第七節(jié)

腹部評估識記腹部體表標志、四區(qū)法和九區(qū)

法分區(qū)的劃分

理解體表分區(qū)與腹腔內臟的對應關系

熟練應用身體評估技巧進行腹部評估。綜合分析腹部常見體征的臨床意義

腹部體表標志及分區(qū)

體表標志腹部分區(qū):四區(qū)法、九區(qū)法腹部體表分區(qū)示意圖（四區(qū)法）

腹部分區(qū)腹部體表分區(qū)示意圖（九區(qū)法）腹部分區(qū)視聽觸叩順序腹部評估內容檢查前準備

物品:聽診器軟尺

環(huán)境:溫暖,光線充足,遮擋

被檢查者:

1排空膀胱2充分暴露腹部3仰臥位

視診視診評估方法:視診評估內容:1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈曲張4、胃腸型及蠕動波腹部腹部膨隆全腹膨隆

腹腔積液平臥呈蛙腹,隨體位變化腹腔積氣腹腔內巨大腫塊

局部膨隆

腹腔內腫塊腹壁腫塊呈球形,不隨體位變化腹部外形見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，稱舟狀腹。腹部凹陷腹部外形評估內容：

正常腹壁靜脈腹壁靜脈曲張:腹壁靜脈顯露情況曲張靜脈的血流方向腹部靜脈視診肝硬化（門靜脈高壓）下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞腹壁靜脈血流方向檢查方法

血流方向胃腸型和蠕動波正常人看不到胃腸型及蠕動波，腹壁薄而松弛的多產婦和極度消瘦一病人可以看到胃腸型及蠕動波。當幽門梗阻時，可看到胃蠕動波自左肋緣下開始向右推進，到達右腹直肌下（幽門區(qū)），胃蠕動波消失，有時尚可見于自右向左的逆蠕動

小腸梗阻、結腸低位梗阻時，可出現(xiàn)腸型。

腸麻痹蠕動波消失疝

腹部觸診方法:

腹部觸診評估內容:

觸診腹部腹壁緊張度壓痛和反跳痛臟器的觸診壓痛

用手按壓有病變的腹部引起疼痛稱壓痛。

壓痛局限于一點，稱為壓痛點。膽囊點闌尾點反跳痛

檢查壓痛時，如將手突然抬起病人腹痛加劇稱反跳痛。提示炎癥已累及腹膜。急性化膿性闌尾炎，引起右下腹局限性腹膜炎。觸診腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛觸診方法:評估內容:

大小質地表面狀態(tài)邊緣壓痛

正常肝臟肝臟觸診肝臟觸診

用單手或雙手觸診法具體檢查：讓病人取仰臥位，兩腿屈曲使腹部放松。

觸到肝臟時，應注意大小、質地、表面與邊緣、壓痛及動態(tài)變化。（1）大?。?/p>

正常人肝臟下緣在劍突下3cm。當深吸氣時在右鎖骨中線肋下緣可觸到1.0cm，邊緣薄，表面光滑，質軟無壓痛。若肋下緣超過上述標準，則提示肝腫大。（3）表面及邊緣：

正常肝臟表面光滑，邊緣薄而稍鈍。肝硬化表面呈小結節(jié)，邊緣稅利而不整齊肝瘀血、脂肪肝表面光滑。邊緣厚而圓鈍肝癌表面高低不平呈大結節(jié)狀，邊緣厚薄不一肝癌

膽囊觸診

正常膽囊觸不到。當膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸到卵圓形、張力較高的腫塊，隨呼吸上下移動膽囊腫大急性膽囊炎有囊性感及壓痛。

壺腹周圍癌

無壓痛

膽囊結石或癌瘤

有實體感膽囊觸診單手滑行觸診法或鉤指觸診法①膽囊觸痛征：又稱墨菲（Murphy）征：

左手掌放在病人的右肋緣部，將拇指放在腹直肌緣與肋弓交界處（膽囊點）。首先用拇指中度壓力按壓腹壁，然后讓病人深呼吸。當深吸氣時，膈肌下降，使腫大的膽囊碰到觸診的拇指，因疼痛而突然屏氣，稱墨菲征陽性，見于急性膽囊炎

脾臟觸診

（1）雙手觸診法：（2）

脾臟腫大的測量方法：

脾臟觸診時要注意脾臟大小、硬度、質地、表面與邊緣，有無壓痛等情況。正常的脾臟不能觸到。臨床上脾腫大分為輕度、中度及重度三種。輕度：當深呼吸時，脾臟在肋緣下不超過2cm。中度：脾腫大2cm至臍水平線。重度：脾腫大在臍水平線以下。

腎臟觸診一般用雙手觸診法。瘦長者可觸及右腎下極

腎下垂深吸氣時觸到1／2以上的腎稱之游走腎腎下垂明顯并向各個方向移動腎臟腫大的原因腎積水觸之柔軟，有彈性及觸痛；

多囊腎表面不平，有結節(jié)，有囊性感；

腎腫瘤表面不光滑、質硬。

膀胱觸診

當膀胱充盈時，在下腹正中可觸及到有壓痛、有彈性的圓形腫物，其底部膨大至臍部，常見于尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病導尿后此腫物

消失提示尿潴溜。一手貼于患者一側腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側腹壁腹水3000-4000ml用于檢查大量腹水患者液波震顫(波動感)聽診腹部1.腸鳴音2.振水音3.血管雜音腸鳴音

定義：正常腸鳴音:4--5次/分異常腸鳴音:腸鳴音亢進腸鳴音減弱腸鳴音消失聽診振水音以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器可聽到液、氣撞擊的聲音清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音提示胃擴張或幽門梗阻振水音正常人進人較多流食后出現(xiàn)振水音。若在空腹時或餐后6～8小時以上仍可聽到振水音，提示胃內有液體潴溜見于幽門梗阻、胃下垂、胃擴張1、叩診方法:2、叩診內容:腹部叩診音移動性濁音肝臟叩診腎臟叩診膀胱叩診

叩診腹部肝臟叩診(一)肝上界及肝下界叩診

1叩診方法2正常位置及大小

肝上界---右鎖骨中線第五肋間

肝下界---右季肋下緣

肝上下徑----9-11cm3異常及臨床意義(二)肝臟叩擊痛叩診移動性濁音定義:

因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動的現(xiàn)象叩診叩診方法臨床意義課堂小結腹部評估按照視、聽、觸、叩的順序進行。其中以觸診最為重要，尤其是腹腔臟器的觸診最為重要。在臨床工作中，通過腹部評估，可查知許多異常病理現(xiàn)象和各種急腹癥。熟練各種評估技巧，就能在緊急情況下做出判斷，采取適宜的護理措施，使患者早日恢復健康。第七節(jié)

脊柱與四肢評估一、脊柱二、四肢評估內容脊柱脊柱彎曲度脊柱活動度脊柱壓痛與叩擊痛脊柱彎曲度脊柱評估方法生理彎曲病理彎曲脊柱后凸脊柱前凸脊柱側凸被評估者取坐位或立位評估者用手指沿脊柱脊突從上往下滑壓觀察脊柱有無側突評估方法脊柱彎曲度多發(fā)生于腰椎多見于：晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤以及髖關節(jié)疾病脊柱前凸脊柱彎曲度多發(fā)生于胸段多見于：佝僂病、結核病、類風濕性脊椎炎、骨質退行性變以及外傷性脊椎骨折等脊柱后凸脊柱彎曲度姿勢性側凸（改變體位可以糾正）常見于：兒童坐立姿勢不端正、椎間盤脫出癥一側下肢明顯短于另一側、脊髓灰質炎后遺癥器質性性側凸(改變體位不能糾正）常見于：佝僂病、慢性胸膜增厚/粘連、肩部/胸廓畸型脊柱側凸脊柱彎曲度脊柱側凸脊柱彎曲度脊柱活動度脊柱評估方法正?；顒佣燃怪顒邮芟迖诒辉u估者站立作前曲、后伸、側彎、旋轉等動作評估方法脊柱活動度正常活動度脊柱活動度軟組織損傷骨質增生或破壞椎間盤突出脊椎骨折/脫位多見于脊柱活動受限脊柱活動度避免脊柱活動脊柱壓痛與叩擊痛脊柱評估方法臨床意義壓痛叩擊痛直接叩擊痛間接叩擊痛被評估者取坐位，身體稍向前傾評估者用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉觀察有無壓痛脊柱壓痛脊柱壓痛與叩擊痛用手指或叩診錘直接叩擊各脊椎棘突直接叩擊痛脊柱壓痛與叩擊痛被評估者取坐位檢查者左手掌置與被評估者頭頂，右手半握拳用小魚際肌部叩擊左掌背間接叩擊痛脊柱壓痛與叩擊痛相應部位脊椎結核、脊椎外傷/骨折、椎間盤突出癥椎旁肌肉壓痛示腰背肌勞損

臨床意義脊柱壓痛與叩擊痛評估內容四肢形態(tài)異常運動功能異常匙狀指杵狀指肢端肥大癥膝內、外翻足內、外翻形態(tài)異常四肢指關節(jié)變形膝關節(jié)變形肌肉萎縮水腫下肢靜脈曲張指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋常見于：缺鐵性貧血、高原性疾病匙狀指形態(tài)異常手指、足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大常見于：肺癌、支擴、肺膿腫；發(fā)紺型先天性心臟?。桓腥拘孕膬饶ぱ?；肝硬化；杵狀指形態(tài)異常

梭形關節(jié)

近端呈梭形、多對稱

見于類風濕性關節(jié)炎等

爪形手（clawhand)

關節(jié)呈鳥爪樣變形

見于尺神經損傷等指關節(jié)變形形態(tài)異常

小腿靜脈如蚯

蚓狀彎曲、怒

張，久立明顯

見于血栓性靜

脈炎或從事直

立性工作者下肢靜脈曲張形態(tài)異常

可呈單側性或

對稱性水腫

指壓呈凹陷性

或非凹陷性

由局部或全身

因素引起下肢水腫形態(tài)異常

機體的部分肌肉體積縮小，松

弛無力單側見于脊髓灰質炎后遺癥、偏

癱、周圍神經損傷

雙側見于多發(fā)性神經炎、外傷性

截癱肌肉萎縮形態(tài)異常膝、內外翻形態(tài)異常

患者呈固定內翻、

內收位或外翻外

收位

見于脊髓灰質炎

后遺癥、先天畸

形足內、外翻形態(tài)異常

檢查方法矚患者做主動或被動運動，觀察關節(jié)活動度、有無活動受限或疼痛

臨床意義見于骨折、關節(jié)脫位、肌腱或軟組織損傷、腫瘤、退行性變等運動功能異常四肢第八章

神經系統(tǒng)評估一、腦神經二、運動神經三、感覺功能四、神經反射五、自主神經功能評估

說出運動功能、感覺功能以及神經反射的評估內容正確進行肌力、肌張力、觸覺、痛覺、淺反射、深反射、病理反射和腦膜刺激征的檢查正確辨認神經系統(tǒng)異常反射并簡述臨床意義學習目標一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷走副神舌下行評估內容腦神經讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經嗅神經腦神經視力視野眼底檢查視神經腦神經觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射

動眼神經腦神經滑車神經

檢查眼外肌活(向內下運動)外展神經

檢查眼外肌活動(向外運動)檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個分支區(qū)域的痛覺檢查角膜反射三叉神經腦神經觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒

面神經腦神經蝸神經－－聽力檢查前庭神經－－前庭功能位聽神經腦神經患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。測咽反射舌咽神經、迷走神經

腦神經抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉頭副神經腦神經觀察患者是否有構音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜舌下神經腦神經肌力

肌張力不自主運動

共濟運動即：骨骼肌的活動，分為隨意運動和不隨意運動評估內容運動功能肌力運動功能定義分級癱瘓的形式

0級全癱

1級僅有肌肉收縮2級僅可平移

3級僅可抬高4級可對抗外力

5級正常

分級肌力

肌力的減弱或消失，稱為“癱瘓”

根據(jù)肌力減退程度分為：

不完全癱瘓、完全癱瘓

根據(jù)病變不同分為：

中樞性癱瘓、周圍性癱瘓

根據(jù)癱瘓形式分為：

單癱、偏癱、截癱、交叉癱癱瘓肌力

單癱：單一的肢體癱瘓，多見于脊髓灰質炎

偏癱：一側肢體隨意運動喪失，并伴有同側中樞性面癱，見于對側大腦半球運動區(qū)或內囊損傷

截癱：雙下肢或四肢癱瘓，見于脊髓外傷

交叉癱：病變側腦神經周圍性癱瘓，對側肢體中樞性癱瘓，見于腦干病變癱瘓肌力增強減弱周圍神經病變等定義肌肉在靜止狀態(tài)時的緊張度痙攣性：錐體束損害強直性：錐體外系損害肌張力運動功能震顫

靜止性震顫動作性震顫撲翼樣震顫不隨意運動運動功能

舞蹈樣動作

手足徐動

手足搐搦定義檢查方法指鼻試驗跟－膝－脛試驗輪替動作

閉目難立征共濟運動運動功能淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、震動覺復合感覺：實體覺、圖形覺等評估內容感覺功能

深反射

淺反射病理反射腦膜刺激征評估內容神經反射

●肱二頭肌反射（頸5-6）●肱三頭肌