關于不孕癥與輔助生殖技術第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥凡婚后有正常性生活未避孕，一年未受孕者稱不孕癥(infertilty)。世界衛(wèi)生組織[1995J編印的《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》中不孕癥臨床標準定為1年。據(jù)1989年資料統(tǒng)計，婚后初孕率一年為87.7%，兩年為94.6%，婚后未避孕而從未妊娠者稱原發(fā)性不孕；曾有過妊娠者而后連續(xù)1年不孕者稱繼發(fā)不孕。夫婦一方有先天或后天解剖生理缺陷，無法糾正而不能受孕者稱絕對不孕，夫婦一方因某種原因阻礙受孕導致暫時不孕，一旦得到糾正而能受孕者稱相對不孕?！靖攀觥康诙?，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。女方因素占60%，男方因素占30%，男女雙方因素占10%。1、女性不孕因素以排卵障礙和輸卵管因素居多。（1）排卵障礙:占25%。主要是由于卵巢功能紊亂導致持續(xù)不排卵，主要原因有:①下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，包括下丘腦性無排卵、垂體功能障礙引起無排卵。②卵巢病變?nèi)缦忍煨月殉舶l(fā)育異常;多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、卵巢對促性腺激素不敏感綜合征等。③腎上腺及甲狀腺功能異也能影響卵巢功能造成不排卵?！驹颉康谌?，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥1、女性不孕因素（2）輸卵管因素:輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕的1/3。慢性輸卵管炎引起傘端閉鎖或輸卵管粘膜破壞時輸卵管閉塞，導致不孕。此外，輸卵管發(fā)育不全(如纖毛運動及管壁蠕動功能喪失等)、盆腔粘連也可導致不孕。（3）子宮因素:子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響受精卵著床，導致不孕。（4）宮頸因素:宮頸粘液功能異常、宮頸炎癥及宮頸免疫學功能異常，影響精子通過，均可造成不孕。（5）

陰道因素:外陰陰道發(fā)育異常、外陰陰道炎癥以及外陰陰道搬痕均可造成不孕?！驹颉康谒捻?，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥2、男性不育因素：主要是生精障礙與輸精障礙。(1)精液異常:性功能正常;先天性或后天性原因所致精液異常，表現(xiàn)為少精、無精、精子發(fā)育停滯、畸精率高或精液液化不全等。(2)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽萎、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常排入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。(3)免疫因素：男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體，即抗精子抗體(antispermantibody，AsAb)使射出的精液產(chǎn)生自身凝集而不能穿過宮頸粘液?！驹颉康谖屙摚捕隧?，2022年，8月28日不孕癥3、男女雙方因素(1)缺乏性生活的基本知識(2)男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張。(3)免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認為有兩種免疫情況影響受孕。①同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道或子宮內(nèi)膜吸收后，通過免疫反應產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結合或受精卵不能著床。②自身免疫:認為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應可阻止精子穿透卵子，因而影響受孕。

【原因】

第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關鍵。1男方檢查一詢問既往有無慢性疾病史，如結核、腮腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。檢查外生殖器有無畸形或病變，重點是精液常規(guī)檢查，正常精液量為2~6ml，平均為3ml;pH值為7.O~7.8:在室溫中放置5~30分鐘內(nèi)液化;精子密度為20~200X109/L;精子活率>50%正常形態(tài)精子占66%~88%?！緳z查步驟與診斷】

第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關鍵。2、女方檢查（1）

初診時應詳細詢與不孕有關的病史。（2）體格檢查:注意檢查第二性征及內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形、炎癥、包塊及乳房泌乳（3）女性不孕特殊檢查1）卵巢功能檢查:包括排卵的監(jiān)測和黃體功能檢查。常用的方法有:B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵；基礎體溫測定；陰道細胞涂片、宮頸粘液檢查、經(jīng)前子宮內(nèi)膜活組織檢查、女性激素測定等?！緳z查步驟與診斷】

第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥2、女方檢查（3）女性不孕特殊檢查2)輸卵管通暢試驗：通液、通氣、造影及子宮輸卵管超聲造影。輸卵管通液術準確性差，子宮輸卵管造影能明確阻塞部位，子宮輸卵管超聲造影，用過氧化氫溶液在體內(nèi)產(chǎn)生氣泡見回聲增強達到造影的目的。3)宮腔鏡檢查:了解宮腔內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等。

4)腹腔鏡檢查:上述檢查未見異常者，可作腹腔鏡了解盆腔情況，直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，并可行輸卵管通美藍液，直視下確定輸卵管是否通暢?！緳z查步驟與診斷】

第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥2、女方檢查（3）女性不孕特殊檢查5)性交后試驗:夫婦雙方經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常時進行此試驗。應選擇在預測的排卵期進行。在試驗前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2~8小時內(nèi)接受檢查，先取陰道后穹隆液檢查有無活動精子，有精子證明性交成功，再取宮頸粘液，宮頸粘液拉絲長，放在玻片干燥后形成典型的羊齒植物葉狀結晶，表明試驗時間選擇恰當。用聚乙烯細導管吸取宮頸管粘液，涂于玻片上檢查。每高倍視野有20個活動精子為正常。宮頸管有炎癥、粘液粘稠并有白細胞時，不宜作此試驗。精子穿過粘液能力差或不活動，應疑有免疫問題。6）宮頸粘液、精液相合試驗.試驗選在預測的排卵期進行。取一滴宮頸粘液和一滴液化的精液放于玻片上，兩者相距2~3mm，輕晃玻片使兩滴液體相互接近，在光鏡下觀察精子的穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，提示精子活動力和宮頸粘液性狀均正常，表明宮頸粘液中無抗精子抗體?！緳z查步驟與診斷】

第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥引起不孕的原因雖很多，但首先應改善全身狀況，增強體質(zhì)和增進健康，糾正營養(yǎng)不良和貧血;戒煙、戒毒、不酗酒;積極治療內(nèi)科疾病;掌握性知識，學會預測排卵期

(排卵前2~3日至排卵后24小時內(nèi))，性交次數(shù)適度，以增加受孕機會。

【女性不孕的治療】第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥1、治療生殖器器質(zhì)性疾病若發(fā)現(xiàn)能導致不孕癥的生殖器器質(zhì)性疾病應積極治療。（1）輸卵管慢性炎及阻塞的治療1）一般療法:口服活血化淤中藥，中藥保留灌腸，同時配合超短波、離子透入等促進局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。2)輸卵管內(nèi)注藥：有減輕輸卵管局部充血、水腫，抑制梗阻形成，達到溶解或軟化粘連的目的。應于月經(jīng)干凈2~3日始，每周兩次，直到排卵期前，可連用2—3個周期。3）輸卵管成形術：對不同部位輸卵管阻塞可行造口術、吻合術以及輸卵管子宮移植術等，應用顯微外科技術達到輸卵管再通的目的?！九圆辉械闹委煛康谑摚捕隧?，2022年，8月28日不孕癥1、治療生殖器器質(zhì)性疾病(2)卵巢腫瘤:可影響卵巢內(nèi)分泌功能，較大卵巢腫瘤可造成輸卵管扭曲，導致不孕。應予切除，并明確腫瘤性質(zhì)。(3)子宮病變:粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連影響宮腔環(huán)境，影響受精卵著床和胚胎發(fā)育，可手術切除、粘連分離或矯形。較大的子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致習慣性流產(chǎn)，應予剔除。慢性宮頸炎，應行局部治療或物理治療，宮頸息肉應予切除。【女性不孕的治療】第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥1、治療生殖器器質(zhì)性疾病(4)陰道炎:嚴重陰道炎應作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結果及時、徹底的治療。

(5)子宮內(nèi)膜異位癥：可致盆腔粘連、輸卵管扭曲、輸卵管阻塞及免疫性不孕，應盡早保守治療，必要時可行腹腔鏡檢查，術中同時清除異位病灶，松解粘連。(6)生殖系統(tǒng)結核:行抗結核治療，并檢查是否合并其它系統(tǒng)結核。用藥期間應嚴格避孕。【女性不孕的治療】第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日不孕癥2、誘發(fā)排卵用于無排卵的患者。(1)

氯米酚Comiphepe):為首選促排卵藥，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。3個周期為一個療程。排卵率高達80%，但受孕率僅為30%~40%，可能與其抗雌激素作用有關，若用藥后有排卵但黃體功能不健加用HCG，自15~17天開始用5日，每日肌注1000~2000。

(2)絨促性素:具有類似LH的作用，常與氯米芬合用。于氯米芬停藥7日，加用'HCG2000~5000（3）HMG:含有FSH和LH各75u，促使卵泡生長發(fā)育成熟。于月經(jīng)來潮3--5日起，每日肌注HMG一支，共7日。用藥期間需監(jiān)測血雌激素水平及用B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，一旦卵泡發(fā)育成熟即停用HMG。停藥后24~36小時，加用HCG5000~10000U一次肌注，促進排卵及黃體形成?！九圆辉械闹委煛康谑屙摚捕隧?，2022年，8月28日不孕癥2、誘發(fā)排卵用于無排卵的患者。（4）黃體生成素釋放激素。（5）溴隱亭3、補充黃體分泌功能4、改善宮頸粘液5、免疫性不孕的治療:抗心磷脂抗體陽性可采用破潑尼松10mg,tid,阿斯匹林75mg，qd.6輔助生殖技術【女性不孕的治療】第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

輔助生殖技術(assistedreproductivetechniques，

ART)包括人工授精、體外授精-胚胎移植、

卵母細胞內(nèi)單精子注射、配子移植技術等。

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

(一)人工授精人工授精(AI)是將精子通過非性交方式放入女性生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術。包括使用丈夫精液人工授精iatificialinseminationwithhusband‘ssperm，AIH)和用供精者精液人工授精(atificialinseminationbydonor，

AID)。人工授精方法為:將精液洗滌處理后，取O.3~0.5ml，通過插入宮腔的導管注入宮腔內(nèi)授精。由于人工授精常常需進行促排卵或超排卵，故一個周期中常有2個或2個以上的卵子排出，使得多胎妊娠的發(fā)生率升高，可達20%。部分超排卵的病人發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，嚴重過度刺激征的發(fā)生率約為1%。精液處理不當可導致盆腔感染。

第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

（二）體外受精與胚胎移植1、體外受精一胚胎移植(invitrofertilzationandembryotransfer，

IVF-ET)技術，指從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外培養(yǎng)一階段與精子受精，再將發(fā)育到一定時期的胚泡移植到婦女宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過程，通常被稱為“試管嬰兒”。1975年7月25日英國采用該技術成功地誕生了世界第一例“試管嬰兒”。我國大陸第一例“試管嬰兒”于1988年在北京誕生

2、1992年，Palermo等將精子直接注射到卵泡漿內(nèi)，結果發(fā)現(xiàn)被注射的卵子受精，且卵裂正常，

由此誕生了人類首例卵母細胞漿單精子注射法(intracytoplasmicsperminjection，

ICSI)試管嬰兒，主要用于治療男性不育。（第二代試管嬰兒）

第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

（二）體外受精與胚胎移植3、胚胎植入前遺傳學診斷(preimplantationgeneticdiagnosis，PGD)是指從體外受精的胚胎取部分細胞進行基因檢測，排除帶致病基因的胚胎后才移植。這種方法主要是解決帶有嚴重遺傳性疾病基因的夫婦的優(yōu)生問顆。4、卵漿置換技術主要適用于那些尚有排卵功能，但因健康狀況差或年齡大而卵子質(zhì)量不高、活力差的婦女。它通過顯微鏡技術將患者卵子內(nèi)的卵漿同另一健康女性的卵漿置換，以增強卵子活力，提高試管嬰兒的成功率。置換后的卵細胞再同丈夫的精子在體外受精，發(fā)育成受精卵后植入健康女性子宮內(nèi)。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術（二）體外受精與胚胎移植曾有人把體外受精-胚胎移植、卵母細胞單精子注射、胚胎植入前遺傳學診斷、卵漿置換技術分別稱為第一代、第二代、第三代、第四代"試管嬰兒"技術。近來有些學者認為這樣定義欠妥，因為后幾項技術分別為體外受精-胚胎移植技術針對不同臨床需求在不同方面的技術革新。輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵異常、宮頸因素、男性因素不孕癥等均為IVF-ET的臨床適應證。IVF-ET的主要步驟為:促進與監(jiān)測卵泡發(fā)育，取卵，體外受精，胚胎移植和移植后處理。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

（二）體外受精與胚胎移植常見并發(fā)癥有:1卵巢過度刺激綜合征：在接受促排卵藥物的患者中約20%發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。

其原因與多個卵泡發(fā)育、血雌二醇過高有關，也與HCG應用有關。輕度僅表現(xiàn)為腹部脹滿、

卵巢增大，重度表現(xiàn)為腹部膨脹，大量腹水、胸水可導致血液濃縮、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊

第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

（二）體外受精與胚胎移植常見并發(fā)癥有：1卵巢過度刺激綜合征：在接受促排卵藥物的患者中約20%發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。

其原因與多個卵泡發(fā)育、血雌二醇過高有關，也與HCG應用有關。輕度僅表現(xiàn)為腹部脹滿、

卵巢增大，重度表現(xiàn)為腹部膨脹，大量腹水、胸水可導致血液濃縮、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂。

2.流產(chǎn)和宮外孕：IVF-ET妊娠成功后的早期和晚期流產(chǎn)率均較高，多發(fā)生在年齡較大的患者中，可能與胚胎質(zhì)量有關。宮外孕的發(fā)生率約為3%。3.多胎妊娠：由于促排卵藥物的應用及多個胚胎移植，致多胎妊娠的發(fā)生率增高。IVF-ET后多胎發(fā)生率約22%。多胎可增加母體孕產(chǎn)期并發(fā)癥、流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，導致圍生兒死亡率增加。應限制移植的胚胎數(shù)目，若三胎及三胎以上，可早期施行選擇性胚胎減滅術。

第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

(三)卵母細胞漿內(nèi)單精子注射ICSI主要用于治療男性不育癥，對于多次IVF-ET周期失敗的不明原因性不育癥也是IcSI的適應癥。ICSI的主要步驟:促排卵和卵泡監(jiān)測，取卵和卵丘

結構處理，卵母細胞漿內(nèi)單精子注射，胚胎移植和胚胎移植后處理。

第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

(四)配子移植技術人類配子是指男性的精子和女性的卵子。當這兩種配子結合受精后即成為受精卵，并發(fā)育成一個新個體。將受精卵于配子期移植進女性體內(nèi)的技術，稱配子移植技術。根據(jù)配子移植途徑和部位的不同，配子移植技術包括:配子輸卵管內(nèi)移植(gameteIntra-fallopiantransfer，

GIFT)、配子腹腔內(nèi)移植(peritonealovumspermtransfer，

POST)、配子宮腔內(nèi)移植(gameteIntra-uterinetransfer，

GlUT)、配子經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)移植(transvaginalGIFT，

TVGIFT)等。

第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

(四)配子移植技術配子輸卵管內(nèi)移植是1984年首先由美國的Asch等報告成功，并于1985年獲健康嬰兒出生。