機(jī)，造成事件擴(kuò)大。③在救火階段及火情結(jié)束后就地勘驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)燃燒殘留物有較多未燃燼的煤渣。判斷五值（前夜班）在使用三號(hào)皮帶卸火車(chē)煤的操作不規(guī)范，皮帶煤沒(méi)有完全走空的情況下就停止皮帶運(yùn)行。運(yùn)行管理不到位，運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行“兩張皮”，有章不循，違章操作。皮帶存煤，不但存在下次啟動(dòng)皮帶因重車(chē)啟動(dòng)損壞設(shè)備的安全隱患，同時(shí)也是造成加劇著火程度的原因之一。④當(dāng)值運(yùn)行人員在發(fā)現(xiàn)二號(hào)皮帶機(jī)頭冒煙后，未能正確判斷起火部位，由于消防設(shè)施不熟悉，未正確使用消防設(shè)施滅火，錯(cuò)誤選用干粉滅火器撲救煤粉自燃火情不恰當(dāng)，延誤撲救初期火情時(shí)機(jī)，造成事件擴(kuò)大。同時(shí)使用干粉滅火器撲救自燃煤粉火情，不但不能救火，同時(shí)還有可能造成粉塵爆炸事故。部門(mén)安全培訓(xùn)流于形式，防火責(zé)任不能切實(shí)落實(shí)，當(dāng)值值班人員應(yīng)急處置能力不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要，造成本次火情擴(kuò)大。⑤事后對(duì)除塵器進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)三號(hào)皮帶尾部除塵器為新更換除塵器。除塵器啟動(dòng)方式為就地啟動(dòng)。啟動(dòng)方式與輸煤運(yùn)行規(guī)程規(guī)定不一致，運(yùn)行規(guī)程與實(shí)際操作“兩張皮”，部門(mén)技術(shù)管理存在嚴(yán)重漏洞。輸煤皮帶除塵器與皮帶的聯(lián)鎖規(guī)范啟動(dòng)方式是防止粉塵爆炸的重要手段。安全意識(shí)淡薄，粉塵防爆流于形式，對(duì)于重要設(shè)備疏于管理。除塵器不按規(guī)定操作，不但存在粉塵爆炸的巨大安全隱患，同時(shí)也是造成除塵器吸粉管積粉自燃的主要原因。⑥火災(zāi)報(bào)警控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷，控制總線采用普通雙股電纜，不具耐火能力。一至四號(hào)皮帶雨淋閥“兩點(diǎn)”自動(dòng)動(dòng)作設(shè)計(jì)為一點(diǎn)感溫電纜報(bào)警+就地手動(dòng)報(bào)警啟動(dòng)雨淋閥方式。由于二號(hào)皮帶起火點(diǎn)在導(dǎo)煤槽內(nèi)，導(dǎo)煤槽內(nèi)按設(shè)計(jì)規(guī)范沒(méi)有感溫電纜，當(dāng)皮帶燃燒至導(dǎo)煤槽外皮帶時(shí)，感溫電纜一點(diǎn)報(bào)警，另外一點(diǎn)需為人為就地觸動(dòng)報(bào)警，啟動(dòng)雨淋閥，報(bào)警存在盲區(qū)。火災(zāi)報(bào)警控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷，不具備“自動(dòng)”滅火功能，在隱患排查過(guò)程中，沒(méi)有意識(shí)到“自動(dòng)”滅火的重要性，加之值班員對(duì)消防系統(tǒng)不熟悉，應(yīng)急處置能力不足，導(dǎo)致初期火情未能及時(shí)控制，事件擴(kuò)大。從以上分析，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，安全培訓(xùn)不到位，未切實(shí)履行防火責(zé)任，運(yùn)行管理粗放是造成此次事件的間接原因，也是主要原因。四、暴露問(wèn)題（一）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，“雙控”機(jī)制落實(shí)流于形式，安全意識(shí)淡薄。皮帶著火事件早有先例，5.24唐山某電廠輸煤皮帶著火爆燃事故沒(méi)有從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。從7月1日起，火車(chē)煤揮發(fā)分均值在Vad為28.4%,最高揮發(fā)分Vad為29.69%，并且煤種細(xì)粉較多，且干燥。對(duì)于燃調(diào)高揮發(fā)分煤種的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)管控力度不夠。沒(méi)有制定防止煤粉自燃措施，部門(mén)管理缺失，存在管理隱患。（二）安全教育培訓(xùn)工作不到位。2016年6月27日公司安健環(huán)部專(zhuān)門(mén)針對(duì)輸煤系統(tǒng)粉塵爆炸及應(yīng)急處置、消防救援等對(duì)發(fā)電運(yùn)行部（輸煤）進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，但發(fā)電運(yùn)行部重視程度不夠，部分員工粉塵防爆安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)急處置能力低，不能滿(mǎn)足履行崗位安全職責(zé)需要。（三）輸煤系統(tǒng)設(shè)備管理不到位，對(duì)設(shè)備運(yùn)行維護(hù)要求標(biāo)準(zhǔn)低，設(shè)備治理不徹底、不全面，工作不到位，設(shè)備健康程度較低，不滿(mǎn)足安全工作需要。1.除塵系統(tǒng)存在較大問(wèn)題，輸煤皮帶濕式除塵（水霧抑塵）功能不具備，揚(yáng)塵較大。多管撞擊水力除塵器的功能沒(méi)有正常投入，未得到重視和解決。2.視頻監(jiān)控系統(tǒng)不能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，且值班員使用不熟練，重要區(qū)域監(jiān)控沒(méi)有切換檢查；硬盤(pán)損壞，沒(méi)有歷史數(shù)據(jù)。3.部分輸煤設(shè)備缺陷未有效解決，例如T3轉(zhuǎn)運(yùn)站下煤筒鎖氣器動(dòng)作不正常問(wèn)題。鎖氣器卡澀不能起到皮帶隔離的作用，不但加劇揚(yáng)塵，著火時(shí)會(huì)擴(kuò)大著火范圍。4.設(shè)備投入不足。比如沖洗水泵因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題，出力不足問(wèn)題較長(zhǎng)時(shí)間未解決。（四）對(duì)于煤種揮發(fā)分較高，并且煤含細(xì)煤粉較多、干燥、極易揚(yáng)塵、自燃的煤質(zhì)變化時(shí)，相應(yīng)的抑塵、除塵、消防等裝置及應(yīng)對(duì)措施滯后。（五）安全監(jiān)督不力。對(duì)于安全管理會(huì)議要求多，現(xiàn)場(chǎng)督察力度不夠。公司對(duì)規(guī)章制度執(zhí)行、反事故措施落實(shí)、安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查洽理等工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位，檢查不夠深入，考核不嚴(yán)。五、防范措施(一）開(kāi)展輸卸煤系統(tǒng)的綜合治理工作。對(duì)前期安全生產(chǎn)隱患排查工作“回頭看”，找差距，找問(wèn)題，查隱患，全面落實(shí)隱患排查治理。全面開(kāi)展輸煤系統(tǒng)專(zhuān)項(xiàng)撿查，對(duì)落煤管、導(dǎo)料槽、除塵器、現(xiàn)場(chǎng)電源箱、電纜橋架死角等部位進(jìn)行徹底檢查。制定防止煤粉自燃措施，輸煤皮帶停機(jī)后必須對(duì)可能積粉的部位沖洗。對(duì)于輸煤系統(tǒng)的設(shè)備設(shè)施的完整性、規(guī)范性進(jìn)行認(rèn)真梳理，并進(jìn)行治理，進(jìn)一步提高設(shè)備的健康程度。加強(qiáng)運(yùn)行管理，確保監(jiān)盤(pán)及巡檢質(zhì)量。開(kāi)展全員消防知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)消防應(yīng)急能力。(二）發(fā)電運(yùn)行部重新修訂部門(mén)管理制度，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)進(jìn)行管理，細(xì)化部門(mén)分工，明確部門(mén)崗位職責(zé)，并嚴(yán)格監(jiān)督部門(mén)崗位責(zé)任的落實(shí)。(三）嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于對(duì)輸煤系統(tǒng)進(jìn)行防火、防爆專(zhuān)項(xiàng)檢查的緊急通知》，逐項(xiàng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)排查出的問(wèn)題要逐項(xiàng)進(jìn)行深層次的責(zé)任分析，落實(shí)切實(shí)可行的整改措施，深挖根源，徹底整治。(四）結(jié)合6月26日檢查問(wèn)題的整改意見(jiàn)，公司專(zhuān)門(mén)安排部署，組織一次檢查驗(yàn)收和“回頭看”專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，查制度、查現(xiàn)場(chǎng)、查設(shè)備功能是否完備、查人員行為是否規(guī)范，逐項(xiàng)檢查，全面檢查，不留死角。(五）建立燃煤安全風(fēng)險(xiǎn)溝通機(jī)制。經(jīng)營(yíng)管理部與發(fā)電運(yùn)行部加強(qiáng)燃料信息溝通，從入廠卸煤到入爐燃燒，掌握第一手燃料特性及安全風(fēng)險(xiǎn)信息，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)安全措施，采取標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，從卸、儲(chǔ)、輸、燃各個(gè)環(huán)節(jié)確保燃煤安全。(六）將輸煤系統(tǒng)雨淋閥全部投“自動(dòng)”方式。同時(shí)研究控制總線在事故情況下的可靠性問(wèn)題，更換為阻燃電纜。將一至四號(hào)皮帶“兩點(diǎn)”感溫電纜+就地手動(dòng)按鈕報(bào)警啟動(dòng)雨淋閥改進(jìn)為兩點(diǎn)感溫電纜自動(dòng)報(bào)警啟動(dòng)雨淋閥方式，增強(qiáng)“自動(dòng)”消防功能。(七）加大安全監(jiān)督管理力度，特別是加大對(duì)反違章、隱患排查工作執(zhí)行不力的部門(mén)和個(gè)人的考核力度。六、考核河北某區(qū)消防大隊(duì)對(duì)本次輸煤皮帶著火事件現(xiàn)場(chǎng)定損評(píng)估直接損失約為1.8萬(wàn)元，為一般火情，不予立案處理。本次輸煤皮帶著火事件發(fā)生在迎峰度夏關(guān)鍵時(shí)期，是典型管理責(zé)任事件，性質(zhì)嚴(yán)重，經(jīng)公司安委會(huì)研宄決定本次事件公司內(nèi)部按照一般火災(zāi)事故考核20000元。其中：（一）發(fā)電運(yùn)行部責(zé)任班組上煤操作不當(dāng)，巡檢不及時(shí)，錯(cuò)失撲救初期火情時(shí)機(jī)，造成事件擴(kuò)大，考核10000元。（二）發(fā)電運(yùn)行部輸煤運(yùn)行專(zhuān)責(zé)工程師楊某某未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，運(yùn)行管理缺失，負(fù)直接專(zhuān)業(yè)管理責(zé)任，考核1500元。（三）發(fā)電運(yùn)行部輸煤機(jī)務(wù)專(zhuān)責(zé)工程師張某某未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，設(shè)備管理缺失，負(fù)專(zhuān)業(yè)管理責(zé)任，考核1500元。（四）發(fā)電運(yùn)行部安全培訓(xùn)專(zhuān)責(zé)工程師劉某某未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，安全管理缺失，負(fù)安全管理責(zé)任，考核1000元。（五）發(fā)電運(yùn)行部電氣專(zhuān)責(zé)工程師賈某某未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，負(fù)專(zhuān)業(yè)管理責(zé)任，考核1000元。（六）發(fā)電運(yùn)行部輸煤主管副主任路某某未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，未落實(shí)“一崗雙責(zé)”管理要求，生產(chǎn)管理缺失，負(fù)直接管理責(zé)任，考核1000元。（七）發(fā)電運(yùn)行部主任王某某為